2012上半年度市、區(qū)督查綜合分析

1、醫(yī)療質(zhì)量綜合分析、反饋,*醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012-9,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,2,反饋目的,注重醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全 不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，讓患者滿意,2012上半年度上海市質(zhì)控中心 督查結(jié)果反饋,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,4,上海市核醫(yī)學(xué)質(zhì)控督查,體外免疫分析室間質(zhì)量評估： 合格 SPECT顯像片子甲級片率： 100% SPECT及SPECT/CT的Jaszczak模型測試 結(jié)果： 合格,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,5,上海市婦科質(zhì)控,得分：96分 科室制度、術(shù)前評估、患者知情同意、手術(shù)預(yù)防抗菌藥物應(yīng)用、術(shù)后處理得滿分。 手術(shù)指征（扣2分） 手術(shù)安全核查與工

2、作流程（扣1分） 正確書寫手術(shù)記錄（扣1分） 在60所醫(yī)院并列第27名（2011年在61所醫(yī)院并列第14名） 具體問題：術(shù)后病程錄上級醫(yī)生未及時簽名；術(shù)前討論中手術(shù)指征描述不確切；部分病史首頁填寫不規(guī)范；部分病史缺手術(shù)安全核查單。,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,6,上海市腎內(nèi)科質(zhì)控,腹膜透析質(zhì)控：98分，22所醫(yī)院列第3名 腎活檢質(zhì)控： 100分，20所醫(yī)院列第1名,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,7,上海市血液透析質(zhì)控,丙肝陽性患者與陰性患者未分室治療 建議要注重定期質(zhì)量評估的內(nèi)涵 血透室從業(yè)人員培訓(xùn)內(nèi)容的針對性需 要加強 （未具體評分）,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,8,上

3、海市急診、ICU質(zhì)控,得分：94.8分 在42所醫(yī)院列第9名（2011年91.5分，在35所醫(yī)院并列第29名） 具體問題： 醫(yī)生編制不足；部分氣管插管為麻醉科操作,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,9,上海市心臟介入質(zhì)控,（未具體評分） 手術(shù)記錄缺少起搏器型號記錄 務(wù)必嚴格掌握手術(shù)指征，特殊情況必須說明 并記錄 提前離院的患者，可囑其出院后在地段醫(yī)院 就診或用攜帶式監(jiān)護儀記錄24小時以上。,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,10,上海市腫瘤化療專業(yè)質(zhì)控,得分：87.9分 在56所二級醫(yī)院列第10名 （2011年91.9分，在67所醫(yī)院列第23名） 某些特殊藥物的預(yù)處理如紫杉醇、培美 曲塞等

4、預(yù)處理仍有不妥 化療毒副反應(yīng)、評價及處理的記錄不完整,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,11,上海市感染科質(zhì)控,總分：98.3分 在55所醫(yī)院并列第21名（2011年得89.19分，在34所醫(yī)院列第26名） 具體問題：醫(yī)師理論考核欠佳（對傳染病的傳報流程和時限混淆不清）,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,12,上海市輸血質(zhì)控,得分：96分 在29所醫(yī)院并列2名（2011年89.5分，排名倒數(shù)第3名） 自身輸血率小于5%（扣4分）,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,13,上海市血液內(nèi)科質(zhì)控,得分：98分 科室管理15分（15分） 臨床路徑9分 （10分） 病房條件10分（10分） 告知制度

5、10分（10分） 有創(chuàng)操作10分（10分） 門診10分 （10分） 護理常規(guī)5分 （5分） 病史記錄19分 （扣1分） 理論技能9分（扣1分） 在27所醫(yī)院并列第11名（2011年98分，14所醫(yī)院 列第3名）,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,14,上海市激光治療質(zhì)控,得分：86分 規(guī)章制度和從業(yè)人員20分 （扣5分） 激光室及激光儀器情況53分 （扣7分） 整改反饋情況及重視程度13分（扣2分） 在28所醫(yī)院并列12名（ 2011年得84分， 排名同2011年）,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,15,上海市病歷質(zhì)量質(zhì)控,得分：94.3分 在70所醫(yī)院列第54名（2011年91.9分，

6、在70所醫(yī)院列倒數(shù)第2名） 亮點： 領(lǐng)導(dǎo)重視，病史質(zhì)量較前有所提高。 患者醫(yī)療救治信息更規(guī)范、更全面 。 輸血記錄規(guī)范。,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,16,上海市病歷質(zhì)量質(zhì)控,具體問題： 1.現(xiàn)病史描述簡單（如疼痛的描述） 2.科室三級查房記錄雷同 3.診斷依據(jù)簡單或依據(jù)不充分 4.部分科室主任查房缺乏內(nèi)涵 5.部分檢查結(jié)果僅記錄無分析 6.個別委托書填寫不規(guī)范 7.手術(shù)記錄有簽名，無日期 8.開具醫(yī)囑形式欠規(guī)范 9.輔檢圓珠筆簽名,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,17,上海市神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)控,神經(jīng)科病房收治的腦梗塞單病種督查結(jié)果：97.4分 在49所醫(yī)院并列第18名（2011年在49

7、所醫(yī)院并 列第1名，98.8分） 非神經(jīng)科病房收治的腦梗塞單病種督查結(jié)果：67分 在36所醫(yī)院列第30名（2011年在49所醫(yī)院列第 28名）,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,18,上海市內(nèi)鏡質(zhì)控,得分：93分 清洗/消毒槽10分 內(nèi)鏡清洗16分（扣4分） 內(nèi)鏡消毒 20分 物品消毒9分 （扣1分） 人員防護 3（扣2分） 輔助設(shè)施5分 （5分） 20所醫(yī)院并列第9名（ 2011年得84分，在33 所醫(yī)院列倒數(shù)第1名）,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,19,上海市消化內(nèi)科質(zhì)控,得分：96.2分 基礎(chǔ)條件19分（扣1分） 總體水平20分 診治能力14分（扣1分） 質(zhì)量概況10分 病區(qū)質(zhì)量

8、23.2分（扣1.8分） 門診質(zhì)量10分 在34所醫(yī)院并列第21名,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,20,上海市性病治療質(zhì)控,得分：92分 醫(yī)療管理57分（扣3分），性病實驗室35分（扣5分） 在27所醫(yī)院列第5名（2011年84分，在59所醫(yī)院列56名） 病史中記錄：梅毒治療僅為3天,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,21,上海市介入治療質(zhì)控,得分：86分， 在20所醫(yī)院中并列12名（2011年85分，在49所醫(yī)院并列第40名） 主要問題：手術(shù)記錄可，介入隊伍薄弱，依賴總院，建議醫(yī)院加大支持力度，考慮梯隊建設(shè),2012年市質(zhì)控督查成績與去年比較 顯著提升（7項）,2012年市質(zhì)控督查成

9、績 優(yōu)秀 14項,2012年與2011年質(zhì)控排名對照,閘北區(qū)醫(yī)療質(zhì)量聯(lián)合巡查小組 病史檢查情況通報,檢查時間：2012年7月 檢查單位：閘北區(qū)醫(yī)療質(zhì)量聯(lián)合巡查小組 檢查標準：上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準 檢查方式：選擇性抽取病史共20份，其中我 院7份，分別送外院專家檢查。,概 況,病史評分結(jié)果,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,28,專家組檢查情況-共性問題,現(xiàn)病史描述簡單（如疼痛的描述）； 科室三級查房記錄雷同； 手術(shù)病史對主要臟器的體檢不完整； 部分科室主任查房缺乏內(nèi)涵； 部分檢查結(jié)果僅記錄無分析； 病史手寫部分字跡難以辨認，包括醫(yī)生簽名、疾病診斷等； 入院病人體檢不仔細，流于形式；

10、開具醫(yī)囑形式欠規(guī)范。,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,29,專家組檢查情況-個性問題,骨二科（630091）86分 責任醫(yī)生：盧國平 陳軍 賈連順 本科檢查簡單：“腰背部”壓痛、叩痛應(yīng)指明相對 的疼痛位置； 治療計劃內(nèi)容空洞：應(yīng)寫明將采取的全部或部分 的具體措施； 主治、主任簽名為同一人； 術(shù)前討論記錄，應(yīng)寫明具體發(fā)言人的摘要； 在沒有高血壓病的依據(jù)下，冒出高血壓病的診斷等； 6頁醫(yī)囑單無醫(yī)生手寫簽名。 上級醫(yī)生沒把好關(guān)是導(dǎo)致這份病史是扣分最多的原因。,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,30,專家組檢查情況-個性問題,呼吸科（631101）91分 責任醫(yī)生：居旭 王蒨 胡國萍 醫(yī)生手寫簽

11、名難辨認； 病程錄雷同情況較多，包括三級查房； 治療原則沒針對性，例如患者肺功能不全必要時外科治療，外科治療何意？ 地高辛使用無劑量、無頻次、無使用途徑，無注意事項。,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,31,專家組檢查情況-個性問題,婦產(chǎn)科（611367）95分 責任醫(yī)生：徐花 蘇琴芬 潘軍 心肺體檢較簡單，應(yīng)完善規(guī)定的內(nèi)容； 首次病程錄應(yīng)精簡； 主任首次查房錄，治療原則，注意點無內(nèi)容； 科外會診記錄字跡難辨認，內(nèi)分泌科會診意見 是否執(zhí)行，病程錄未體現(xiàn)。,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,32,專家組檢查情況-個性問題,腎內(nèi)科（528927）91分 責任醫(yī)生：梁從蝶 郝曉萍 唐琦 病史首頁

12、項目不能出現(xiàn)空格，例“院內(nèi)感染”； 入院錄現(xiàn)病史中提及大量輔助檢查，但在輔助檢查 項目填暫無； 病程錄中僅記錄大量輔助檢查結(jié)果，但未作相應(yīng)分析判斷； 上級醫(yī)生查房簡單，首次主任查房缺分析討論； 出院小結(jié)主治醫(yī)師未簽名； 醫(yī)囑應(yīng)誰開醫(yī)囑誰簽名。,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,33,專家組檢查情況-個性問題,骨科（631339） 92分 責任醫(yī)生：陳敏如 滿毅 賈連順 首次主任查房錄無分析討論； 三級查房記錄內(nèi)容雷同； 手術(shù)前討論內(nèi)容過于簡單，主持人小結(jié)意見無實際內(nèi)容； 手術(shù)記錄缺麻醉種類； 醫(yī)囑簽名不規(guī)范。,7-8月運行病史實時監(jiān)控 問題匯總,7-8月我院病史實時監(jiān)控問題匯總,首次病程錄書

13、寫時間質(zhì)控,%,7-8月我院病史實時監(jiān)控問題匯總,入院記錄書寫時間質(zhì)控,%,7-8月我院病史實時監(jiān)控問題匯總,首次上級查房錄時間質(zhì)控,%,7-8月我院病史實時監(jiān)控問題匯總,不規(guī)范用語比例,%,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,39,7-8月我院病史實時監(jiān)控問題匯總,利用病史實時監(jiān)控軟件，發(fā)現(xiàn)問題如下： 1.病史上下雷同問題依舊突出，尤其體現(xiàn)在上級醫(yī)師查房中。 在經(jīng)過近幾次病史講評后，心內(nèi)科、消化內(nèi)科在主任查房記錄中，認真書寫分析討論，較前有明顯進步，在此提出表揚。 2.各科室書寫病歷、病程均比較及時，但個別科室、個別醫(yī)生仍然延后記錄現(xiàn)象，請注意。 3.個別醫(yī)生書寫病歷時使用不規(guī)范用語，如上呼

14、吸道感染寫為上感。,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,40,7-8月我院病史實時監(jiān)控問題匯總,4.外科一、二、三病區(qū)多次入院患者入院記錄中，既往史、個人史均書寫為“詳見老病史” （馮慶琪-628130；朱一鏡-629853；張飛功-590639） 5.病人出院前，無上級醫(yī)生查房記錄。 注意事項： 實時監(jiān)控為電腦監(jiān)控，其根據(jù)固定的格式、時間自動生成數(shù)據(jù)，請各位醫(yī)生書寫電子病歷時，嚴格按照模板書寫。,醫(yī)學(xué)泰斗張孝騫曾經(jīng)說過：“一個能把病歷寫得很好的醫(yī)生，有可能成為一個好醫(yī)生； 一個病歷寫得很差的醫(yī)生，不可能成為一個好醫(yī)生。,處方質(zhì)量點評情況,2020/8/15,閘北區(qū)中心醫(yī)院,43,存在的主要問題,前記漏項：如年齡、性別、臨床診斷等。 臨床診斷與用藥不符。 超說明書適應(yīng)癥用藥，這些用法可能有臨床依據(jù)，但未上報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審批，目前仍需按說明書適應(yīng)癥使用。 藥品用法用量錯誤，或超說明書規(guī)定用量。 藥品給藥途徑錯誤。 慢性病用藥超一個月量，非慢性病借用慢性