【醫(yī)學(xué)PPT課件】內(nèi)分泌代謝病基本用藥.ppt

1、內(nèi)分泌代謝病基本用藥（基層版）,管慶波,山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 山東省臨床醫(yī)學(xué)研究院內(nèi)分泌代謝研究所 山東省內(nèi)分泌代謝病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,內(nèi)分泌代謝病基本用藥,糖尿病 血脂異常 高尿酸血癥和痛風(fēng) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺功能減退癥 骨質(zhì)疏松癥 骨軟化癥和佝僂病 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 男性性腺功能減退癥,胰島素分泌缺陷 生物作用障礙,糖、蛋白質(zhì)、脂肪、 水、電解質(zhì)代謝紊亂,臨床綜合征,臨床特點(diǎn),慢性持續(xù)血糖升高,急性代謝紊亂,多系統(tǒng)損害等慢性并發(fā)癥,糖尿病-概述,糖尿病的危害主要在于并發(fā)癥,糖尿病視網(wǎng)膜病變,在適合工作年齡人群中導(dǎo)致失明的首要原因1,糖尿病腎病,終末期腎病的首要原因2,心血管疾

2、病,中風(fēng),心血管死亡率和中風(fēng)危險(xiǎn)性增加2到4倍3,糖尿病神經(jīng)病變,導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因5,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病分型（WHO,1999）,1型糖尿病 免

3、疫介導(dǎo) 特發(fā)性 2型糖尿病 其他特殊類型糖尿病 妊娠糖尿?。℅DM）,1細(xì)胞功能遺傳性缺陷 2胰島素作用遺傳性缺陷 3胰腺外分泌疾病 4內(nèi)分泌疾病 5藥物和化學(xué)品所致糖尿病 6感染所致 7其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征,高血糖狀態(tài)的簡單描述,糖尿病前期：5.6、7.8 空腹血糖(FPG)：5.6 mmol/L 負(fù)荷后血糖(2hPG)：7.8 mmol/L 糖尿?。?11= 18 空腹血糖(FPG)：7 mmol/L 負(fù)荷后血糖(2hPG)：11.1 mmol/L,不同血糖單位之間的換算：mmol/L 18 = mg/dl,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),2型糖尿病,2型糖尿病2個(gè)基本環(huán)節(jié) 胰島素抵抗和-細(xì)胞功能

4、不全,Adapted from De Fronzo J. Diabetes 1998; 37:667687.,胰島素抵抗, 肝糖原產(chǎn)生, 葡萄糖攝取,-細(xì)胞功能不全,胰島素分泌受損,基因易感性，肥胖， 缺乏運(yùn)動(dòng)的生活方式,糖尿病的治療,糖尿病藥物治療,促進(jìn)胰島素分泌的藥物： 磺脲類藥物、格列奈類藥物、 GLP-1類似物 抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物 延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制劑 增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD） 胰島素補(bǔ)充和替代,磺脲類藥物受體,那格列奈,瑞格列奈 (36 kD),磺脲類藥物受體,磺脲類藥物受體,去極化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140

5、 kD）,Kir 6.2,磺脲類降糖藥物（SUs）的作用機(jī)制,與B細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合，促進(jìn)胰島素分泌。 胰外效應(yīng)：改善胰島素敏感性 格列美脲格列吡嗪格列齊特格列本脲 通過降低血糖、減輕糖毒性改善胰島細(xì)胞功能 小劑量可能有保護(hù)胰島功能的作用？ 大劑量可能加速胰島細(xì)胞功能衰竭？ UKPDS沒有證明有胰島細(xì)胞保護(hù)作用 對(duì)胰島細(xì)胞功能的長期影響有待于循證醫(yī)學(xué)證實(shí),磺脲類藥物（SU）,種類 常用劑量及范圍 最大劑量 一代：甲磺丁脲、氯磺丙脲（已淘汰） 二代 格列苯脲(優(yōu)降糖) 2.5mg5.0mg bid 15mg/d 格列齊特(達(dá)美康) 80mg bid 320mg/d 格列吡嗪(美吡達(dá)、迪

6、沙片) 5mg tid 30mg/d 格列吡嗪控釋片(瑞易寧) 5-10mg Qd 30mg/d 格列喹酮(糖適平) 30mg tid 180mg/d 三代 格列美脲(亞莫利) 1mg Qd 8mg/d 均為餐前30分鐘口服,飲食治療和體育鍛煉不能使血糖獲良好控制的2型糖尿病患者 肥胖的2型糖尿病患者，應(yīng)用雙胍類等藥物治療后血糖控制不滿意或因胃腸道反應(yīng)不能耐受 磺脲類繼發(fā)性失效后可與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合治療不必停用磺脲類,磺脲類適應(yīng)癥,1型糖尿病 2型糖尿病合并嚴(yán)重感染，酮癥酸中毒、高滲性昏迷等 2型糖尿病合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時(shí) 哺乳期糖尿病患者,磺脲類禁忌癥,治療應(yīng)從小劑量開始 第二

7、代藥物常餐前服用，一般餐前半小時(shí)服用 用藥頻率：第二代一般qd-tid；三代格列美脲 qd 最大量 第二代除達(dá)美康外均為 6片/日 格列美脲不超過 8mg /日 腎功能較差者使用格列喹酮較安全 對(duì)年老、體弱慎用格列苯脲，以免發(fā)生低血糖 消渴丸的主要成分是格列苯脲,磺脲類使用原則,磺脲類不良反應(yīng),低血糖反應(yīng) 惡心、嘔吐、消化不良、肝功能損害 白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏、溶血性貧血 皮疹和光敏性皮炎,糖尿病藥物治療,促進(jìn)胰島素分泌的藥物： 磺脲類藥物、格列奈類藥物、 GLP-1類似物 抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物 延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制劑 增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）

8、 胰島素補(bǔ)充和替代,非磺脲類INS促泌劑格列奈類,與SUR1的結(jié)合和解離速度更快、作用時(shí)間更短、親和力更強(qiáng) 快速刺激胰島素分泌，尤早期相胰島素分泌,更好的模擬生理性胰島素分泌, 有利于控制餐后高血糖，在就餐時(shí)服用即可，不必在餐前半小時(shí)服用 不影響心臟缺血預(yù)適應(yīng) 發(fā)生低血糖的機(jī)會(huì)較低 對(duì)功能受損的胰島細(xì)胞可能起到保護(hù)作用,非磺脲類INS促泌劑格列奈類,瑞格列奈（諾和龍）：苯甲酸衍生物 與鉀離子通道上分子量為36kDa亞基特異性結(jié)合，不像SU類，格列苯脲與140kD亞基結(jié)合 快速超效，h達(dá)最大血藥濃度，半衰期h 單獨(dú)用于型糖尿病，可使空腹及餐后血糖，HbA1c 與二甲雙胍、拜糖平聯(lián)用可取得良好降糖

9、效果，明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用 劑量：0.5mgmg，餐前服用，tid,非磺脲類INS促泌劑格列奈類,瑞格列奈（諾和龍）：苯甲酸衍生物 不良反應(yīng) 低血糖 其它少見或偶見 視覺異常、胃腸道、肝酶升高、過敏反應(yīng),非磺脲類胰島素分泌劑（格列奈類）,那格列奈：苯丙氨酸衍生物 作用方式基本同磺脲類，但與KATP通道結(jié)合、離解的速度皆快，刺激胰島素分泌的作用快速而短暫 具快速降低餐后高血糖的作用 單獨(dú)應(yīng)用低血糖較少 起始劑量60-120mg，tid，餐前服用,糖尿病藥物治療,促進(jìn)胰島素分泌的藥物： 磺脲類藥物、格列奈類藥物、 GLP-1類似物 抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物 延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制

10、劑 增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD） 胰島素補(bǔ)充和替代,24,胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）生理作用,促進(jìn)飽感 降低食欲,細(xì)胞:增強(qiáng)葡萄糖依賴的胰島素分泌,肝臟: 胰高糖素水平下降 減少肝糖輸出,細(xì)胞: 減少餐后胰高糖素分泌,胃: 幫助調(diào)節(jié)胃排空,Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetol

11、ogia. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.,進(jìn)食促進(jìn) GLP-1分泌,降低 細(xì)胞負(fù)荷,增加 細(xì)胞反應(yīng),胰高血糖素樣肽-1 (GLP-1),在葡萄糖刺激下, 由腸道L細(xì)胞分泌的一種多肽,屬腸促胰島素激素 生物活性 促胰島素釋放，呈葡萄糖依賴性 促胰島素生物合成，增加儲(chǔ)備 抑制胰高糖素分泌，呈葡萄糖依賴性 抑制食欲，可降低體重 體外和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)艽龠M(jìn)胰島細(xì)胞增殖、再生,抑制其凋亡,糖尿病藥物治療,促進(jìn)胰島素分泌的藥物： 磺脲類藥物、格列奈類藥物、 GLP-1類似物 抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙

12、胍類藥物 延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制劑 增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD） 胰島素補(bǔ)充和替代,Glucose Production,Insulin,Glucose Uptake,Lipolysis,Metformin effect sites,減少肝糖異生及肝糖輸出 促進(jìn)無氧糖酵解 增加肌肉等外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用 抑制或延緩葡萄糖在胃腸道的吸收 可以增加纖溶調(diào)整血脂等作用,雙胍類適應(yīng)癥,超重或肥胖2型糖尿病的首選 與其他口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用 肥胖尤其伴多囊卵巢綜合征,雙胍禁忌癥,對(duì)此藥呈過敏反應(yīng)； 急性、慢性酸中毒 心、肝、腎、肺疾病，伴缺氧、酸中毒傾向； 妊娠、哺乳、

13、接受大手術(shù)的患者 用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍,雙胍種類和用法,苯乙雙胍（降糖靈）：目前已較少應(yīng)用，應(yīng)用不慎可引起乳酸酸中毒 二甲雙胍：目前國內(nèi)外主要應(yīng)用的雙胍類，引起乳酸酸中毒的機(jī)會(huì)較少，但仍應(yīng)警惕 用法：每日500-2000mg，分2-3次口服，有胃腸反應(yīng)者飯中或飯后服,雙胍類不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為厭食惡心嘔吐等 過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚紅斑蕁麻疹 最嚴(yán)重的副作用是可能誘發(fā)乳酸酸中毒,糖尿病藥物治療,促進(jìn)胰島素分泌的藥物： 磺脲類藥物、格列奈類藥物、 GLP-1類似物 抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物 延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制劑 增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZ

14、D） 胰島素補(bǔ)充和替代,作用機(jī)制,葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）,口服降糖藥,葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）,常見藥物 阿卡波糖（拜唐蘋）50100mg,tid 伏格列波糖（倍欣） 0.20.4mg,tid 與第一口主食同時(shí)嚼服,阿卡波糖作用特點(diǎn),主要作用部位在小腸絨毛刷狀緣 抑制糖苷酶，延緩淀粉分解，主要降餐后血糖，削峰填谷 具有可逆性 不影響葡萄糖總體吸收 不影響能量供給和營養(yǎng)物質(zhì)吸收 僅12經(jīng)腸道吸收入血，由腸道降解或以原形從腸道排出，僅有輕度胃腸道不良反應(yīng)，一般可以耐受 對(duì)肝腎影響小，輕、中度肝、腎損傷者無需調(diào)整劑量,阿卡波糖適應(yīng)癥（拜唐蘋）,用于2型糖尿病的全過程并奏效 IGT：防止2型糖尿

15、病，恢復(fù)正常糖耐量 早期、血糖升高較輕，細(xì)胞功能尚可，單獨(dú)用藥奏效 較后期，可與各類降糖藥聯(lián)合用藥取得效果 用于1型糖尿病，配合胰島素治療,阿卡波糖禁忌或慎用,對(duì)阿卡波糖過敏者 18歲以下患者 妊娠及哺乳期婦女 慢性胃腸功能紊亂者（手術(shù)） 嚴(yán)重肝腎功能損害者,阿卡波糖不良反應(yīng),常見的副作用為胃腸反應(yīng)，如腹脹、腹瀉、腹鳴、排氣增多等。從小劑量開始，可逐漸耐受。 單用本藥不產(chǎn)生低血糖，但如與SU、胰島素合用時(shí)仍可發(fā)生低血糖，且一旦發(fā)生，應(yīng)直接應(yīng)用葡萄糖處理，進(jìn)食雙糖或淀粉類食物無效,糖尿病藥物治療,促進(jìn)胰島素分泌的藥物： 磺脲類藥物、格列奈類藥物、 GLP-1類似物 抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類

16、藥物 延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制劑 增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD） 胰島素補(bǔ)充和替代,噻唑烷二酮類（TZD）作用機(jī)制,TZD作用于肌肉、脂肪組織的PPAR，增加影響糖代謝的相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成，最終增加胰島素敏感的作用 促進(jìn)外周組織胰島素引起GLUT1 和GLUT4 介導(dǎo)的葡萄糖攝取 減少肝中糖異生作用,噻唑烷二酮類的作用機(jī)制,噻唑烷 二酮類,Cusi, 1999,脂肪細(xì)胞, 胰島素敏感性 = 葡萄糖轉(zhuǎn)化 脂肪合成 脂肪分解和FFA排出 脂肪細(xì)胞數(shù)目 leptin 和 TNF-a 分泌 (?),Muscle,肝臟,?,?, 葡萄糖攝取, 肝糖產(chǎn)生, 胰島素分泌 ?

17、,噻唑烷二酮類（TZD）適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥 主要用于2性糖尿病的治療尤其存在明顯胰島素抵抗者 禁忌癥 1型糖尿病、孕婦、兒童、酮癥酸中毒 心功能3級(jí)以上 ALT正常上限2.5倍者,噻唑烷二酮類藥物,羅格列酮(文迪雅) 每日mg或mg，大劑量較小劑量效果更明顯。次服或分次服，分次服效果稍優(yōu)于次 吡格列酮 15mg片，每日15或30mg，日服一次即可 單獨(dú)應(yīng)用，劑量足夠時(shí)，HbA1c平均下降約1.5%，血糖愈高者下降愈明顯，羅格列酮有望較長期保持療效,噻唑烷二酮類（TZD）不良反應(yīng),水腫、水潴留是常見的不良反應(yīng)，尤其和胰島素合用或使用大劑量時(shí) 心功能不佳者個(gè)別發(fā)生充血性心力衰竭 常出現(xiàn)體重增加

18、 與水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有關(guān)。 體內(nèi)脂肪含量再分布，增加的脂肪主要積聚在皮下。 肝功能損害,口服降糖藥物單藥治療降低糖化血紅蛋白 (隨機(jī)對(duì)照研究),磺脲類0.9 - 2.5% 二甲雙胍 0.8 - 3.0% -糖苷酶抑制劑0.4 - 1.3% 噻唑烷二酮1.1 - 1.6% 非磺脲類胰島素促泌劑 (瑞格列奈)1.7 - 1.9% (那格列奈) 0.6 - 1.0%,早期聯(lián)合治療的益處,聯(lián)合應(yīng)用作用方式不同的藥物 發(fā)揚(yáng)各自優(yōu)點(diǎn) 作用互補(bǔ)，提高療效 小劑量聯(lián)合用藥，而不是單一藥物劑量遞增 減輕各自不足之處 減少副作用，提高安全性 多數(shù)患者在一段時(shí)間后需要多種藥物同時(shí)治療血糖,胰島素補(bǔ)

19、充和替代,胰島素,胰島素的適應(yīng)癥,那些病人需要用胰島素？ 1型糖尿病:全部使用胰島素 妊娠期糖尿病:全部使用胰島素 繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素 難以分型的消瘦糖尿病病人 2型糖尿病的許多情況,胰島素的適應(yīng)癥,糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖； 合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心梗 、 腦血管意外 因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期 妊娠和分娩 2 型患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲良好控制 初發(fā)的血糖較高的2型糖尿病患者,2型糖尿?。?胰島素分類-按來源,動(dòng)物胰腺提取胰島素：豬胰島素有1個(gè)氨基酸、牛胰島素有3個(gè)氨基酸與人胰島素不同 人胰島素：采用基因工程合成，

20、氨基酸的組成與人胰島素完全相同,正常胰島素生理分泌,Time of day,Plasma insulin (pmol/l),Normal free insulin levels (Mean),300,150,0,450,Meals,胰島素的基本知識(shí),胰島素按作用時(shí)間分類,超短效 速效胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂（泵用或餐前注射） 短效 普通胰島素（RI）、優(yōu)泌林R 、諾和靈R（三餐前注射或泵用) 中效 鋅或魚精蛋白懸濁液， NPH、諾和靈N、優(yōu)泌林N 夜間注射或早晚兩次注射，模擬基礎(chǔ)分泌 短中預(yù)混 70/30或30R（30%短效+70%中效），50/50或50R（50%短效+50%中效），諾和

21、銳30特充（30%諾和銳+70%中效），優(yōu)泌樂25 （25%優(yōu)泌樂+75%中效）， 長效胰島素 鋅懸濁液: PZI 長效胰島素類似物 : Detemir，Glagin,起效 峰值持續(xù) 速效（超短效）15 min1 hr4 hr 短效0.5-1 hr2-3 hr3-6 hr 中效2-4 hr6-12 hr10-16 hr 長效4-8 hrVaries18-20 hr 長效類似物來得時(shí) 2-4 hr No peak 20-24hr,常用胰島素的藥效動(dòng)力學(xué),Barnett AH, Owens DR. Lancet. 1997;349:97-51. White JR, et al. Postgrad

22、Med. 1997;101:58-70. Kahn CR, Schechter Y. In: Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 1990:1463-1495.,選用適當(dāng)?shù)囊葝u素，模擬生理的胰島分泌模式,基礎(chǔ)胰島素 常用制劑 中效：NPH 長效：Ultralente、PZI 長效人胰島素類似物 為較好的基礎(chǔ)胰島素替代制劑 模擬生理基礎(chǔ)分泌的胰島素應(yīng)該 緩慢、平穩(wěn)地被吸收，沒有明顯高峰,生物利用度穩(wěn)定 半衰期長，作用含蓋24小時(shí) 允許每天給藥次,Glargine Pharmacokinetics Plasm

23、a Glucose after Insulin,模擬生理的胰島分泌模式，選用適當(dāng)?shù)囊葝u素,餐時(shí)胰島素 模擬正常第時(shí)相，同時(shí)還能夠模擬第時(shí)相 普通胰島素（RI、諾和靈R、優(yōu)泌林R） 進(jìn)餐前3060分鐘ih 餐后血糖控制不足 易產(chǎn)生下次餐前低血糖 超短效胰島素類似物（優(yōu)泌樂、諾和銳） 進(jìn)餐前1015分鐘ih,諾和銳、常規(guī)人胰島素作用時(shí)間對(duì)比 (模擬第一時(shí)相),0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,血漿胰島素濃度,諾和銳、優(yōu)泌樂,常規(guī)人胰島素,時(shí)間（小時(shí)）,胰島素皮下注射劑量調(diào)整的四個(gè)階段,第一階段初試量期 第二階段調(diào)量期： 第三階段定型維持期 第四階段應(yīng)急調(diào)整期,第一

24、階段初試量期 每個(gè)病人所需胰島素的量因人而異，很難一步到位。 初始用量估計(jì)（方法很多） FPG 16.7mml/L, 0.65U/Kg體重。 注意肝腎等臟器功能,胰島素劑量調(diào)整的四個(gè)階段,根據(jù)血糖水平、運(yùn)動(dòng)量及進(jìn)食量來調(diào)整胰島素用量。監(jiān)測(cè)血糖、并做好記錄，有助于調(diào)整胰島素用量。一般從第3天開始，根據(jù)前2天血糖水平調(diào)整胰島素的用量.,第二階段調(diào)量期,胰島素劑量調(diào)整的四個(gè)階段,調(diào)量的原則是分段檢測(cè)，分別調(diào)整-測(cè)4次或7次血糖-四段尿糖（腎糖閾正常）加量宜小步快跑，不要一步到位減量宜緩，不要操之過急,經(jīng)過一段外源性胰島素替代治療后，胰島細(xì)胞得以休息，高血糖毒性得以解除，胰島素拮抗物質(zhì)減少，于是胰島功

25、能得到改善，尿糖轉(zhuǎn)陰,血糖達(dá)標(biāo) 進(jìn)一步緩慢減量，以最小量維持達(dá)標(biāo)血糖, 此時(shí)胰島功能大致處于穩(wěn)定狀態(tài),也大致反映病人胰島功能。,第三階段定型維持期,胰島素劑量調(diào)整的四個(gè)階段,在胰島素替代過程中，出現(xiàn)飲食、運(yùn)動(dòng)變化，以及出現(xiàn)合并癥等應(yīng)急狀態(tài)總是難免，一旦發(fā)生，應(yīng)臨時(shí)給予劑量調(diào)整。當(dāng)然調(diào)整多少，如何補(bǔ)充，應(yīng)根據(jù)病情需要，依然以血糖、尿糖為依據(jù)。,第四階段應(yīng)急調(diào)整期,胰島素劑量調(diào)整的四個(gè)階段,常用皮下注射方案,常用方案介紹 一天四次 一天三次 一天二次 一天一次,Idealised meal-related insulin therapy,0,10,20,30,40,50,60,70,Insulin

26、 (mU/l),Adapted from Polonsky et al. 1988,Time of day,Dinner,Bedtime NPH,Breakfast,Lunch,一天四次,優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)： 符合生理 可隨著每餐的量彈性調(diào)整胰島素的量 不易發(fā)生低血糖 缺點(diǎn)： 麻煩 依從性不佳,Idealised meal-related insulin therapy,0,10,20,30,40,50,60,70,Insulin (mU/l),Adapted from Polonsky et al. 1988,Time of day,Dinner,Breakfast,Lunch,一天三次,優(yōu)點(diǎn)

27、 符合生理 少打一次胰島素 也可隨餐調(diào)整胰島素的用量 缺點(diǎn) 注射次數(shù),優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn),Idealised meal-related insulin therapy,0,10,20,30,40,50,60,70,Insulin (mU/l),Adapted from Polonsky et al. 1988,Time of day,Dinner,Breakfast,一天兩次,優(yōu)點(diǎn)： 相對(duì)而言，注射次數(shù)減少 依從性提高 缺點(diǎn)： 血糖控制較不易 午餐后至晚餐注射前的血糖不易控制,優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn),胰島素種類、劑量和方案取決于 胰島素缺少的多少 病人健康狀態(tài)及伴隨疾病 治療目的 醫(yī)生和病人的意愿和習(xí)慣 依從性

28、經(jīng)濟(jì)狀況 其它：如監(jiān)控能力 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化 多樣化的方案帶來更多益處和選擇 只要血糖控制達(dá)標(biāo)就好 血糖控制不滿意，及時(shí)調(diào)整胰島素治療劑量和方案。 糖尿病是慢性終生性疾病，需要患者參與和合作。,胰島素注射的不同方案,胰島素治療模式,胰島素的強(qiáng)化治療 目標(biāo)：血糖盡可能正常 方法： 每天多次注射或應(yīng)用胰島素泵； 每天自我監(jiān)測(cè)血糖45次； 與糖尿病治療小組保持經(jīng)常聯(lián)系,胰島素非強(qiáng)化治療 目標(biāo)：沒有糖尿病癥狀 方法： 每天注射胰島素13、4次不等； 每天自我監(jiān)測(cè)血糖12次或尿糖4次； 一般的醫(yī)患關(guān)系,胰島素強(qiáng)化治療,強(qiáng)化治療方案的適應(yīng)癥 1型糖尿病 妊娠性糖尿病 2型糖尿病 簡單的胰島素方案不能達(dá)到目的時(shí)

29、慢性并發(fā)癥進(jìn)行性發(fā)展 擇期手術(shù)和應(yīng)激狀態(tài) 初診2型糖尿病血糖較高,胰島素強(qiáng)化治療的方案,多次胰島素皮下注射 次注射/日 胰島素泵治療,胰島素泵（ continuous subcutaneous insulin infusion, CSII ）,是 一種內(nèi)裝有短效胰島素的微電腦動(dòng)力裝置，體積為BP機(jī)大小 完全模仿胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進(jìn)餐時(shí)的脈沖式釋放，隨時(shí)釋放人體所需胰島素，因此，象一個(gè)簡單的 “ 人工胰臟 ” ,又叫 “ 持續(xù)皮下胰島素注射CSII ” 國內(nèi)外已應(yīng)用胰島素泵強(qiáng)化治療糖尿病，為目前胰島素療法中的最佳方式,胰島素不良反應(yīng),可出現(xiàn)抗胰島素抗體 低血糖反應(yīng) 局部反應(yīng)有注射部位瘙癢，蕁

30、麻疹或脂肪營養(yǎng)不良 全身反應(yīng)有全身性蕁麻疹，神經(jīng)血管性水腫和過敏性休克,內(nèi)分泌代謝病基本用藥,糖尿病 血脂異常 高尿酸血癥和痛風(fēng) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺功能減退癥 骨質(zhì)疏松癥 骨軟化癥和佝僂病 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 男性性腺功能減退癥,血脂異常,臨床分類 高甘油三酯血癥 高膽固醇血癥 混合性高脂血癥 低高密度脂蛋白血癥,好膽固醇-HDLHDL冠心病危險(xiǎn)性；HDL冠心病危險(xiǎn)性 壞膽固醇-LDL LDL，冠心病危險(xiǎn)性。 膽固醇是機(jī)體重要的組成物質(zhì)，美國和日本曾有研究表明，膽固醇水平較低的人群中，腫瘤和和出血性腦卒中的發(fā)病率較高。,調(diào)血脂藥的應(yīng)用,他汀類 貝特類 膽酸鰲合樹脂類 煙酸類 其他,HM

31、G-COA還原酶抑制劑（他汀類）,作用機(jī)制：可競爭性與HMG-COA還原酶結(jié)合，抑制體內(nèi)膽固醇的生物合成 適應(yīng)癥：高膽固醇血癥的首選藥物,常用他汀類藥物,洛伐他?。╨ovastatin，美降之）1080mg/d（常用20mg/d） 辛伐他?。╯imvastatin，舒降之）540mg/d（常用40mg/d） 普伐他汀（pravastatin，普拉固）1040mg/d（常用20mg/d） 氟伐他?。╢luvastatin，來適可）1040mg/d（常用20mg/d） 阿托伐他?。⑵胀祝?0mg/d。 他汀類均為每晚一次服用。,他汀不良反應(yīng),常見的不良反應(yīng) 消化道癥狀(惡心、腹脹等） 少見但嚴(yán)重

32、的不良反應(yīng) 轉(zhuǎn)氨酶升高( 2%)，多與合并用藥有關(guān)，如貝特類藥物、抗生素、抗癌藥等若轉(zhuǎn)氨酶在正常上線2-3 倍，建議降低藥物劑量或停用并密切觀察患者肝功 肌?。?/1000），橫紋肌溶解癥（12/10萬 若與紅霉素、環(huán)孢霉素、煙酸、及貝特類合用，則發(fā)生肌病危險(xiǎn)性增加10%30%。 他汀類不宜用于兒童、孕婦、哺乳期婦女,貝特類,作用機(jī)制：激活過氧化體增殖物激活受體PPAR(peroxisome proliferator activated receptor)，調(diào)節(jié)apoC、LPL、 apoAI等基因的表達(dá)，降低血漿甘油三酯和低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白水平,貝特類,非諾貝特（fenofibra

33、te，力平脂）每次0.1g，3次/d；微?；侵Z貝特（力平脂）用量為每晚200mg。 苯扎貝特（benzafibrate, 必降脂，阿貝他）每次0.2g，3次/d； 苯扎貝特緩釋片，每次服0.4g，每晚1次。 吉非貝齊（gemfibrozil，吉非羅齊，諾衡），每次0.6g，3次/d。,不良反應(yīng)： 胃腸道：口干、食欲減退、大便次數(shù)增多 偶見血清轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮或肌酐升高 肌炎、肌病和橫紋肌溶解綜合征 可加強(qiáng)抗凝藥的作用，合用時(shí)抗凝藥物劑量宜減少1/31/2 禁忌癥： 有膽囊疾病史，嚴(yán)重腎功能、肝功能不全，原發(fā)性膽汁性肝硬化或不明原因的肝功能持續(xù)異常 孕婦、哺乳期婦女忌用。,貝特類,血脂異常選用藥

34、物原則,以TC為主者： TC或LDL-C很高， TG升高5.65mmol/L(500mg/d1)，TC或LDL-C輕中度增高，有誘發(fā)急性胰腺炎的危險(xiǎn)，則應(yīng)首選貝特類，降低TG，改變SLDL，升高HDL-C,內(nèi)分泌代謝病基本用藥,糖尿病 血脂異常 高尿酸血癥和痛風(fēng) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺功能減退癥 骨質(zhì)疏松癥 骨軟化癥和佝僂病 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 男性性腺功能減退癥,高尿酸血癥和痛風(fēng),是嘌呤代謝障礙所致的一組異質(zhì)性慢性代謝性疾病，其臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎、間質(zhì)性腎炎和痛風(fēng)石形成，嚴(yán)重者呈關(guān)節(jié)畸形和功能障礙 高尿酸血癥（Hyperuricimia）血中的尿酸超過正常范

35、圍的上限時(shí)稱為高尿酸血癥。 37時(shí)血清中UA含量( mg/dl60 = mol/L ) 男性416（420）mol/L (7.0mg/dl) 女性357（360）mol/L (6.0mg/dl) 痛風(fēng)（Gout）：高尿酸血癥引起廣泛沉積導(dǎo)致的組織、器官的損傷，所出現(xiàn)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)結(jié)石等一系列臨床癥狀稱之為痛風(fēng)。,病因分類,原發(fā)性 特發(fā)性：病因未明，代謝綜合征（肥胖） 酶異常：PRS活性亢進(jìn)癥 HGPRT、APRT部分缺乏癥 黃嘌呤氧化酶活性增強(qiáng) 不明原因的分子缺陷致腎排UA 繼發(fā)性： 腎臟病、血液病、高嘌呤飲食、 藥物（阿司匹林、利尿劑、糖皮質(zhì)激素、左旋多巴等）,無癥狀期：僅有血尿酸持續(xù)

36、性或波動(dòng)性增高 急性關(guān)節(jié)炎期：急性關(guān)節(jié)炎是原發(fā)性痛風(fēng)的最常見首發(fā)癥狀，以拇趾的趾為好發(fā)部位 間歇期：多數(shù)數(shù)月發(fā)作一次 慢性關(guān)節(jié)炎期：病理基礎(chǔ)是痛風(fēng)石在骨關(guān)節(jié)周圍組織引起的炎癥性損失。此期發(fā)作較頻，間歇期縮短，疼痛日漸加重。,臨床表現(xiàn),診斷依據(jù),血尿酸增高 關(guān)節(jié)腔滑囊液可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞內(nèi)有雙折光的針形尿酸鹽結(jié)晶 痛風(fēng)石活檢或穿刺檢查可證實(shí)為尿素鹽結(jié)晶 X線：有圓形或不整齊穿鑿樣透亮缺損 CT：掃描可見灰度不等的斑點(diǎn)狀痛風(fēng)石,藥物治療,急性關(guān)節(jié)炎期的治療 抗炎止痛藥物 秋水仙堿 90%有效急性發(fā)作特效藥 非甾體類抗炎藥（NSAID） 糖皮質(zhì)激素 迅速有效、停藥復(fù)發(fā)，一般在上述兩種方法無效或禁忌時(shí)使用

37、開始治療的早晚比具體選擇哪一類藥要重要，治療開始越早，病人緩解越快越徹底,急性關(guān)節(jié)炎期的治療,1.秋水仙堿 為痛風(fēng)急性發(fā)作的特效藥，一般用藥后6-12h癥狀減輕，24-48h內(nèi)得到緩解 常規(guī)劑量：每小時(shí)0.5mg或每2小時(shí)1mg，直至癥狀緩解或出現(xiàn)腹瀉等胃腸道副作用。24小時(shí)內(nèi)最大劑量6mg 不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等；皮疹、肝腎損害；長期應(yīng)用可出現(xiàn)骨髓抑制,2.非甾體抗炎藥：吲哚美辛、萘普生、布洛芬等。 服用方法：吲哚美辛為例 初始劑量為50mg，每6h一次 癥狀緩解后按此劑量繼用24-72h 以后逐漸減量至25mg，每日2-3次 不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)、消化過出血 消化性潰瘍病史、腎臟

38、疾病、肝臟疾病、心功能不全以及服用抗凝藥物的患者慎用。老年患者也應(yīng)當(dāng)慎用,急性關(guān)節(jié)炎期的治療,3.糖皮質(zhì)激素： 具有迅速緩解作用 停藥后癥狀易復(fù)發(fā) 副作用多 對(duì)秋水仙堿和解熱鎮(zhèn)痛藥無效或有禁忌時(shí)短期使用,急性關(guān)節(jié)炎期的治療,間歇期和慢性關(guān)節(jié)炎期治療,降尿酸治療 抑制尿酸生成藥 別嘌呤醇 促進(jìn)尿酸排泄藥物 丙磺舒 苯磺唑酮 苯溴馬隆,抑制尿酸合成藥物：別嘌醇 抑制黃嘌呤氧化酶使尿酸生成減少，動(dòng)員沉積在組織中的尿酸鹽，使痛風(fēng)石溶解 常用劑量：100mg，每日2-4次腎功不全需調(diào)整劑量 Ccr 別嘌呤醇劑量 90ml/min 300mg/d 60ml/min 200mg/d 30ml/min 100

39、mg/d 30ml/min 50100mg/d,間歇期和慢性關(guān)節(jié)炎期治療,別嘌醇不良反應(yīng) 輕度過敏反應(yīng)：2，皮疹及瘙癢；重者發(fā)生剝脫皮炎。 肝功能損害，急性肝細(xì)胞壞死 骨髓抑制：粒細(xì)胞減少、血小板降低 不能與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌藥濃度升高 別嘌呤醇過敏綜合征： 非常少見，一旦出現(xiàn)可致死亡，死亡率可高達(dá)20 發(fā)熱、嗜酸粒細(xì)胞增多、皮疹、肝功異常、腎功不全及血管炎 呈明顯的劑量依賴性，多發(fā)生在有腎功不全、劑量在200400mg/天的患者,間歇期和慢性關(guān)節(jié)炎期治療,2.促進(jìn)尿酸排泄的藥物：丙磺舒、苯溴馬隆 作用：抑制UA在腎小管重吸收，增加排泄 適用于腎功能正常、尿酸排泄不多、無腎石者；2

40、4h尿尿酸排泄600mg或尿酸性結(jié)石形成者，有可能造成尿路阻塞或促進(jìn)結(jié)石的形成，故不宜使用 開始劑量 50mg qd，逐漸加量至 100mg qd 副作用：輕，偶有胃腸道反應(yīng)，過敏，粒細(xì)胞減少 多飲水，不宜與水楊酸、利尿劑等抑制UA排泄藥聯(lián)用,間歇期和慢性關(guān)節(jié)炎期治療,降尿酸使用原則,小劑量開始，逐漸加大劑量，根據(jù)血尿酸水平調(diào)整 血尿酸水平控制目標(biāo)值5mg/dl（300mmol/l） 開始加用降尿酸藥時(shí)預(yù)防性使用秋水仙堿或NSAID 藥物選擇要考慮尿酸排泄量、腎功及腎石等因素 腎功正?；蜉p度損害者，尿酸排出正?；驕p少者，可用促尿酸排泄藥物 腎功中度以上損害者，及/或尿酸排出過多時(shí)，應(yīng)用抑制尿酸

41、合成藥物,間歇期和慢性關(guān)節(jié)炎期治療,繼發(fā)性痛風(fēng)的治療： 主要是針對(duì)原發(fā)病的病因 降低血尿酸的藥物首選別嘌醇 促進(jìn)尿酸排泄的藥物因有可能加重腎臟負(fù)擔(dān)，一般較少應(yīng)用,代謝綜合征,代謝綜合癥的治療,飲食 運(yùn)動(dòng) 減肥 調(diào)脂 降糖 其他,全面控制心血管疾病的危險(xiǎn)因素,內(nèi)分泌代謝病基本用藥,糖尿病 血脂異常 高尿酸血癥和痛風(fēng) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺功能減退癥 骨質(zhì)疏松癥 骨軟化癥和佝僂病 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 男性性腺功能減退癥,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,甲狀腺毒癥和甲亢不是完全相同的兩個(gè)概念 甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）指各種原因造成的血中FT4或FT3升高導(dǎo)致組織暴露于過量甲狀腺激素條件下而發(fā)

42、生的一組臨床綜合征； 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）是甲狀腺毒癥的原因之一，即指甲狀腺本身功能亢進(jìn)，持續(xù)性合成和分泌TH增多而引起的甲狀腺毒癥。,甲狀腺毒癥的病因,甲狀腺自身病變 Graves病、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等、甲狀腺自主高功能腺瘤、碘致甲亢（Iodine-induced hyperthyroidism）、垂體TSH瘤等情況 損傷 亞急性甲狀腺炎、亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無痛性甲狀腺炎、Silent thyroiditis ）、橋本甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎,Graves病,是自身免疫性甲狀腺?。ˋITD，autoimmune thyr

43、oid disease）的一種 臨床表現(xiàn) 甲狀腺彌漫性腫大和高代謝癥候群； 部分典型病例伴有突眼或脛前粘液性水腫； 少數(shù)病例表現(xiàn)為甲狀腺功能正常的眼?。‥GO, euthyroid Graves ophthalmopathy）,也稱Basedow病、Parry病，簡稱GD,檢測(cè)甲功確定有無甲狀腺毒癥,GD的診斷程序,有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者，常規(guī)進(jìn)行TSH、FT4 和FT3檢查。 如果血中TSH水平降低或者測(cè)不到，伴有FT4和/或FT3升高，可診斷為甲狀腺毒癥。 當(dāng)甲狀腺毒癥的診斷確立后 應(yīng)結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝131I率、甲狀腺超聲、甲狀腺核素掃描等檢查具體分析其是否由甲亢引

44、起及甲亢的原因。,GD的診斷標(biāo)準(zhǔn),甲亢診斷成立 甲狀腺呈彌漫性腫大或者無腫大 TRAb陽性 其他甲狀腺自身抗體如TPOAB、TgAb陽性亦有提示作用 浸潤性突眼 脛前粘液性水腫 具備前兩項(xiàng)者診斷即可成立，其他4項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立,甲狀腺藥物治療 放射性碘（RAI）治療 外科手術(shù)治療,GD的治療,用于甲亢治療的藥物,硫脲類（thioureas )-抗甲狀腺藥物,碘和碘化物 (iodine),受體阻斷藥 ( blockers),甲亢,抗甲狀腺藥物治療,適應(yīng)癥： 病情輕、中度患者 甲狀腺輕中度腫大 20歲以下 孕婦、高齡或其它嚴(yán)重疾病不宜手術(shù) 嚴(yán)重活動(dòng)性突眼者 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)后復(fù)發(fā)、又不適于131I

45、治療者 同位素131碘治療的輔助治療,硫脲類,硫氧嘧啶類,咪唑類,丙硫氧嘧啶 （PTU）,甲硫氧嘧啶 （MTU）,甲巰咪唑（他巴唑，MM）,卡比馬唑 （甲亢平,CMZ）,ATD的作用機(jī)制,作用于甲狀腺過氧化物酶（TPO）而抑制碘的氧化，干擾碘化酪氨酸的偶聯(lián)； PTU可以通過抑制外周I型脫碘酶的活性而抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3； 可抑制甲狀腺內(nèi)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，目前認(rèn)為這是一種器官特異性免疫抑制作用，對(duì)全身免疫反應(yīng)沒有影響； 改變甲狀腺球蛋白的構(gòu)像，使其不易碘化和裂解； 抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能和生長 只影響T3、T4的生成，不影響釋放,適用于絕大多數(shù)甲亢患者的初始治療 優(yōu)點(diǎn)：療效肯定；不導(dǎo)致永久

46、性甲減；方便、經(jīng)濟(jì)、使用較安全 缺點(diǎn)：療程長；停藥后復(fù)發(fā)率較高；可伴發(fā)肝損害或粒細(xì)胞減少癥,硫脲類適應(yīng)癥和優(yōu)缺點(diǎn),初治期：MTU或PTU300-450mg/d,MM或CMZ30-40mg/d，分2-3次口服 減量期：約每2-4周減量一次，MTU或PTU 50- 100mg/d,MM或CMZ5-10mg/d 維持期：MTU或PTU 50-100mg/d,MM或CMZ5-10mg/d，如此維持1.5-2年,ATD的劑量和療程,總療程應(yīng)在12-18個(gè)月，短于12個(gè)月復(fù)發(fā)率增加，長于18個(gè)月亦不能顯著增加緩解率。 歐洲多中心研究發(fā)現(xiàn)高劑量他巴唑（40mg/日）使起效更快，但是將劑量維持在最低需要?jiǎng)┝浚?/p>

47、10mg/日）是安全的，此時(shí)緩解率不亞于高劑量，而且能達(dá)療效與不良反應(yīng)之間的平衡。,ATD的劑量和療程,ATD的不良反應(yīng)發(fā)生率約1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑較少引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可引起。 輕微不良反應(yīng)包括：皮疹、風(fēng)疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等，多數(shù)為一過性，有時(shí)無需停藥。 應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少，所以開始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細(xì)胞減少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。,ATD的不良反應(yīng),ANCA陽性小血管炎 為ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體）陽性的自身免疫性小血管炎，多見于應(yīng)用PTU的患者?？衫塾?jì)皮膚或全身，表現(xiàn)為紫

48、癜、風(fēng)疹、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，腎臟損害常見。,ATD的不良反應(yīng),粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，PTU和MMI均能引發(fā)，但MMI用量低于10mg/日時(shí)很少發(fā)生。 藥物性肝損害：發(fā)生率低于0.5%，機(jī)制不清，多由PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，他巴唑則引起膽汁淤積性黃疸。,嚴(yán)重不良反應(yīng),ATD的不良反應(yīng),內(nèi)分泌代謝病基本用藥,糖尿病 血脂異常 高尿酸血癥和痛風(fēng) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺功能減退癥 骨質(zhì)疏松癥 骨軟化癥和佝僂病 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 男性性腺功能減退癥,甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡稱甲減）是由各種原因?qū)е碌?/p>

49、低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。 病理特征：粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為粘液性水腫（myxedema）。,甲狀腺功能減退癥,根據(jù)甲減起病時(shí)年齡分為三類,呆小癥（又稱克汀病），功能減退始于胎兒期或新生兒期(出生2月內(nèi))； 幼年型甲減，功能減退起病于青春期發(fā)育前兒童者 成年型甲減，功能減退始于成人期。,根據(jù)病變部位分為四類,原發(fā)性甲減（甲狀腺性甲減），由甲狀腺腺體本身病變所致； 繼發(fā)性甲減（垂體性甲減），由垂體疾病引起的TSH分泌減少所致； 三發(fā)性甲減（下丘腦性），由下丘腦疾病引起的TRH的分泌減少所致； 周圍性甲減（甲狀腺激素抵抗綜合征），由甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮

50、作用缺陷所致。,臨床型甲減 甲減臨床表現(xiàn) 血清TT4 或FT4 必備的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) TSH 最敏感的指標(biāo) 亞臨床型甲減 臨床上可無明顯甲減表現(xiàn) 血清FT3或TT3正常 對(duì)于甲狀腺性甲減，僅表現(xiàn)為TSH的升高,臨床分型,甲減臨床表現(xiàn)-成年型甲減,低代謝癥狀：疲乏、行動(dòng)遲緩、體溫低于正常 粘液性水腫:嗜睡、低溫、呼吸減慢、血壓下降，甚至昏迷、休克，可出現(xiàn)心腎功能衰竭 精神神經(jīng)系統(tǒng)：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、精神抑郁、昏睡 肌肉與關(guān)節(jié)：肌肉乏力,甲減臨床表現(xiàn)-成年型甲減,心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過緩、心音低弱、心輸 出量減少 消化系統(tǒng)：常有厭食、腹脹、便秘 內(nèi)分泌系統(tǒng)：性欲減退，男性陽痿，女性 月經(jīng)過多,甲減藥物治療-

51、常規(guī)替代,干甲狀腺片：開始用量宜小，每日15-30mg，逐漸加量，每周增加15-30mg，當(dāng)癥狀改善，脈率恢復(fù)正常時(shí)應(yīng)將劑量減少至適當(dāng)?shù)木S持量（90-180mg/d 甲狀腺素鈉（L-T4）的作用慢而持久，半衰期約8天。初始劑量為每日25-50g，以后每1-2周增加25-50g ，一般維持量為100-150g/d 治療過程中若出現(xiàn)心悸、心律不齊，心動(dòng)過速、失眠、煩躁、多汗等癥狀，應(yīng)減少用量或暫停服用,碘塞羅寧（L-T3）：作用快，持續(xù)時(shí)間短。甲狀腺癌及手術(shù)切除甲狀腺的病人，需定期停藥掃描檢查者以L-T3替代較為方便，其維持量為60-100g/d,甲減藥物治療-常規(guī)替代,內(nèi)分泌代謝病基本用藥,糖尿

52、病 血脂異常 高尿酸血癥和痛風(fēng) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺功能減退癥 骨質(zhì)疏松癥 骨軟化癥和佝僂病 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 男性性腺功能減退癥,骨質(zhì)疏松癥,WHO 定 義： 骨質(zhì)疏松癥是一種全身性的代謝性骨病，以骨量減少、骨的微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨的脆性增加，容易發(fā)生骨折。,75歲以上 駝背 髖骨骨折危險(xiǎn)性高,55歲以上 絕經(jīng)后期 椎骨骨折的危險(xiǎn)性高于其它類型的骨折,50歲 更年期l 出現(xiàn)血管舒縮癥狀,骨質(zhì)疏松癥演變進(jìn)程,Reproduced with permission from MarketForce,分類及病因,原發(fā)性骨質(zhì)疏松 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 老年性骨質(zhì)疏松 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 內(nèi)分泌或代謝

53、性疾病 結(jié)締組織病 糖皮質(zhì)激素等藥物 特發(fā)性骨質(zhì)疏松 原因不清,骨質(zhì)疏松患者 的主要癥狀,骨痛 骨骼變形 骨折,診斷要點(diǎn),骨質(zhì)疏松癥：骨密度或骨礦含量低于正常青年人平均值2.5SD 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥：骨密度或骨礦含量低于正常青年人平均值2.5SD，伴有一個(gè)或一個(gè)以上骨折,預(yù)防和治療,加強(qiáng)宣傳教育 預(yù)防放在首位 防治措施 基礎(chǔ)措施 藥物治療,基礎(chǔ)措施,調(diào)整生活方式 骨健康基本補(bǔ)充劑 鈣劑 成人800MG/天絕經(jīng)后婦女和老年人1000MG/天 維生素D成人200IU/天老年人400800IU/天,碳 酸 鈣 40 氯 化 鈣 27 醋 酸 鈣 22.2 檸檬酸鈣 21.0 氨基酸鈣 19.0-21.

54、0 乳 酸 鈣 13 L-蘇糖酸鈣 13 葡萄糖酸鈣 9 . 3,名 稱 含鈣量(%),鈣 劑,鈣劑碳酸鈣,【藥理作用】 1.補(bǔ)充骨礦物質(zhì)，促進(jìn)骨礦化，利于骨和牙齒的形成 2.維持神經(jīng)、肌肉組織的正常興奮性，增強(qiáng)心肌收縮力 3.降低毛細(xì)血管通透性，有消炎抗過敏作用 【用法】 一次一片，一日1-2片，一日最大量不超過3片，咀嚼后咽下,【不良反應(yīng)】 有噯氣、便秘，大劑量應(yīng)用可發(fā)生高鈣血癥，偶可發(fā)生奶-堿綜合癥 【禁忌癥】 1.心腎功能不全者 2.尿鈣或者血鈣濃度過高者 3.服用洋地黃類藥物時(shí),鈣劑碳酸鈣,維生素D,【藥理作用】 1. 1，25-(OH)2D3能增加小腸吸收飲食中鈣和磷，與PTH一道

55、通過骨礦物質(zhì)和骨基質(zhì)溶解，促使鈣從骨鈣庫釋放，維持鈣磷平衡 2.在骨重建過程中，1，25-(OH)2D3可增加成骨細(xì)胞活性 3.1，25-(OH)2D3或1-(OH)2D3合并小劑量鈣能增加腸對(duì)鈣的吸收，可預(yù)防脊柱和股骨骨折,維生素D,維生素D：日400-800IU 魚肝油丸:含維生素D1000IU/丸和維生素A10000IU/丸，可隔日服一丸 維生素D3:肌注，30-60萬單位/日，每4-6個(gè)月一次 1,25(OH)2D3: 0.25ug/丸，日0.25ug或0.25ug/次 日2次（進(jìn)口羅蓋全，國產(chǎn)蓋三淳） 1羥維生素D: 0.25ug/次 日2次（國產(chǎn)蓋諾真、法能、霜葉紅等，進(jìn)口阿法迪三

56、、萌格旺）,不良反應(yīng) 高血鈣，食欲不振，嘔吐，腹瀉 軟組織如腎關(guān)節(jié)等鈣化 腎功能損害，可出現(xiàn)多尿，蛋白尿，腎功能減退等 無論使用普通維生素 D還是活性維生素 D, 都應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整藥物劑量。,維生素D,再多的鈣也會(huì)流失！,假如您只服用鈣或維生素,目前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其它抗骨質(zhì)疏松藥物治療,預(yù)防和治療策略,藥物治療,適應(yīng)癥： 已有骨質(zhì)疏松癥（T=-2.5） 或已發(fā)生脆性骨折； 或已有骨量減少（2.5T=-1）并伴有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者,防治骨質(zhì)疏松藥物,內(nèi)分泌代謝病基本用藥,糖尿病 血脂異常 高尿酸血癥和痛風(fēng) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺功能減退癥 骨質(zhì)疏松癥 骨軟化

57、癥和佝僂病 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 男性性腺功能減退癥,骨軟化癥和佝僂病,概念：是形成的骨基質(zhì)不能進(jìn)行正常礦化的代謝性骨病 骨軟化癥：骨骺已經(jīng)閉合的成人發(fā)病 佝僂病：骨骺尚未閉合的兒童發(fā)病時(shí)，骨骺軟骨及骨礦化均有障礙造成干骺端增寬，影響生長,病因,維生素D缺乏 肝腎功能障礙導(dǎo)致不能形成具有活性的1，25-（OH）2 D3 基因缺陷導(dǎo)致靶器官維生素D受體或者受體后功能缺陷 腎小管疾病所致 腎小管性酸中毒：常見于干燥綜合征 低磷抗維生素D軟骨病 范可尼綜合征 遺傳或腫瘤導(dǎo)致的低血磷性骨軟化癥,診斷要點(diǎn),臨床表現(xiàn)：骨痛，骨畸形，骨折，骨骺增大和生長緩慢 X線：骨密度降低，骨小梁模糊，兒童佝僂病患者可伴有杯口樣干骺端，假骨折是成人骨軟化癥的特征性表現(xiàn) 血堿性磷酸酶高、血磷低、酸中毒,藥物治療,維生素D: 維生素D2一日1000-2000單位，可逐漸減至一日400單位；維生素D依賴性佝僂病，成人1萬-5萬單位/日，小兒0.3萬-1萬單位/日。 鈣劑：根據(jù)血鈣和磷水平，每天可補(bǔ)充