人感染禽流感版診療方案解讀王廣發(fā)復(fù)件PPT課件

1、.,1,人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）解讀,北京大學第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科王廣發(fā),.,2,人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）制定的背景,截至2014年1月13日 全國12個?。ㄊ校?確診人感染H7N9禽流感165例 出院康復(fù)91例 死亡52例 對人感染H7N9禽流感有了一定的經(jīng)驗和研究 衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局領(lǐng)導下 鐘南山、李蘭娟院士及各領(lǐng)域?qū)＜夜餐瑓⑴c修改,.,3,基本疫情判斷,傳染源： 目前無持續(xù)人傳人證據(jù) 處于散發(fā)階段 禽類接觸是感染原因之一 環(huán)境活禽市場 發(fā)現(xiàn)病例： 多較重、病死率較高 輕型病例可能未發(fā)現(xiàn),.,4,應(yīng)對的原則,早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療 加強重癥病例

2、救治 注意中西醫(yī)并重 有效防控、提高治愈率、降低病死率,.,5,流感的病原學,流感病毒：屬正粘病毒科 分為甲、乙、丙三型 甲型流感病毒血凝素16個亞型（H1-H16）和神經(jīng)氨酸酶9個亞型（N1-N9） 人流感：H1N1、H2N2和H3N2 感染人的禽流感：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等,內(nèi)層-核衣殼： 核蛋白（NP）、P蛋白（多聚酶）、RNA 中層-病毒囊膜： 類脂體、膜蛋白（MP） 外層 血凝素（H）、神經(jīng)氨酸酶(N),.,6,禽流感病毒,普遍對熱敏感 65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活 對低溫抵抗力較強 病毒在較低溫下可存活1周 在4

3、水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上,.,7,流行病學,傳染源 禽類及其分泌物或排泄物 活禽市場 患者？ 個別家庭聚集 尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù) 傳播途徑： 呼吸道傳播 密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物 通過接觸病毒污染的環(huán)境 不排除有限的非持續(xù)的人傳人 高危人群 在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人,.,8,目前流行的H7N9禽流感病毒,禽類多無感染癥狀 新型重配病毒 同時結(jié)合唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體） 較H5N1更易感染人 更易與人上呼吸道上皮細胞（唾液酸-2,6型受體為主）結(jié)合 較季節(jié)性流感更容易感染下呼吸道

4、更容易與下呼吸道上皮細胞（唾液酸-2,3型受體為主）結(jié)合 感染后可以誘發(fā)細胞因子風暴 全身炎癥反應(yīng)、ARDS、休克及多臟器功能衰竭 下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上,.,9,中國內(nèi)地111例H7N9禽流感病例臨床分析,截至2013年5月10日,N Engl J Med 2013;368:2277-85,.,10,N Engl J Med 2013;368:2277-85,.,11,臨床表現(xiàn),潛伏期一般為34天 癥狀、體征和臨床特點 發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉 重癥患者： 病情發(fā)展迅速 多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎 體溫大多持續(xù)在39以上 呼吸困難、咯血痰 常快速進展為急性

5、呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙 部分患者可出現(xiàn)胸腔積液,.,12,實驗室檢查,血常規(guī) 白細胞總數(shù)一般不高或降低 重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少 可有血小板降低 血生化檢查 多有CK、LDH、ALT、AST升高 C反應(yīng)蛋白升高 肌紅蛋白可升高,.,13,N Engl J Med 2013;368:2277-85,.,14,N Engl J Med 2013;368:2277-85,.,15,病原學及相關(guān)檢測,呼吸道標本采集 鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物 抗病毒治療之前 氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標本 應(yīng)盡快檢測或送指定機構(gòu)檢測

6、 核酸檢測首選 realtime PCR（或普通RT-PCR） 對重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉(zhuǎn) 有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA） 甲型流感病毒抗原檢測 檢測敏感性2070% 應(yīng)選擇包括H7的試劑盒 適用于無核酸檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)作為初篩實驗 病毒分離 特異性抗體：動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清呈4倍或以上升高,.,16,16,胸部影像學檢查,.,17,.,18,.,19,19,.,20,流感繼發(fā)細菌感染,.,21,資料可以編輯修改使用 資料來源網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)聯(lián)系刪除，不負法律責任謝謝 感謝您的觀看和下載 資料僅供參考，實際情況實際分析,.,22,預(yù)后不良的相關(guān)因素,

7、重癥患者 高齡 基礎(chǔ)疾病 并發(fā)癥 ,.,23,診斷,高度警惕流感季節(jié)、流行區(qū)、流行病學史 流行病學史：發(fā)病前1周內(nèi) 接觸禽類及其分泌物、排泄物 到過活禽市場 與人感染H7N9禽流感病例有流行病學聯(lián)系 診斷標準。 疑似病例： 臨床表現(xiàn)+甲型流感病毒抗原陽性/流行病學史 確診病例： 臨床表現(xiàn)/流行病學史+ H7N9核酸陽性/分離到病毒/抗體4倍升高,.,24,有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖,.,25,重癥病例,符合下列任一條標準： 胸部影像學 多葉病變或48小時內(nèi)病灶進展50% ； 呼吸困難： RR24次/分； 嚴重低氧血癥： 吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%； 出現(xiàn)休

8、克、ARDS或MODS,.,26,易發(fā)展為重癥的危險因素,年齡60歲 合并嚴重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況 心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕婦等 發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）3天及3天以上 淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低 CRP、LDH及CK持續(xù)增高 胸部影像學提示肺炎,.,27,鑒別診斷,病原學檢查很重要抗原、核酸、抗體（IgM、IgG） 人感染H5N1禽流感等其他禽流感 病死禽接觸 季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感） 常有聚集性 多數(shù)不發(fā)生肺炎 細菌性肺炎 痰、胸部影像學、抗菌藥物反應(yīng) 衣原體肺炎、支原體肺炎 大環(huán)內(nèi)酯類及喹諾酮類抗菌藥物有效 傳染性非典型肺炎（SARS） 更容易人

9、傳人 肺炎多見 中東呼吸綜合征（MERS） 中東旅行史 腺病毒肺炎 重癥肺炎,.,28,治療,隔離治療 對疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療 抗病毒治療 應(yīng)盡早應(yīng)用發(fā)病48小時內(nèi)使用 在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標本 需要使用抗病毒藥物的病例發(fā)病超過48小時也應(yīng)使用,.,29,神經(jīng)氨酸酶抑制劑的應(yīng)用,應(yīng)用比例：95.6%(87/91) 發(fā)病后開始使用時間 重癥率 7天29 (33.3%) 17/29(58.2),.,30,抗病毒藥物應(yīng)重點在以下人群中使用,人感染H7N9禽流感病例 甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例 甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例： 與疑似或確診病

10、例有密切接觸史者（包括醫(yī)護人員）出現(xiàn)流感樣癥狀 聚集性流感樣病例 1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例 有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例 病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例 其他不明原因肺炎病例,.,31,抗病毒藥物選擇,神經(jīng)氨酸酶抑制劑： 奧司他韋（Oseltamivir）： 成人劑量75mg每日2次，療程57天 重癥病例劑量可加倍 療程可延長一倍以上 1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥： 體重不足15Kg者，予30mg每日2次 體重1523Kg者，予45mg每日2次 體重不足2340Kg者，予60mg每日2次 體重大于40Kg者，予75mg每日2次 對于吞咽膠囊

11、有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液 帕拉米韋（Peramivir）： 重癥病例或無法口服者 成人用量為300600mg，靜脈滴注，每日1次，15天 重癥病例療程可適當延長 應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng) 扎那米韋（Zanamivir）： 成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入） 離子通道M2阻滯劑：不建議使用,.,32,輔助治療,對癥治療 中醫(yī)藥辨證論治 加強支持治療和預(yù)防并發(fā)癥 休息 營養(yǎng) 維持水電解質(zhì)平衡 監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥 抗菌藥物繼發(fā)細菌感染,.,33,重癥流感的其他治療,降低病死率的關(guān)鍵 注意治療過程中的感染防控 積極抗休克治療 生命支持技術(shù) 氧療：鼻管或面罩

12、機械通氣 無創(chuàng)通氣早期嘗試使用 有創(chuàng)通氣 挽救性治療措施,.,34,有創(chuàng)通氣,無創(chuàng)通氣治療2 小時后，出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)及時改行有創(chuàng)正壓通氣： 氧合指數(shù)（OI）仍小于150； 呼吸困難或窘迫改善不明顯； 影像學檢查顯示，病變進展迅速。 保護性通氣策略： 小潮氣量：6-8mls/kg理想體重； 平臺壓小于30cmH2O； 合理選擇PEEP的水平（通常用10-20cmH2O） 注意機械通氣中的氣道管理和鎮(zhèn)靜,.,35,挽救性治療措施,充分機械通氣仍不能達到滿意的氧合水平（SpO292%）時： 肺復(fù)張：注意氣壓傷及對循環(huán)的影響。 俯臥位通氣：注意通氣管道的管理及安全以及體位對循環(huán)的影響； 高頻振蕩通氣：對已發(fā)生氣壓傷患者可考慮使用高頻振蕩通氣； 體外膜氧合（ECMO）,.,36,ARDS呼吸支持治療,.,37,醫(yī)院感染防控,具體措施依據(jù)人