腸系膜動(dòng)脈血栓講課.ppt

1、腸系膜上動(dòng)脈栓塞（superior mesenteric artery embolism， SMAE）,腸系膜上動(dòng)脈栓塞是由于栓子進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈造成阻塞所引起的疾病。 是一種少見的外科急腹癥，它具有起病急驟、發(fā)展迅速、病情兇險(xiǎn)的特點(diǎn)，誤診率達(dá)90%-95%，若延誤治療，病死率達(dá)60%-100%。,概述,男性多于女性，4060歲之間多發(fā)。 多數(shù)病人有可形成動(dòng)脈栓子的心臟病史，如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、風(fēng)濕性瓣膜疾病、主動(dòng)脈粥樣硬化等病史。 15%20%的病人過去有其他動(dòng)脈栓塞的病史。 腸系膜上動(dòng)脈主干口徑較大，與腹主動(dòng)脈呈傾斜夾角，栓子易于進(jìn)入，故臨床上本病較多見，約占急性腸系

2、膜血管缺血的40%50%。,概述,栓子主要來源于心臟，如心肌梗死后的壁栓、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物、風(fēng)濕性心臟瓣膜病變處的贅生物和左右心耳附壁血栓的脫落等；亦可來源于大動(dòng)脈粥樣硬化的附壁血栓或粥樣斑塊的脫落和膿腫或膿毒血癥的細(xì)菌的栓子等。 發(fā)生亦與腸系膜上動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈呈銳角分出，與主動(dòng)脈走行平行，管腔較粗，與腹主動(dòng)脈血流的方向一致，脫落的栓子易于進(jìn)入，在血管狹窄處或分叉處導(dǎo)致血管栓塞。,病因,腸系膜血管一旦栓塞，受阻塞的動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)的腸管發(fā)生血運(yùn)障礙，腸管缺血，缺氧使腸管失去光澤，顏色蒼白。腸粘膜不易耐受缺血，若缺血時(shí)間超過15分鐘，小腸粘膜絨毛結(jié)構(gòu)就會(huì)發(fā)生

3、破壞脫落，繼而腸壁血液淤滯、充血、水腫，腸管失去張力，出血發(fā)紺水腫，大量血漿滲至腸壁，腸壁呈現(xiàn)出血性壞死。大量血漿滲出至腹腔及腸腔內(nèi)，循環(huán)血容量銳減，腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖及由于腸管缺血缺氧后發(fā)生壞死的毒性代謝產(chǎn)物不斷被吸收，導(dǎo)致低血容量，中毒性休克。腸壞死時(shí)，腸管擴(kuò)張，蠕動(dòng)消失，表現(xiàn)血運(yùn)性腸梗阻。有文獻(xiàn)研究表明腸缺血耐受時(shí)間為12小時(shí),發(fā)病機(jī)制,早期表現(xiàn)為突發(fā)性臍周或全腹痛，多為劇烈絞痛，伴頻繁嘔吐。14患者伴有腹瀉，多為血便?；颊叽蠛沽芾?，面色蒼白，但腹部體征較輕，腹部多柔軟，腹脹和腹肌緊張不明顯，體征和臨床癥狀明顯不對(duì)稱。病變廣泛者可早期出現(xiàn)休克。腹腔穿刺可抽得血性液體。往往當(dāng)病人出現(xiàn)血性水

4、樣物嘔吐,或排出暗紅色血便時(shí)，腹痛癥狀減輕，但卻出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，直至發(fā)生休克，腹腔穿刺抽得血性液體時(shí)才想到本病的可能性，為時(shí)已晚。后期則出現(xiàn)腹脹、脈速無力、唇紺、肢端青紫、皮膚濕涼等周圍循環(huán)衰竭征象。,臨床表現(xiàn),Bergan三聯(lián)征（早期診斷的依據(jù)） 劇烈而沒有相應(yīng)體征的上腹部和臍周疼痛 器質(zhì)性和并發(fā)房顫的心臟病 胃腸道排空癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）,癥狀體征,輔助檢查,血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，多在(2540)109/L。 紅細(xì)胞比積 因有血液濃縮，紅細(xì)胞比容升高。 血?dú)夥治鰌H下降SB下降，提示有代謝性酸中毒發(fā)生。 血清酶學(xué)檢查 可見血清LDH、SGOT、SGPT、CPK升高。

5、,實(shí)驗(yàn)室檢查：,輔助檢查,其他輔助檢查：,X線檢查 早期無特殊表現(xiàn)，晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液，腹腔普遍密度增高。 選擇性腹腔動(dòng)脈造影：根據(jù)造影劑突然中斷，確定栓塞部位，對(duì)診斷的做出有重要價(jià)值。 多普勒超聲檢查 根據(jù)血流方向及速度，判斷栓塞的部位，但腸梗阻時(shí)，腸脹氣可干擾診斷的做出。 診斷性腹腔穿刺抽液 可有血性液體抽出。,治療,胃腸減壓 靜脈補(bǔ)液維持水和電解質(zhì)平衡。 輸血及使用廣譜抗生素。 經(jīng)導(dǎo)管立即開始罌粟堿灌注，以3060mg/h，加入生理鹽水中滴注，以擴(kuò)張腸系膜血管，改善血流，以避免腸切除或減少切除范圍。 在腸缺血可逆期，手術(shù)摘除血栓可能治愈。術(shù)后行抗凝治療。 而當(dāng)腸壞死階段，則需同

6、時(shí)行栓子摘除及腸切除術(shù)。,確診的遲早與本病的預(yù)后有密切關(guān)系,護(hù)理,術(shù)前護(hù)理,病情觀察：觀察患者腹部體征，詢問腹痛特點(diǎn)及排便情況，配合醫(yī)生做好各項(xiàng)術(shù)前檢查 心理護(hù)理：:患者由于起病急驟,病情兇險(xiǎn),病死率高,且需急診手術(shù),擔(dān)心費(fèi)用及預(yù)后，會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，要做好患者及家屬的思想工作。,護(hù)理,術(shù)前護(hù)理,腸道準(zhǔn)備：目的是清空腸道內(nèi)的糞便，減少腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，防止術(shù)中污染、術(shù)后腹脹和切口感染，有利于吻合口愈合。,護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,監(jiān)測(cè)生命體征:連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度。密切觀察心電圖變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。,引流管護(hù)理:胃腸減壓管通暢,妥善固定，觀察胃液的量、性質(zhì)、顏色,注意

7、有無應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 嚴(yán)密觀察其腹腔引流液量、性質(zhì)、顏色,有無活動(dòng)性出血,特別在術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物時(shí)。,護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,營(yíng)養(yǎng)支持:禁食期間予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持,鼓勵(lì)患者床上活動(dòng),促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。 拔除胃管后患者飲食由流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食逐漸過渡到普通飲食,給予高熱量、高蛋白、高維生素及低脂肪少渣飲食,少食多餐。,抗凝治療護(hù)理: 術(shù)后合理應(yīng)用抗凝溶栓藥物至關(guān)重要,能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和病死率。 患者常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈉注射液腹壁皮下注射,早晚各1次。 觀察有無出血傾向,如傷口滲血情況,靜脈穿刺部位、皮膚粘膜、牙齦有無出血或血尿、黑便、顱內(nèi)出血等。 加強(qiáng)凝血機(jī)制的監(jiān)測(cè),正確應(yīng)用抗凝劑可以預(yù)防術(shù)后血栓形成。,護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,并發(fā)癥護(hù)理:患者術(shù)后若腹瀉,應(yīng)密切觀察大便的次數(shù)、量、性質(zhì)和顏色,及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生,警惕短腸綜合征的發(fā)生。,護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:禁食期間,給予口腔護(hù)理,2次/d,保持口腔清潔,增加患者舒適感。 術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng),加強(qiáng)翻身、拍背,預(yù)防肺部感染。 保持皮膚清潔,干燥,尤其在患者腹瀉時(shí),注意保護(hù)肛周皮膚粘膜,及時(shí)更換床單和衣服,避免糜爛、濕疹形成。,不適隨診，定期復(fù)查。 定期檢測(cè)凝血功能，調(diào)節(jié)抗凝藥應(yīng)用。 保持心情舒暢，勞