兒童反復呼吸道感染的診治參考幻燈片.ppt

1、兒童反復呼吸道感染的診治,封面,1,主要內(nèi)容,2,兒童反復呼吸道感染定義,1,兒童反復呼吸道感染負擔,2,兒童反復呼吸道生理特點,3,兒童反復呼吸道感染病因,4,兒童反復呼吸道感染診治,5,兒童反復呼吸道感染預防,6,反復呼吸道感染指1年以內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁，超出正常范圍,反復呼吸道感染判斷條件,中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2008, 46(2):108-110,3,一、兒童反復呼吸道感染定義,反復呼吸道感染不是一個獨立疾病，而是一個臨床現(xiàn)象。,關于定義的注意事項,1、反復上呼吸道感染兩次感染間隔時間至少 7 d 以上； 2、若上呼吸道感染次數(shù)不夠，可以將上下呼吸

2、感染次數(shù) 相加，反之則不能；但若反復感染是以下呼吸道為主， 則應定義為反復下呼吸道感染； 3、確定次數(shù)須連續(xù)觀察1年； 4、反復肺炎指1年內(nèi)反復患肺炎2次，肺炎須由肺部征 和影像學證實，兩次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學改 變應完全消失。,4,一、兒童反復呼吸道感染定義,二、兒童反復呼吸道感染疾病負擔,在發(fā)展中國家，因 急性呼吸道感染 就診占到所有就診原因30% ，兒童住院患者中 25% 的病因為 急性呼吸道感染1 衛(wèi)生部2011年中國婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告：肺炎是中國5以 下兒童主要死因的第二位2 2012年，中國5歲以下兒 童死亡總數(shù)25.8萬，致死的首位病因是 早產(chǎn)并發(fā)癥（4.1萬，15.8

3、%），新生兒窒息及產(chǎn)傷（3.9萬， 15.3%），其次是肺炎（3.5萬，占13.5%）,1. File TM. Semin Respir Infect, 2000, 15(3):184-94. 2.中國婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告, 2011.,5,1、發(fā)病率、死亡率高：,2、抗生素處方量大，社會經(jīng)濟負擔大,1. NICE clinical guideline 69. Respiratory tract infections- antibiotic prescribing. 2008.,英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南指出1： 因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素處方原因的60% 每年

4、因急性咳嗽處方的抗生素超過了1500萬英鎊 濫用（例如不必要或無指征時使用）和/或誤用（例如不正確的抗生素；劑量和/或療程不當）抗生素導致抗生素耐藥 社會經(jīng)濟負擔（曠課，花費）,6,二、兒童反復呼吸道感染疾病負擔,7,Fight Pneumonia, Save a Child. November 12th.,7,三、兒童呼吸道的生理特點,呼吸系統(tǒng)由肺外呼吸道和肺兩大部分組成： 呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管、主支氣管和肺內(nèi)各級支氣管 上、下呼吸道(環(huán)狀軟骨)： 鼻、咽、喉稱為上呼吸道 氣管、主支氣管和肺內(nèi)各級支氣管合稱下呼吸道 功能特點 吐故納新工作多 防御先鋒壓力大,8,呼吸道感染機制,引起呼吸

5、道感染病原體大多為自然界中廣泛存在的多種類型細菌、病毒，同時健康人群亦可攜帶 主要通過噴嚏和飛沫傳播，或經(jīng)污染手和用具傳播 是否發(fā)??？決定于正邪博弈的實力,9,四、兒童反復呼吸道感染病因,呼吸道感染的主要病原體-病毒和細菌,80%的呼吸道感染由病毒引起1 常見的引起呼吸道感染的病毒為鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感病毒 病毒性呼吸道感染經(jīng)常合并/繼發(fā)細菌感染 多種細菌都與呼吸道感染有關,1.Hara M, et al. Pediatr Infect Dis J. 2014. 33(7):687-92.,10,四、兒童反復呼吸道感染病因,對入侵的病原體的免疫應答,病原體,中性粒細胞,自然殺傷

6、細胞,產(chǎn)生 NO,吞噬作用,細胞因子分泌,吞噬作用,吞噬作用,樹突狀細胞,APC,APC,漿細胞,活化 成熟,活化 分化,細胞因子 分泌 (IFN-),細胞因子分泌 (IL-4),抗體分泌,PAMPs,成熟,B細胞,固有,適應性,APC,成熟,巨噬細胞,PRR,T細胞,TH0,T細胞,TH2,TH1,Treg,細胞因子 分泌 (IL-10),11,四、兒童反復呼吸道感染病因,兒童對感染的易感性增加,新生兒和幼兒的T細胞應答偏向于Th2應答1,2 對細胞內(nèi)的細菌和病毒的適應性應答由Th1細胞驅動 Th2細胞由細胞外病原體誘導，包括蠕蟲和寄生蟲，而且與過敏的形成密切相關 在56歲以前，體液免疫和細

7、胞免疫未完全成熟3 免疫記憶需要暴露在病原體/免疫作用下才能正常發(fā)育 T輔助細胞可調節(jié)適應性免疫應答，Th1和Th2細胞的平衡對獲得最佳免疫功能至關重要,1. Wegmann TG et al. Immunol Today. 1993, 14(7):353-6. 2. McGeady SJ. Pediatrics. 2004, 113(4 Suppl):1107-13. 3. Wheeler JG. Pediatr Infect Dis J. 1992, 11(4):304-10.,12,四、兒童反復呼吸道感染病因,兒童出現(xiàn)呼吸道感染的風險較大： 社會和環(huán)境因素：對呼吸系統(tǒng)病原體的暴露增加（家

8、庭，日間托兒所，其他人口密集地區(qū)）和環(huán)境因素（吸煙、污染） 免疫系統(tǒng)不成熟或缺陷1 ：如IgA和/或IgG亞型缺陷、尚無免疫記憶 生理和遺傳因素 例如家族史，過敏/特應性 反復下呼吸道感染患兒多數(shù)有基礎性疾病。,1. Sly PD, et al. Curr Opin Allergy Immunol. 2011, 11(2):127-131.,四、兒童反復呼吸道感染病因,13,母乳喂養(yǎng)缺乏/減少 日托 家庭人口多，過度擁擠 父母吸煙/室內(nèi)/戶外污染 早熟、低體重、營養(yǎng)不良 過敏/特應性 上/下氣道的解剖/功能改變,危險因素：,14,四、兒童反復呼吸道感染病因,危險因素缺乏母乳喂養(yǎng),Duffy L

9、C, et al. Pediatrics. 1997, 100(4):E7.,OM=中耳炎,OM事件的累計發(fā)生率,月,完全母乳喂養(yǎng)6個月,完全配方奶粉 喂養(yǎng)6個月,哺乳和配方奶粉結合 喂養(yǎng)6個月,母乳喂養(yǎng)和配方奶粉喂養(yǎng)的024個月大嬰兒首次出現(xiàn)中耳炎（OM）的累積百分比,15,四、兒童反復呼吸道感染病因,1、反復上呼吸道感染病因,護理不當 人托幼機構起始階段 缺乏鍛煉 遷移住地 被動吸入煙霧 環(huán)境污染 微量元素缺乏或其他營養(yǎng)成分搭配不合理等因素有關 部分與鼻咽部慢性病灶有關，如鼻炎、鼻竇炎，扁桃體肥大、腺樣體肥大，慢性扁桃體炎等,16,1、反復上呼吸道感染病因,17,營養(yǎng)不良、微量元素及維生素

10、缺乏 1）營養(yǎng)不良可引起廣泛免疫功能損傷，尤其是細胞免疫功能異常，易導致感染；反復感染又可引起營養(yǎng)吸收障礙而加重營養(yǎng)不良，造成惡性循環(huán)。 2）鈣能增強氣管、支氣管纖毛運動，同時又可提高非巨噬細胞的吞噬能力，加強呼吸道防御。 3）鋅參與體內(nèi)40種酶的合成，缺鋅可導致核酸、蛋白、糖、脂肪等多種代謝障礙，同時可使免疫器官胸腺、脾臟和全身淋巴器官重量減輕，使T細胞功能下降，體液免疫功能受損。,1、反復上呼吸道感染病因,18,營養(yǎng)不良、微量元素及維生素缺乏 4）鐵：鐵劑能直接影響淋巴組織的發(fā)育和對感染的抵抗力。缺鐵使特異性免疫功能和非特異性免疫功能均有一定程度的損害，故易患反復呼吸道感染。 5）鉛：除了

11、對神經(jīng)系統(tǒng)、精神記憶功能、智商及行為能力影響外，還能抑制某些免疫細胞的生長或分化，削弱機體抵抗力。 6）維生素A 缺乏時呼吸道黏膜上皮細胞的生長和組織修復發(fā)生障礙，帶纖毛的柱狀上皮細胞的纖毛消失，上皮細胞出現(xiàn)角化，造成呼吸道局部的防御功能低下。,2、反復氣管-支氣管炎病因,反復上呼吸道感染治療不當向下蔓延所致 慢性鼻竇炎-支氣管炎綜合征 原發(fā)性免疫功能缺陷及氣道畸形（少數(shù)）,19,3、反復肺炎病因,原發(fā)性免疫缺陷病：包括原發(fā)性抗體缺陷病、細胞免疫缺陷病、聯(lián)合免疫缺陷病、補體缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原發(fā)性免疫缺陷病等 先天性肺實質、肺血管發(fā)育異常：先天性肺實質發(fā)育異常的患兒，如肺隔離癥、肺

12、囊腫等，易發(fā)生反復肺炎或慢性肺炎；肺血管發(fā)育異常導致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反復肺炎。 先天性氣道發(fā)育異常：如氣管-支氣管狹窄、氣管-支氣管軟化、氣管-支氣管橋，這些畸形常引起氣道分泌物阻塞，反復發(fā)生肺炎,20,3、反復肺炎病因,先天性氣道發(fā)育異常：如氣管-支氣管狹窄、氣管-支氣管軟化、氣管-支氣管橋，這些畸形常引起氣道分泌物阻塞，反復發(fā)生肺炎 先天性心臟畸形:各種先天性心臟病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反復肺炎。 原發(fā)性纖毛運動障礙:纖毛結構或功能障礙時，由于呼吸道赫液清除障生物滯留于呼吸道易導致反復肺炎或慢性肺炎。,21,五、兒童反復呼吸道感染診治,對癥治療是關鍵1 充分

13、的液體攝入 退熱藥 按需吸氧 不用物理療法危重CAP 患兒定期更換體位仍是有益的 抗感染治療：很少有使用抗菌藥物治療的指征2 鏈球菌性扁桃體炎 急性中耳炎（特別是6 個月） 鼻竇炎 可疑/確診的細菌性下呼吸道感染（肺炎，氣管炎）,1. World Health Organization. The management of acute respiratory infections in children. Practical guidelines for outpatient care. 1995 2. Hersh AL et al. Pediatrics 2013 . 132(6):1146

14、-54.,22,國內(nèi)外對呼吸道感染的治療/管理指南,1.陸權, 等. 中國實用兒科雜志. 2013; 28(9): 680-686. 2.Wald ER, et al. Pediatrics. 2013;132(1):e262-80. 3. Shulman ST, et al. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279-82.,4. Woodhead M, et al. Eur Respir J 2005; 26: 11381180 5. Bradley JS, et al. Clin Infect Dis. 2011;53(7):e25-76. 6.中華醫(yī)學會兒科學

15、分會呼吸學組 , 等. 中華兒科雜志 (2013). 51(10): 745-52. 7.陳愛歡, 等. 中國實用兒科雜志，2009, 24(6):442-446.,23,1、反復上呼吸道感染處理原則,尋找致病因素并給予相應處理；對鼻咽部慢性病灶，必要時請耳鼻咽喉科協(xié)助診斷； 由于大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不應濫用抗菌藥物 注意營養(yǎng)和飲食習慣以及增強體質方面的指導 護理恰當 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣、預防交叉感染 必要時給予針對性的免疫調節(jié)劑,24,2、反復氣管-支氣管炎處理原則,尋找致病因素并給予相應處理 注意與支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、復發(fā)性痙攣性喉炎等鑒別 抗感染藥物治療需根據(jù)病原學檢

16、測結果和機體的免疫狀態(tài)而定，合理應用抗生素 對癥治療同反復肺炎,25,3、反復肺炎病因分析思路,26,輔助檢查,耳鼻咽喉科檢查:可發(fā)現(xiàn)某些先天發(fā)育異常和急、慢性感染灶 病原微生物檢測:應進行多病原聯(lián)合檢測，以了解致病微生物 肺部CT和氣道、血管重建顯影:可提示支氣管擴張、氣道狹窄(腔內(nèi)阻塞和管外壓迫) 、氣道發(fā)育畸形、肺發(fā)育異常、血管壓迫等,27,免疫功能測定:有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)、繼發(fā)免疫缺陷病。 包括體液免疫、細胞免疫、補體、吞噬功能等檢查，也應注意有無頑固濕疹、血小板減少、共濟失調、毛細血管擴張等異常 支氣管鏡(包括硬質、纖維和電子支氣管鏡) 檢查:可診斷異物、支氣管擴張、氣道腔內(nèi)阻塞和管外壓

17、迫、氣道發(fā)育畸形等 肺功能測定:通氣功能測定和必要時進行的支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗，有助于鑒別變態(tài)反應性下呼吸道疾病;換氣功能和彌散功能測定可利于鑒別某些間質性肺疾患,28,特殊檢查: 懷疑患有原發(fā)性纖毛運動障礙時，可行呼吸道(鼻、支氣管) 黏膜活檢觀察纖毛結構、功能 疑有囊性纖維性變時，可進行汗液氯化鈉測定和 CFRT基因檢查 疑有反復吸人時，可進行環(huán)咽肌功能檢查或24小時pH測定,29,4、反復肺炎處理原則,尋找病因、針對基礎病處理:如清除異物、手術切除氣管支氣管肺畸形、選用針對的免疫調節(jié)劑治療原發(fā)性免疫缺陷病 抗感染治療:主張基于循證基礎上的經(jīng)驗性選擇抗感染藥物和針對病原體檢查和藥

18、敏試驗結果的目標性用藥。強調高度疑似病毒感染者不濫用抗生素 對癥處理:根據(jù)不同年齡和病情，正確地選擇應用祛痰藥物，平喘、鎮(zhèn)咳藥物，霧化治療、肺部體位引流和肺部物理治療等 合理進行疫苗接種,30,中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2008, 46(2):108-110,六、反復呼吸道感染的預防措施,父母的教育1 衛(wèi)生是防止感染的最好方法，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣、預防交叉感染 健康均衡的飲食 主動免疫2 非特異性免疫調節(jié)3,Schaad UB, et al. Eur Infect Dis. 2012. 6：1115. World Health Organisation. WHO recommendation for routine immunization. 2013.http//immunization/policy/immunization_tables/en/. Schaad UB, et al. Europ Infect Dis. 2012. 6 (2):111-115.,31,1、防控措施,患兒管理：如為流感病毒感染，需在家或住院隔離 密切接觸者管理：注意防護，口罩，洗手等 消毒及處置： 室內(nèi)采用紫外線照射或用乳酸、食醋、中藥蒼術等熏蒸