兒童腹瀉病的規(guī)范化診治直通車PPT課件

1、兒童腹瀉病的規(guī)范診治,重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)兒科專委會(huì) 兒童消化學(xué)組,主要內(nèi)容：,兒童腹瀉病的診治現(xiàn)狀與挑戰(zhàn) 兒童腹瀉病的合理評(píng)估與診斷 兒童腹瀉病的規(guī)范治療,主要內(nèi)容：,兒童腹瀉病的診治現(xiàn)狀與挑戰(zhàn) 兒童腹瀉病的合理評(píng)估與診斷 兒童腹瀉病的規(guī)范治療,High incidence of diarrhea in children under five years old5歲以下兒童腹瀉的發(fā)病率居高不下,Global challenges in acute diarrhea.Curr Opin Gastroenterol 2016, 32:18-23.,Global burden of childhood d

2、iarrhea and interventions.Curr Opin Infect Dis 2014, 27:451-458.,Global burden of childhood pneumonia and diarrhea.Lancet 2013,381: 1405-16.,World ： Incidence：2.7(2.1-3.2) Total episodes：1731.3(1375.7-2032.8)*106 Total severe episodes：36.1(26.6-42.4)*106 Total deaths：711.8(491.1-1049.3) *103,Percent

3、age of deaths among children under age 5 attributable to diarrhoea, 2015因腹瀉死亡的兒童占5歲以下兒童所有死亡的百分比(9%),UNICEF Data:Updated: Feb 2017,Diarrhoea is a leading killer of children, accounting for 9 per cent of all deaths among children under age 5 worldwide in 2015.,Source: WHO and Maternal and Child Epidem

4、iology Estimation Group (MCEE) estimates 2015,Source: Global Action Plan for the Prevention and Control of Pneumonia and Diarrhoea (GAPPD),Protect, Prevent and Treat Framework,Improved sanitation facilities translates into fewer childhood diarrhoea-related deaths（衛(wèi)生設(shè)施的改善減少兒童腹瀉相關(guān)的死亡）,Source: UNICEF a

5、nalysis based on WHO and Maternal and Child Epidemiology Estimation Group (MCEE) estimates 2015 and UNICEF global databases 2016,Source: WHO/UNICEF Joint Statement: Clinical management of acute diarrhoea, 2004,Treatment interventions-when timely and appropriate can cure children from diarrhoea and e

6、nsure survival（治療干預(yù)措施-及時(shí)和適當(dāng)?shù)闹委焹和篂a和確保生存）,Coverage of oral rehydration treatment and continued feeding for diarrhoea is low across regions, particularly in the ones with highest mortality（口服補(bǔ)液治療和繼續(xù)喂養(yǎng)覆蓋率仍舊低下,特別是在死亡率高的地區(qū)）,Source: UNICEF global databases 2016 based on MICS, DHS and other nationally repr

7、esentative sources.,Little progress has been made since 2000 in expanding the use of ORS for treatment of childhood diarrhoea（自2000年以來(lái)在擴(kuò)大使用口服補(bǔ)液鹽治療兒童腹瀉中幾乎沒(méi)有取得任何進(jìn)展）,Source: UNICEF global databases 2016 based on MICS, DHS and other nationally representative sources.,Diarrhoea treatment with ORS is low

8、overall and lagging in rural areas（口服補(bǔ)液鹽治療腹瀉在農(nóng)村地區(qū)整體滯后）,Source: UNICEF global databases 2016 based on MICS, DHS and other nationally representative sources.,The richest children are more likely than the poorest children to receive ORS for diarrhoea（最富有的孩子更有可能比最窮的孩子接受腹瀉的口服補(bǔ)液鹽）,Source: UNICEF global da

9、tabases 2016 based on MICS, DHS and other nationally representative sources.,Countries with the highest levels of child death from diarrhoea have lowest levels of ORS coverage（口服補(bǔ)液鹽使用覆蓋率越低的國(guó)家其兒童死于腹瀉的死亡率越高）,Curr Opin Gastroenterol 2016, 32:18-23.,WHO/UNICEF（2013年4月12日）“預(yù)防及控制肺炎和腹瀉的綜合性全球行動(dòng)計(jì)劃”,Source: G

10、lobal Action Plan for the Prevention and Control of Pneumonia and Diarrhoea (GAPPD),“讓90%以上的腹瀉兒童用上口服補(bǔ)液鹽III”,Too few children with diarrhoea receive zinc supplementation in all regions（各地區(qū)太少的腹瀉患兒得到補(bǔ)鋅治療）,Global：4%,主要內(nèi)容：,兒童腹瀉病的診治現(xiàn)狀與挑戰(zhàn) 兒童腹瀉病的合理評(píng)估與診斷 兒童腹瀉病的規(guī)范治療,腹瀉病診治方案和指南,1978年,1991年,1993年,2005年,2008年,全球

11、性腹瀉病控制規(guī)劃 全球性,腹瀉病診斷治療指南 WHO,中國(guó)腹瀉病診斷治療方案 中國(guó),腹瀉管理推薦指南 WHO UNICEF,世界胃腸病組織臨床指南-急性腹瀉 WGO,2009年,兒童腹瀉病治療原則的專家共識(shí) 中國(guó),兒童急性胃腸炎診治指南 ESPGHAN,2014年,2016年,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南 中國(guó),兒童腹瀉病史詢問(wèn)中應(yīng)該注意的問(wèn)題,發(fā)作的情況：頻率、次數(shù) 糞便的性狀：黃色稀水樣、粘液/血便 嘔吐的情況/發(fā)熱情況 既往疾病史 基礎(chǔ)疾病 流行病學(xué)證據(jù),腹瀉相關(guān)癥狀與病原體之間的關(guān)系,腹瀉兒童的體格檢查,體重 生命體征：體溫/心率/呼吸/血壓 脫水征象： 精神狀況 前囟凹陷 眼

12、窩/眼淚 口唇粘膜/皮膚彈性 肢端溫度/毛細(xì)血管再充盈時(shí)間,何種情況下易脫水,低體重 24hr嘔吐4次 沒(méi)有補(bǔ)液或補(bǔ)液困難 1歲，尤6月 前24hr腹瀉5次 患病期間停止母乳喂養(yǎng)嬰幼兒 伴有短腸/代謝疾病/發(fā)育遲緩的嬰幼兒,急性腹瀉脫水評(píng)定相關(guān)問(wèn)題,Alfredo Guarino,et al.J Pediatr Gastroenterol Nutr.2014,兒童臨床脫水量表-CDS,0分表示沒(méi)有發(fā)生脫水；14分表示輕微脫水；5 8分表示中度/重度脫水,CDS的應(yīng)用已獲得長(zhǎng)期證據(jù)的支持，而且用于評(píng)估脫水程度簡(jiǎn)單好用(III，C) CDS需要和其它標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)使用才能指導(dǎo)個(gè)案的醫(yī)療干預(yù)措施(III，

13、C),JPGN.2014,急性腹瀉患兒不同程度脫水臨床表現(xiàn),中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南，中華兒科雜志，2016,54(7):483-488.,急性腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查,血液學(xué)檢查： 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中心粒細(xì)胞比例 敏感性100%，特異性97%；PPV9%，NPV100% CRP：12 mg/dL 敏感性77% ,特異性89% ；PPV 91%, NPV 72%,OR 25.8 (95%CI 7.58-87.93) ESR：敏感性、特異性均較低 降鈣素原： 較高的特異性，但對(duì)細(xì)菌性/非細(xì)菌性的敏感性不夠,糞便標(biāo)記物檢測(cè)：糞便WBC、OB、乳鐵蛋白、鈣衛(wèi)蛋白,Based on availabl

14、e data we do not recommend the routine use of fecal markers to distinguish between viral and bacterial AGE in the clinical setting (Vb, D) (weak recommendation, low-quality evidence).,糞便培養(yǎng)：急性腹瀉病人不推薦常規(guī)進(jìn)行糞便的培養(yǎng),不推薦原因： （1）感染性急性腹瀉主要由病毒引起，極少培養(yǎng)出致病細(xì)菌 （2）培養(yǎng)需2-3天，多數(shù)病人在此期間已經(jīng)得到治療，并且病情已經(jīng)改善 （3）費(fèi)用高（美國(guó)US$900-1500）

15、（4）部分菌在健康者中攜帶，干擾了培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確性,糞便培養(yǎng)適用于： （1）24小時(shí)糞便次數(shù)10次 （2）出國(guó)旅游 （3）發(fā)熱 （4）年齡大兒童 （5）血便或粘液便 （6）腹痛（P0.001） （7）療效不佳情況：遷延性腹瀉/IBD （8）全身狀況不佳 （9）懷疑食物中毒/爆發(fā)流行,血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)：,急性腹瀉一般無(wú)需電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)（AAP） 脫水大多為等滲性脫水 需電解質(zhì)的測(cè)定情況 對(duì)中度以上脫水 病史體征與腹瀉程度不一致 需要靜脈補(bǔ)液的患者 懷疑高鈉血癥 12小時(shí)以上無(wú)尿（D）,急性腹瀉的輔助檢查,細(xì)菌性和非細(xì)菌性腹瀉并不會(huì)影響治療。不推薦C反應(yīng)蛋白和降鈣素原作為細(xì)菌性腹瀉的常規(guī)鑒定方法(

16、Vb，D)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)),基于已有數(shù)據(jù)，臨床不推薦糞便標(biāo)記物作為區(qū)分病毒性和細(xì)菌性胃腸炎的常規(guī)方法(Vb，D)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)),評(píng)估脫水的生化檢測(cè)并不準(zhǔn)確，通常與檢查者的評(píng)估結(jié)果只達(dá)到中度吻合(III，C)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)) 血清HCO3-檢測(cè)是判斷有沒(méi)有中重度脫水(5%)可能性的唯一實(shí)驗(yàn)檢測(cè)手段(III， C)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)) 以下臨床情況需要檢測(cè)電解質(zhì)： -中度脫水伴有嚴(yán)重腹瀉的患兒/重度脫水患兒(Va，D)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)),患急性胃腸炎的兒童一般不需要進(jìn)行常規(guī)的病因?qū)W檢查。但是在某些特定情況下，為了進(jìn)行診治需要進(jìn)行微生物檢查，例如患慢性疾病(比如腫瘤、炎癥性

17、腸病等)、病情嚴(yán)重、癥狀持久等,除了某些特定情況(比如炎癥性腸病發(fā)作期的鑒別診斷)，并沒(méi)有任何跡象表明必須使用內(nèi)窺鏡(Vb，D)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)),急性腹瀉的輔助檢查-臨床常見(jiàn)問(wèn)題,過(guò)多的輔助檢查（吐瀉者行B超，無(wú)腹脹者X線腹片/腸梗阻？）,不關(guān)注糞便性狀（糞便成形反復(fù)查紅白細(xì)胞/還原糖測(cè)定）,過(guò)多的關(guān)注糞便紅白細(xì)胞（反復(fù)查/水樣便濫用抗生素）,血?dú)怆娊赓|(zhì)檢查不合理（無(wú)脫水/精神好者也查/稍異常反復(fù)復(fù)查）,過(guò)多的關(guān)注病毒學(xué)檢查（水樣瀉處理基本一致）,血液標(biāo)記檢查不合理（無(wú)發(fā)熱/過(guò)多的CRP/PCT）,2020/8/14,34,.,何時(shí)就診？,大量腹瀉，腹瀉次數(shù)超過(guò)8次/天(III, C)

18、持續(xù)嘔吐(III, C) 基礎(chǔ)疾病（DM、腎功能不全）(Vb, D) 年齡2月(III, C),住院標(biāo)準(zhǔn)(Vb，D),腹瀉住院并無(wú)確定的標(biāo)準(zhǔn)，但推薦以下情況： 休克 重度脫水 精神異常（驚厥、昏睡） 劇烈嘔吐或伴膽汁樣嘔吐 ORS治療失敗 可疑外科情況 監(jiān)護(hù)人護(hù)理困難或社會(huì)因素,出院標(biāo)準(zhǔn),脫水糾正，精神好轉(zhuǎn) 不再需要靜脈或口服補(bǔ)液 口服補(bǔ)液量超過(guò)腸道丟失量 監(jiān)護(hù)人護(hù)理足夠解決問(wèn)題 腹瀉已能經(jīng)過(guò)隨訪或電話咨詢解決,主要內(nèi)容：,兒童腹瀉病的診治現(xiàn)狀與挑戰(zhàn) 兒童腹瀉病的合理評(píng)估與診斷 兒童腹瀉病的規(guī)范治療,兒童腹瀉病的治療原則,預(yù)防及糾正脫水；繼續(xù)喂養(yǎng)；合理用藥；加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)癥處理，防止并發(fā)癥,首要

19、原則：預(yù)防脫水和治療脫水,口服補(bǔ)液鹽（ORS）,WHO前總干事格羅哈萊姆布倫特蘭夫人,The Lancet “20世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)進(jìn)展”,Gro Harlem Brundtland博士 “當(dāng)代最偉大的公共衛(wèi)生成就之一”,“僅僅通過(guò)簡(jiǎn)單的口服補(bǔ)液的方法，就能夠安全有效地治療90%以上各種病因和各年齡患者的急性腹瀉！”,ORS,靜脈補(bǔ)液的指征(Vb，D)(強(qiáng)推薦),休克 脫水導(dǎo)致了意識(shí)水平的改變或者嚴(yán)重的酸中毒 脫水情況惡化，口服或者腸內(nèi)補(bǔ)液治療無(wú)進(jìn)展時(shí) 口服或者鼻飼補(bǔ)液時(shí)仍持續(xù)嘔吐 嚴(yán)重腹脹或者腸梗阻,ESPGHAN，2014,ORS,靜脈補(bǔ)液-何種液體,中華兒科雜志，2016,54(7):48

20、3-488.,高鈉血癥的治療:,低滲ORS口服或鼻飼補(bǔ)液（安全/有效/副作用低） 血鈉過(guò)高/且需要靜脈補(bǔ)液（ESPGHAN）： 使用等滲溶液(0.9%NaCl) 緩慢補(bǔ)充 (48小時(shí))，血鈉下降0.5mmol/L/h 密切監(jiān)測(cè)血鈉濃度 推薦1/3張液體（1份NS+2份GS，China）,高鈉血癥的治療:,糾正高鈉血癥時(shí)間與鈉濃度關(guān)系 Na+ 145-157mmol/L: 24hr Na+ 158-170mmol/L: 48hr Na+ 171-183mmol/L: 72hr Na+ 184-194mmol/L: 84hr,急性腹瀉時(shí)的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題？,急性腹瀉時(shí)飲食原則,繼續(xù)喂養(yǎng)（及早恢復(fù)飲食）/與

21、年齡相匹配的飲食,不推薦高糖飲料及高脂飲食,在門診病人中并不推薦常規(guī)使用無(wú)乳糖配方(I，A),并沒(méi)有充足的證據(jù)推薦使用稀釋的配方奶(I，A),香蕉、大米、蘋(píng)果、吐司(BRAT)飲食不予推薦(Vb，D),繼續(xù)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，配方奶喂養(yǎng)者可選擇應(yīng)用低乳糖/無(wú)乳糖配方粉,BRAT,急性腹瀉的藥物治療-“鋅”,刺激免疫反應(yīng) 促進(jìn)吸收，減少分泌 保護(hù)腸上皮緊密連接和增生 縮短病程，減輕癥狀 WHO與國(guó)內(nèi)專家共識(shí)均推薦應(yīng)用 補(bǔ)充劑量：6月齡，20mg/d；6月齡，10mg/d 療程10-14天,Zn,急性腹瀉的藥物治療-“益生菌”,口服補(bǔ)液鹽輔以益生菌治療，能夠有效減少腹瀉持續(xù)時(shí)間，改善胃腸道癥狀的嚴(yán)重程度 急性胃腸炎兒童可使用特定的益生菌(I，A)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)),急性腹瀉的藥物治療-“益生菌”,益生菌兒科臨床應(yīng)用循證指南.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2017,Alfredo Guarino,et al.J Pediatr Gastroenterol Nutr.2014,急性腹瀉的藥物治療-“益