婦產(chǎn)科常用特殊檢查.

1、.,1,婦產(chǎn)科常用特殊檢查,.,2,一 生殖道細胞學(xué)檢查,宮頸刮片 (Pap smear) P402 篩查早期宮頸癌的重要方法 輕刮一周，在玻片上向一個方向涂片，固定，顯微鏡觀察，高級別的CIN假陰性率20%。 薄層液基細胞學(xué)技術(shù)(liquid-based cytology) 小刷子刷取數(shù)周，放入有細胞保存液的小瓶中，經(jīng)機器處理將細胞單層均勻分布在玻片上，電腦自動讀片?？扇コ科系拇罅考t細胞、白細胞、粘液及脫落壞死組織，減少假陰性。,.,3,宮頸細胞學(xué)命名系統(tǒng)（the Bethesda system, TBS） 1.感染: HPV感染-挖空細胞 上皮細胞內(nèi)有12個增大的核，核周有透亮空暈環(huán)或

2、壁致密的透亮區(qū)，提示有HPV感染。 2.反應(yīng)性細胞改變 3.鱗狀上皮細胞異常： 不明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞 ASCUS 鱗狀上皮細胞輕度不典型增生 LSLL, CIN級 鱗狀上皮細胞中度不典型增生, CIN級 鱗狀上皮細胞重度不典型增生 HSIL, CIN 級 可疑鱗癌細胞 肯定癌細胞 4.腺上皮細胞異常,.,4,WHO(2006年)宮頸癌綜合防治實踐指南,可用傳統(tǒng)巴氏涂片法,如果條件具備,可選擇液基細胞法。 報告分類選擇TBS法。 建議宮頸癌篩查年齡段和頻率: (1)建議開始篩查的婦女年齡30歲,也包括不足30歲的高危人群?，F(xiàn)有計劃不包括25歲以下婦女。 (2)如果婦女在一生中只篩查

3、1次,最好的年齡是35歲至45歲。 (3)50歲以上婦女,每5年篩查1次是適當?shù)摹?(4)如果資源許可,在2549歲間可以3年篩查1次。 (5)在任何年齡段都無必要每年進行篩查。 (6)65歲以上婦女,如果最后兩次涂片是陰性,就不必再篩查。 (7)3年1次篩查與1年1次篩查同樣有效,如果資源有限, 510 年篩查1次甚至僅在3545歲之間篩查1次也會明顯降低宮頸癌的死亡率。,.,5,二 女性生殖器官活組織,宮頸活檢 1.暴露宮頸，擦除宮頸分泌物，消毒； 2.活檢鉗在宮頸外口鱗柱交界處或肉眼糜爛較深或特殊病變處取材?；?qū)m頸3、6、9、12點位置取材。 可陰道鏡指導(dǎo)/碘不著色區(qū)取材 注意：經(jīng)后進行

4、，排除炎癥及妊娠。,.,6,診斷性宮頸錐切 適應(yīng)癥： 1.宮頸刮片多次找到惡性細胞，而活檢及刮宮未發(fā)現(xiàn)病灶。 2.區(qū)別原位癌和浸潤癌。 3.活檢為重度不典型增生。 禁忌癥：炎癥，經(jīng)期，出血傾向 方法： 1.麻醉，消毒，導(dǎo)尿，暴露 2.頸管搔刮，碘試驗不著色區(qū)外0.5cm處，行宮頸錐切。 3.標本標記送檢。 4.創(chuàng)面壓迫止血，必要時縫扎止血。,.,7,Endometrial Sampling Procedures: P 333 D&C:dilation of the cervix and curettage of the endometrium. 診斷性刮宮 適應(yīng)癥： 1.異常子宮出血/排液，排

5、除癌癥、流產(chǎn)、炎癥、內(nèi)膜對激素反應(yīng)； 2.止血作用 禁忌癥：排除炎癥及急性嚴重全身性疾病，體溫37.5。,.,8,方法： 1.雙合診了解子宮及宮旁情況； 2.暴露宮頸，消毒； 3.鉗夾宮頸前唇，子宮探針探明宮腔方向及深度。必要時擴張宮頸。 4.后穹窿放紗布一塊，用刮匙由內(nèi)向外沿宮腔四壁及宮角有序刮除內(nèi)膜，注意宮腔平整情況。 5.標本收集，固定，送檢。,.,9,分段診刮 疑子宮內(nèi)膜癌/宮頸癌，40歲 不探查宮腔，先刮宮頸管，再進入宮腔。 標本分別裝瓶、送檢。 注意： 1.了解是否有孕激素作用：月經(jīng)來潮24小時內(nèi)； 2.排除子宮內(nèi)膜剝脫不全：月經(jīng)第57天； 3.不規(guī)則出血者隨時診刮。 4.疑內(nèi)膜結(jié)

6、核，診刮前后3天預(yù)防性抗結(jié)核治療 （鏈霉素0.75g im qd；異煙肼 0.3g po qd） 5.刮宮時注意避免傷及子宮內(nèi)膜基底層。 避免并發(fā)癥：出血、感染、子宮穿孔、宮頸撕裂。,.,10,三 輸卵管通暢檢查,輸卵管通液術(shù)（hydrotubation）： 適應(yīng)癥： 1.不孕癥，男方精液大致正常，了解輸卵管通暢情況； 2.對輸卵管粘膜輕度粘連有疏通作用。 禁忌癥： 1.炎癥、出血、可疑妊娠； 2.嚴重的全身性疾病，不能耐受手術(shù)； 3.體溫37.5. 術(shù)前準備： 月經(jīng)干凈37天，禁性生活；術(shù)前排空膀胱。,.,11,手術(shù)方法： 1.體位，暴露，消毒； 2.液體準備：溫生理鹽水2050ml、慶大霉

7、素、地塞米松等。 檢查通液管是否正常； 3.通液管放入宮腔，充盈氣囊；推注液體，觀察推注液體量、阻力、回流、疼痛情況。 術(shù)后預(yù)防性消炎，禁盆浴及性生活2周。 結(jié)果： 通暢、阻塞、通而不暢,.,12,子宮輸卵管造影(hysterosalpingography,HSG) 適應(yīng)癥：同輸卵管通液 除了解輸卵管通暢與否外，可了解阻塞部位、子宮腔情況、宮頸情況。 禁忌癥：同輸卵管通液 術(shù)前準備： 1.月經(jīng)后37天，禁性生活；術(shù)前排空膀胱； 2.術(shù)前碘試驗； 造影劑： 油劑：40%碘化油 水劑：76%泛影葡胺,.,13,內(nèi)鏡輸卵管通暢試驗： 腹腔鏡下輸卵管通液檢查； 宮腔鏡下經(jīng)輸卵管口插管通液試驗； 宮腹腔

8、鏡聯(lián)合檢查。,.,14,四 常用穿刺檢查,經(jīng)腹壁腹腔穿刺術(shù)(abdominal paracentesis) 適應(yīng)癥： 1.協(xié)助診斷腹水的性質(zhì)； 2.腹部減壓（卵巢過度刺激綜合征）； 3.腹腔化療； 禁忌癥： 1.疑腹腔嚴重粘連者； 2.疑巨大卵巢囊腫者。,.,15,方法： 1.B超定位，排空膀胱； 2.穿刺點選擇：臍與左髂前上嵴連線中外1/3交界處。 3.一般不需麻醉；必要時局麻。 4.垂直進針，回抽見液體流出，依要求送檢。 5.大量放液時，避免針頭損傷腸管，每小時放液量不超1000ml，一次放液不超4000ml，監(jiān)測生命體征。 6.術(shù)后臥床休息，預(yù)防性抗生素。,.,16,穿刺液性質(zhì)及結(jié)果判斷

9、： 1.新鮮血液：迅速凝固； 2.陳舊血液：放置10分鐘以上不凝提示腹腔內(nèi)出血。 3.腹水性狀：膿液 炎性滲出液 血性腹水 送檢，生化檢驗，病理檢查,.,17,經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)(culdocentesis) 適應(yīng)癥： 1.疑有腹腔內(nèi)出血時（異位妊娠、黃體破裂等） 2.了解盆腔積液性質(zhì)； 3.個別情況下了解腫物性質(zhì)；高度懷疑惡性腫瘤應(yīng)避免穿刺； 4.超聲引導(dǎo)下卵巢巧克力囊腫穿刺及異位妊娠部位注藥； 5.取卵術(shù)：輔助生殖技術(shù)治療。,.,18,禁忌癥： 1.盆腔嚴重粘連，直腸子宮陷凹消失； 2.穿刺點周圍疑有腸管粘連； 3.高度懷疑惡性腫瘤者； 4.異位妊娠保守性治療； 方法： 1.排空膀胱，暴露

10、，消毒。 2.穿刺針連接注射器，在后穹窿中央或偏病側(cè)處，距離陰道后壁與宮頸后唇交界處稍下方平行宮頸管刺入，落空感后（約2cm）回抽，觀察液體流出，必要時改變方向及深度；如無液體抽出，可邊退針邊抽吸。 3.拔針后觀察穿刺點，有出血可壓迫止血。,.,19,五 羊水檢查,經(jīng)腹壁羊膜穿刺術(shù)： 適應(yīng)癥： 1.注藥引產(chǎn)（依沙吖啶）； 2.對胎兒實施治療； 3.產(chǎn)前診斷：羊水細胞染色體核型分析、羊水生化測定；,.,20,羊膜腔穿刺術(shù),2020/8/14,.,21,.,22,羊膜腔穿刺術(shù),產(chǎn)前診斷時間：孕1622周 應(yīng)用： a. 羊水細胞培養(yǎng)染色體核型分析、基因診斷； b. 胎兒血型和羊水膽紅素測定診斷Rh血

11、型不合； c. 測羊水AFP、膽堿脂酶診斷開放性神經(jīng)管畸形； d. 羊水17-OH孕酮診斷胎兒腎上腺性征異常綜合征； e. 羊水中病原體IgM、IgG檢查，診斷宮內(nèi)感染； 優(yōu)點：準確、安全 缺點：感染、流產(chǎn)，胎盤血腫和胎兒損傷（1%）,.,23,胎兒成熟度的檢查 1.肺成熟度： 卵磷脂與鞘磷脂比值(L/S)測定： L/S2，提示肺成熟 羊水震蕩試驗 磷脂酰甘油(phosphatidyl glycerol, PG)：出現(xiàn)提示肺成熟。 2.胎兒腎成熟度：肌酐176.8mol/L提示腎成熟 3.肝成熟：游離膽紅素減少 4.皮膚成熟度：測脂肪細胞 羊水E3測定：反映胎盤功能，低于100 g/ml，胎兒

12、預(yù)后不良。,.,24,六 影像檢查,超聲檢查(ultrasound) 1.B型超聲檢查： 經(jīng)陰道B超(Transvaginal Ultrasound) 經(jīng)腹部B超(Transabdominal Ultrasound) 2.彩色多普勒超聲檢查：血流顯像圖 評估血管收縮期和舒張期血流狀態(tài)的三個指數(shù)： 阻力指數(shù)(RI) 搏動指數(shù)(PI) 收縮期、舒張期比值(S/D) 3.三維超聲診斷法：立體圖像,.,25,超聲在產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用： 了解胎兒、羊水、胎盤、臍帶情況 早孕期：確定胚胎位置、數(shù)目 1114周：超聲篩查，測量NT 2224周：系統(tǒng)B超、胎兒心超 2428周：測量宮頸長度，評估早產(chǎn)風(fēng)險 3032周

13、：B超復(fù)查 分娩前：評估胎兒大小、臍帶、胎盤情況。,.,26,胎兒頸項透明帶（NT） 1114孕周,.,27,超聲篩查：1114孕周 NT+鼻骨,1114孕周 NT 2.5mm 臨床意義 NT 3mm 染色體異常風(fēng)險6% NT 4mm 染色體異常風(fēng)險31% NT 7.5mm 染色體異常風(fēng)險50%,.,28,鼻骨缺失與染色體風(fēng)險,21三體綜合征 6070%鼻骨缺失 18三體綜合征 50%鼻骨缺失 13三體綜合征 30%鼻骨缺失,.,29,衛(wèi)生部明確規(guī)定產(chǎn)前超聲檢查出六大畸形,無腦兒 脊柱裂 腦膜腦膨出 腹壁缺損內(nèi)臟膨出 單心室 嚴重軟骨發(fā)育不良,.,30,超聲在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用 子宮肌瘤 子宮腺肌

14、病和腺肌瘤 盆腔炎，輸卵管積液 卵巢病變 排卵監(jiān)測 內(nèi)膜監(jiān)測，宮內(nèi)節(jié)育器 介入手術(shù)：取卵、囊腫穿刺、減胎。,.,31,七 女性內(nèi)分泌激素測定,下丘腦垂體卵巢軸（HPOA） 完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 下丘腦促性腺激素釋放激素： GnRH 腺垂體生殖激素：FSH、LH、PRL 卵巢激素：E、P、T,.,32,生殖激素檢測的時間選擇： 基礎(chǔ)狀態(tài)月經(jīng)第24天 黃體功能月經(jīng)第21天 垂體興奮試驗： 鑒別垂體性閉經(jīng)和下丘腦性閉經(jīng) 肌注GnRH 100 g，0,30,60,90,120分鐘抽血驗LH。 結(jié)果判斷： 1.基礎(chǔ)值不小于2U/L,最高峰在30分鐘，高于基礎(chǔ)值3倍；120分鐘后LH恢復(fù)正常，提示垂

15、體功能正常； 2.LH水平持續(xù)低下而無反應(yīng)，則診斷為垂體功能衰竭； 3.如果高峰反應(yīng)值存在，但延遲到60分鐘后，120分鐘未能恢復(fù)，為垂體反應(yīng)不良，可復(fù)查。,.,33,八 婦科腫瘤標記物檢查,抗原：CA125，CEA 受體：estrogen receptor,ER progest receptor,PR 基因 病毒：human papilloma virus, HPV,.,34,HPV感染,HPV感染： 屬于常見的性傳播感染 直接的皮膚-皮膚接觸是傳播的最有效的途徑 會陰部的接觸是獲得HPV的必要條件，而性交并不是必要的 。,.,35,生殖器HPV感染的潛伏期變化極大。一般來說，生殖器疣在HP

16、V感染36月后顯現(xiàn)，然而也有研究表明潛伏期有數(shù)個月甚至幾十年 絕大多數(shù)的HPV感染是一過性的，新發(fā)感染大多1-2年內(nèi)會發(fā)生自愈 僅有少數(shù)的HPV感染會保持潛伏性，幾年或幾十年后會再激活,.,36,多數(shù)生殖道HPV感染無臨床癥狀 與HPV相關(guān)的宮頸疾病包括：宮頸濕疣、宮頸病變和宮頸癌等 與宮頸癌相關(guān)程度較為清楚的HPV型歸為高危型HPV和疑似高危型HPV 與尖銳濕疣等良性疾病相關(guān)的HPV被歸入低危型HPV，一般認為這類HPV的感染不會誘導(dǎo)宮頸癌的發(fā)生,.,37,當前的HPV檢測策略,常規(guī)的HPV核酸篩查不應(yīng)該面向30歲以下的女性 較年輕的女性會擁有多次重復(fù)周期的HPV感染 這類感染往往僅與微小的細胞學(xué)變化相關(guān) 這個年齡層的女性往往會自我清除病毒感染并恢