低增生性急性白血病PPT課件

1、.1，低增殖性急性白血病，大頭醫(yī)生，編輯整理。2，英語名稱，hypoproliferative acute leukemia，3，別名，白血病先行；煙霧白血??；HAL，4.4，范疇，血液和白細(xì)胞疾病/白血病，5，ICD編號，C95.7，6，概述，低增殖急性白血病絕大多數(shù)急性白血病患者骨髓增生程度活躍，約10%急性白血病發(fā)病時前血細(xì)胞減少，外周血無乳牙，無肝脾淋巴結(jié)腫大，骨髓活檢增生減少，乳牙細(xì)胞比例占5u%。這種患者通常被稱為“煙霧性白血病”或白血病前期。但是，由于其臨床特征與活躍的急性白血病相似，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為被稱為低增殖白血病(hypoproliferative leukemia)更合適。

2、7，概述，其特征是骨髓增生低，但遠(yuǎn)視細(xì)胞仍為30%。HAL對化療耐受性下降，緩解率低，預(yù)后差。絕大多數(shù)HAL見于急性骨髓細(xì)胞白血病(AML)，占AML的5%，患者一般在50歲以上。部分HAL在骨髓增生異常綜合癥(MDS)中轉(zhuǎn)換過，或以前接受過化療或放射治療，這是繼發(fā)性白血病。HAL化療的效果不好，早就主張移植轉(zhuǎn)移造血干細(xì)胞，有成功的報道。但是HAL牙齒爆發(fā)時，大部分患者已經(jīng)超過50歲，適合移植者。8，流行病學(xué)，約75%的患者為50歲以上，男女31人，占AML的5%。9，原因，人類白血病的確切原因還沒有查明，很多因素被認(rèn)為與白血病的發(fā)生有關(guān)。可能是病毒的主要因素，包括遺傳、輻射、化學(xué)毒物、藥物等

3、。1.病毒確認(rèn)，雞、鼠標(biāo)、貓、牛、長臂猿等動物自發(fā)白血病組織中可以分離白血病病毒，在一種逆轉(zhuǎn)錄病毒，電子顯微鏡下，大部分呈C型。逆轉(zhuǎn)錄病毒用核糖核酸病毒進(jìn)入細(xì)胞漿，去除細(xì)胞膜，然后釋放RNA。在逆轉(zhuǎn)錄酶的作用下，病毒RNA以模板轉(zhuǎn)錄，轉(zhuǎn)移到補(bǔ)充的DNA(即整個病毒DNA)，然后經(jīng)過DNA依賴性DNA聚合酶的作用，形成全病毒DNA。10，原因，全病毒DNA可以整合到宿主細(xì)胞的DNA中進(jìn)行復(fù)制，但不會影響宿主細(xì)胞的生存。人類白血病的病毒原因研究歷史了幾十年，但到目前為止，只有成人T細(xì)胞白血病是由病毒引起的。1976年，日本高月廳首先報道了成人T細(xì)胞白血病/淋巴/淋巴瘤(ATL)。此后，流行病學(xué)調(diào)查

4、、發(fā)現(xiàn)、日本西南部、加勒比海地區(qū)及中非等是高高發(fā)流行地區(qū)。1980年在ATL細(xì)胞系中發(fā)現(xiàn)ATL相關(guān)抗原，在電鏡下發(fā)現(xiàn)病毒顆粒。美國加洛和日本的日所拉耶夫分別從患者培養(yǎng)細(xì)胞株中分離出C型逆轉(zhuǎn)錄核糖核酸病毒(分別為HTLV-1和Gallo)，確認(rèn)兩者是一致的。11，原因，這是對人類白血病病毒原因研究的重大貢獻(xiàn)。ATL高發(fā)地區(qū)也是HTLV-1感染的高發(fā)地區(qū)。日本血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，流行地區(qū)40歲以上健康人口中HTLV-1抗體陽性率為67%，流行區(qū)抗體陽性率為00.015%。HTLV-1通過傳染性、母乳、母親和孩子、性交、輸血傳播。我國曾伊等地區(qū)對28省、市、自治區(qū)的人群血清流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)H

5、TLV-1抗體質(zhì)子大部分是日本人或密切接觸者。1989年，呂蓮黃在福建省沿海地區(qū)發(fā)現(xiàn)了HTLV-1擁有行地區(qū)。12，原因，HTLV-2與其他病毒(如母細(xì)胞白血病、EB病毒、ALL-L3亞型(Burkitt白血病/淋巴瘤)之間的關(guān)系尚未完全確認(rèn)。其他類型的白血病還不能證明那種病毒病的原因，也沒有傳染性。2.輻射電離輻射有白血病作用，其作用與輻射劑量大小及調(diào)查部位有關(guān)。一次大劑量或多次小劑量調(diào)查都產(chǎn)生白血病作用。全身調(diào)查，尤其是骨髓暴露后，可能發(fā)生骨髓抑制和免疫抑制，調(diào)查后數(shù)月內(nèi)染色體破裂和畸變觀察。1945年在日本廣島和長崎遭受原子彈襲擊的幸存者中，白血病的發(fā)生次數(shù)比美國輻射地區(qū)高30 17倍。

6、，13，原因，放療強(qiáng)直性脊柱炎和32P治療真性紅細(xì)胞增多癥，白血病發(fā)生率高于對照組。據(jù)我國19501980年的調(diào)查，林爽X線工人白血病的發(fā)病率為9萬61/10萬(標(biāo)準(zhǔn)化率9萬67/10萬)，其他醫(yī)護(hù)人員為2萬74/10萬(標(biāo)準(zhǔn)化率2萬77/10萬)。放射性能引起AML，ALL，CML，但沒有CLL，發(fā)病前骨髓抑制因子經(jīng)常發(fā)生，其潛伏期時間約為216年。診斷性調(diào)查是否會引起白血病還沒有確定的根據(jù)，但是孕婦的胎內(nèi)調(diào)查會增加出生后嬰兒白血病發(fā)生的危險。3.化學(xué)物質(zhì)苯對白血病的作用比較確定。110ppm會引起染色體損傷，124200ppm起白血病作用。14，原因，苯致急性白血病以AML和AEL為主，占

7、相當(dāng)大的比重，值得關(guān)注。此外，在白血病的臨床表現(xiàn)之前，經(jīng)常與骨髓抑制器、MDS相似。苯引起的慢性白血病主要是CML，沒有CLL。甲烷化劑、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑和細(xì)胞毒會導(dǎo)致繼發(fā)性白血病(t-AL)，尤其是前兩種藥物。大部分t-AL原是淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤和容易產(chǎn)生免疫缺陷的惡性腫瘤，在器官甲烷化治療后發(fā)生，發(fā)病間隔為28年?；熞鸬睦^發(fā)性白血病以AML為主，發(fā)病前總有血細(xì)胞減少期。15，原因，近年國內(nèi)陸續(xù)報道了乙雙嗎啉引起繼發(fā)性白血病的約100例，牙齒藥是用于治療銀屑病的非常強(qiáng)的染色體畸變物質(zhì)。服用乙雙嗎啉后，17年間發(fā)生白血病(中非秀4年)牙齒。乙雙嗎啉引起的白血病主要是AML，多為M3牙齒。有報

8、道說吸煙與白血病的發(fā)病有關(guān)。4.遺傳因素部分白血病的發(fā)病與遺傳因素有關(guān)。一卵雙胎是一個人得白血病，另一個人得白血病的概率是20%。家族性白血病占白血病總數(shù)的7，偶見先天性白血病。部分嬰兒白血病認(rèn)為與遺傳因素相關(guān)，并伴有11q23(MLL)以上。16，病因，部分遺傳性疾病的急性白血病發(fā)病率比普通人口高20倍，例如白血病發(fā)病率，唐，布魯姆，Klinefeher，范-科尼，Wiskott Aldrich綜合征等。這些遺傳性疾病大部分有染色體畸變和骨折，但大部分白血病沒有遺傳性疾病。2020/8/14，17，18；ALL主要涉及淋巴系統(tǒng)，水系幾乎沒有惡性，阻斷發(fā)生在淋巴系統(tǒng)的早期階段。造血細(xì)胞引起白血

9、病的機(jī)制仍然不清楚。與部分染色體異常及白血病的發(fā)生有直接關(guān)系。染色體斷裂和易位可以移動和激活癌癥基因的位置，染色體內(nèi)的基因結(jié)構(gòu)變化可以直接導(dǎo)致細(xì)胞的突變發(fā)生。19，發(fā)病機(jī)制，白血病細(xì)胞染色體重排引起細(xì)胞腫瘤基因結(jié)構(gòu)或調(diào)控的變化，改變基因產(chǎn)物的質(zhì)量和數(shù)量，這可能與白血病的發(fā)生和維持有關(guān)。APL(M3)和t(15)；17)，將位于17號染色體的維生素受體(RAR)基因與位于15號染色體的早乳細(xì)胞白血病(PML)基因融合，形成PML/RAR融合基因，其蛋白質(zhì)產(chǎn)物阻止粒細(xì)胞分化。這是APL發(fā)病和全脂維甲酸治療的有效分子機(jī)制。CML的Ph染色體是t(9；22)，形成BCR/ABL融合基因，其編碼蛋白具有

10、較高的酪氨酸激酶活性，刺激造血細(xì)胞增殖。20，發(fā)病機(jī)制，例如T(8；14) 8號染色體的C-MYC基因與14號染色體的免疫球蛋白重鏈基因并行，改變了染色體易位C-MYC基因的轉(zhuǎn)錄，破壞通過與C-MYC蛋白相關(guān)的正常網(wǎng)絡(luò)、C-MYC基因激活或過度表達(dá)而發(fā)生腫瘤。白血病的發(fā)生可能有一個茄子過程，部分急性白血病是以骨髓增殖異?；蚬撬柙鲋嘲Y為基礎(chǔ)發(fā)生的。白血病使正常血細(xì)胞減少，造血功能衰竭的機(jī)制復(fù)雜化。不僅可以排斥骨髓白血病細(xì)胞，還可以抑制細(xì)胞和體液介導(dǎo)的造血。21，臨床表現(xiàn)，患者大部分為老年人隱瞞病情，頭暈，無力，心悸，氣短等貧血癥狀最為常見。皮膚，粘膜出血常見，以輕，中度出血為主。少數(shù)患者以發(fā)燒和

11、感染為林爽特征。白血病細(xì)胞浸潤的跡象比較輕，淋巴結(jié)、肝臟、脾臟一般不會腫大。22，并發(fā)癥，1。感染，發(fā)燒是最常見的并發(fā)癥，可以反復(fù)感染。貧血嚴(yán)重的話貧血性心臟病。出血更常見于皮膚，粘膜出血。23，檢查實驗室，1。血象大多以血細(xì)胞減少而明顯，但白血病細(xì)胞很少出現(xiàn)，表現(xiàn)為非白血病性白血病。骨髓增生低，遠(yuǎn)視細(xì)胞為30%。24，其他輔助檢查，1。骨髓活檢病理造血細(xì)胞增殖低，但仍有白血病細(xì)胞滲透的證據(jù)。低增殖性白血病的診斷需要結(jié)合骨髓涂層(需要多部位穿刺)和骨髓活檢。Howe等根據(jù)骨髓活檢的造血細(xì)胞面積，將低增殖性白血病分為三個茄子病例。增生重癥減少：造血細(xì)胞面積15%；增殖中中度下降：造血細(xì)胞面積為1

12、50%。增生輕微減少：造血細(xì)胞面積占30%。2.b秒普通肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大。3.x線可能表示肺部感染。25，診斷，1。國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床上肝、脾、淋巴結(jié)一般不腫大。(2)實驗室檢查：外周血總是全血細(xì)胞減少，可見原始細(xì)胞或乳牙細(xì)胞。2次以上其他部位的骨髓檢查均為增生減少，核細(xì)胞較少，原始細(xì)胞為30%以上。骨髓活體組織檢查確認(rèn)。外國Beard等在1975年要求HAL的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，只是骨髓原始細(xì)胞的40%。如果FAB結(jié)合AL的標(biāo)準(zhǔn)診斷，遠(yuǎn)視細(xì)胞仍有30%合適。2.診斷評價隱匿病、貧血及輕度、中等皮膚粘膜出血為主要臨床表現(xiàn)、白血病浸潤的征兆是輕或不足，沒有全血細(xì)胞減少白血病細(xì)胞的血象

13、等都是HAL的特點。26，診斷，診斷根據(jù)兩個以上部位骨髓增生低，原始細(xì)胞為30%。診斷困難者要通過骨髓活檢。作為AL的部分病例，如果骨髓中白血病細(xì)胞極度增殖，或發(fā)生骨髓纖維化合并或骨髓壞死，采訪不好，容易誤會骨髓增殖低。因此骨髓活檢往往是HAL診斷的必要程序。27，鑒別診斷，1。再生障礙性貧血(AA)、貧血、出血、血細(xì)胞減少和骨髓增殖下降是AA的主要特征，類似于HAL。牙齒兩個主要鑒別點是通過骨髓涂片和/或骨髓活檢尋找白血病細(xì)胞，而AA主要是成熟的淋巴細(xì)胞。2.骨髓增殖異常綜合癥(MDS) MDS的難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多(RAEB)和頑固性貧血，原始細(xì)胞增多型(RAEB-t)患者的骨髓，遠(yuǎn)

14、視細(xì)胞比例可能較低。尤其是骨髓增殖低的MDS容易與HAL混淆。認(rèn)證點是遠(yuǎn)視細(xì)胞的百分比最重要，30%是HAL，30%是RAEB或RAEB-t。28，鑒別診斷，病理造血。HAL往往不足或輕度，MDS病理造血是診斷的必要條件。29，治療，1。加強(qiáng)支持治療、輸血、血小板、細(xì)胞因子應(yīng)用等。2.小劑量阿加西汀聯(lián)合阿迪白細(xì)胞介素(IL-)治療，阿拉西汀(Ara-C)3050毫克/d，皮下注射，每2小時1次，23周，1周休息，25次手術(shù)過程重復(fù)。醛固酮(IL-2 )510萬U5%葡萄糖100毫升，靜態(tài)滴，第二天1次，13周或反復(fù)應(yīng)用。3.當(dāng)時托辛(Ara-C)20毫克/d，皮下注射或淀粉酯堿0.51毫克/d，鄭州。低增殖性急性白血病的治療更加困難。Howe等人認(rèn)為，采用強(qiáng)誘導(dǎo)緩解治療(安花環(huán)類藥物阿唐托辛方案)的病例療效要比單純支持治療或以潑尼松、羥基、卡