孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉-半小時(shí)版.ppt

1、黃紹強(qiáng),孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉管理,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,世界首例中孕期腹腔鏡保留子宮宮頸廣泛切除術(shù),2013-3-21 我院世界首例中孕期腹腔鏡保留子宮宮頸廣泛切除術(shù) (7h) 術(shù)后四次化療 2013-7-14 孕34周產(chǎn)一健康女?huà)耄?750g）,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,孕期非產(chǎn)科手術(shù),0.75%2%的孕婦于妊娠期接受非產(chǎn)科手術(shù) 與妊娠直接相關(guān)：宮頸環(huán)扎 與妊娠間接相關(guān)：卵巢囊腫剝除 與妊娠不相關(guān)：闌尾切除,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,手術(shù)時(shí)機(jī),妊娠早期：流產(chǎn)、致畸風(fēng)險(xiǎn) 妊娠中期：最佳手術(shù)時(shí)機(jī) 妊娠晚期：早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) 當(dāng)孕婦病情危重時(shí) 首要問(wèn)題：保護(hù)孕婦的生命 次要問(wèn)題：考慮因麻醉和手術(shù)給胎兒帶來(lái)的

2、風(fēng)險(xiǎn),復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,孕婦方面： 孕期生理改變對(duì)麻醉的影響,胎兒方面： 藥物致畸作用？ 如何避免宮內(nèi)窘迫？ 預(yù)防早產(chǎn)？,麻醉需考慮的內(nèi)容,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,孕期生理改變,機(jī)制： 孕激素水平明顯升高 妊娠子宮增大后的機(jī)械效應(yīng) 新陳代謝需求增加,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,呼吸系統(tǒng),肺泡通氣量逐漸增加 比非孕時(shí)多5070，可能導(dǎo)致低碳酸血癥 FRC減少，氧耗增加 氧儲(chǔ)備降低 困難氣道增加（面罩通氣困難和插管失敗） 妊娠期間的解剖變化 呼吸道黏膜充血水腫,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,循環(huán)系統(tǒng),心輸出量逐漸增加 孕2832周時(shí)，可較基礎(chǔ)值增加3050 黃體酮引起血管擴(kuò)張以及胎盤(pán)血管床的低阻力 妊

3、娠期血壓通常會(huì)降低 舒張壓降低幅度較收縮壓大，脈壓增大 增大的子宮會(huì)壓迫主動(dòng)脈、腔靜脈 孕20w后無(wú)論行何手術(shù)，都建議將子宮置于側(cè)位,Br J Anaesth 1997; 78: 3179,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,血液系統(tǒng),血漿容量增加4050 超過(guò)紅細(xì)胞的增加，導(dǎo)致相對(duì)稀釋性貧血 生理性低白蛋白血癥，游離藥物增多，藥效和毒性 白細(xì)胞增多 白細(xì)胞計(jì)數(shù)不能作為感染的可靠指標(biāo) 凝血因子增加（纖維蛋白原、凝血因子、） 栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增高,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,消化系統(tǒng),孕婦反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)高于非妊娠婦女 食道下段括約肌松弛 胃酸分泌增多 增大的子宮造成胃內(nèi)壓增加 孕1620w后必須注意預(yù)防胃內(nèi)容物誤吸,

4、復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,藥物致畸作用,沒(méi)有麻醉藥被確證能使人類胎兒致畸 不同時(shí)期器官的敏感性和易損性也不相同 器官形成期（約為受孕后1570天）應(yīng)盡可能避免藥物暴露 圍術(shù)期其他因素可能本身就能致畸或加強(qiáng)其他藥物的致畸作用 缺氧，高碳酸血癥，應(yīng)激，電離輻射,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,已知致畸的藥物,酒精 可卡因 雄激素 己烯雌酚 抗甲狀腺藥物 ACEI 反應(yīng)停 化療藥物,華法林 鏈霉素 四環(huán)素 鋰鹽 苯妥英鈉 卡馬西平 三甲雙酮 丙戊酸,Br J Anaesth 2011, 107 (S1): i72i78,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,妊娠用藥分級(jí)（FDA）,A：對(duì)胎兒無(wú)任何危險(xiǎn) 已得到完整的人體研究

5、證實(shí) B：無(wú)明顯證據(jù)顯示有危險(xiǎn) 已證明對(duì)動(dòng)物有危險(xiǎn)但對(duì)人類無(wú) 或?qū)?dòng)物無(wú)不良影響，但人體實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足 C：不排除有潛在危險(xiǎn) 人體實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有不良影響或未確定,D：有證據(jù)顯示其危險(xiǎn)性 已證明對(duì)人類有潛在風(fēng)險(xiǎn) X：嚴(yán)禁使用 對(duì)動(dòng)物與人類都有致命影響,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,圍術(shù)期常用藥物妊娠用藥分級(jí)（FDA）,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,氧化亞氮,對(duì)嚙齒類動(dòng)物有致畸作用 高濃度長(zhǎng)時(shí)間使用：濃度50%、時(shí)間24h 抑制蛋氨酸合酶，影響DNA合成 人類流行病學(xué)研究并不支持其致畸風(fēng)險(xiǎn)增加 臨床應(yīng)用建議 并不禁用于妊娠期，但使用濃度50% 對(duì)于孕早期和超長(zhǎng)手術(shù)應(yīng)限制其使用,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)

6、院,行為致畸性,Behavioral Teratogenicity： 僅有行為學(xué)的改變而沒(méi)有明顯的解剖畸形 在整個(gè)妊娠過(guò)程和出生后3歲左右大腦持續(xù)發(fā)育 近10年的大量基礎(chǔ)研究表明： 在未成熟的大腦，NMDA和GABA受體之間的相互作用可誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡 青少年期會(huì)出現(xiàn)功能和行為的異常,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,紐約州10,450個(gè)有兄弟姐妹的兒童病例對(duì)照研究,Anesth Analg 2011;113:1143-9,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,138對(duì)雙胞胎的配對(duì)分析,Anesth Analg 2011;113:1143-9,麻醉暴露與否并未增加青少年期的行為和發(fā)育異常（相對(duì)危險(xiǎn)度0.9, 95%C

7、I 0.6, 1.4）,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,麻醉管理,盡可能推遲手術(shù)至孕中期 盡可能選擇區(qū)域麻醉 胎兒暴露于藥物和孕婦圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最低 孕20周后保持子宮左傾 圍術(shù)期監(jiān)測(cè) 氧合、二氧化碳分壓、血壓和血糖 胎兒情況，宮縮,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,全身麻醉,誘導(dǎo)： 略小一號(hào)的氣管導(dǎo)管 麻醉維持： 推薦使用中等濃度吸入麻醉藥（不超過(guò)2MAC） 相比吸入麻醉藥，阿片類藥物和靜脈麻醉藥降低FHR變異性的程度可能更明顯 避免過(guò)度通氣,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,肌松拮抗,肌松拮抗藥作用目前無(wú)法預(yù)測(cè) 膽堿脂酶抑制劑會(huì)增加子宮張力 盡管其胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)比較有限，但通過(guò)胎盤(pán)后仍會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生影響 抗膽堿藥阿托品比

8、格隆溴銨更易通過(guò)胎盤(pán) 大劑量可致胎兒心動(dòng)過(guò)速，F(xiàn)HR變異性喪失 阿托品經(jīng)胎盤(pán)通過(guò)更有利于拮抗新斯的明對(duì)胎兒的影響,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,區(qū)域麻醉,孕婦對(duì)局麻藥的需求減少 妊娠期間藥物與蛋白結(jié)合減少使未結(jié)合的藥物增多 局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加 低血壓的處理： 去氧腎上腺素最佳，而麻黃堿會(huì)加重胎兒酸中毒 接受鎂劑治療的患者： 易發(fā)生低血壓，且常對(duì)升壓藥的作用產(chǎn)生抵抗,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,胎兒氧合的影響因素,孕婦PaO2短暫輕到中度降低 胎兒血紅蛋白濃度高且對(duì)氧的親和力強(qiáng) 孕婦嚴(yán)重低氧會(huì)致胎兒缺氧、死亡,胎兒氧合,孕婦氧輸送,子宮胎盤(pán)灌注,胎兒能耐受,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,子宮胎盤(pán)灌注,子宮動(dòng)脈

9、壓靜脈壓 子宮血流 = 子宮血管阻力,母體低血壓、心輸出量降低,兒茶酚胺分泌 (疼痛，應(yīng)激)、縮血管藥、子宮收縮,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,手術(shù)方式,手術(shù)方式本身對(duì)胎兒的結(jié)局沒(méi)有影響 開(kāi)腹手術(shù)： 注意保溫，孕婦低體溫會(huì)導(dǎo)致FHR減慢 需要良好的鎮(zhèn)痛 腹腔鏡手術(shù)： 注意高碳酸血癥和低灌注 需要全麻,孕早期手術(shù)選擇手術(shù)方式應(yīng)慎重,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,預(yù)防血栓,血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn) 孕婦高凝狀態(tài) 氣腹造成的下肢靜脈淤積 彈力襪、間斷充氣裝置等預(yù)防DVT,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,降低氣腹壓有利于減輕對(duì)凝血功能的干擾,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,孕婦PaCO2監(jiān)測(cè),PaCO2 ： 胎兒酸血癥，導(dǎo)致胎兒心肌抑制和

10、低血壓 PaCO2 ： 臍動(dòng)脈收縮和孕婦氧離曲線左移 子宮胎盤(pán)血流降低 臨床參考范圍： PetCO2 3035mmHg,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,PetCO2與PaCO2相關(guān)性,Br J Anaesth 2010; 104: 4339,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,如何使PetCO2更接近PaCO2？,吸入FiO2 50結(jié)合PEEP 5cmH2O，在腹腔鏡手術(shù)中可提高PETCO2反映PaCO2 的準(zhǔn)確性,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,胎兒監(jiān)測(cè),ACOG Committee Opinion No. 474： A qualified individual should be readil

11、y available to interpret the FHR If the fetus is below a viable gestation it is generally sufficient to ascertain the FHR before and after the procedure If the fetus is viable simultaneous FHR and contraction monitoring should be performed before and after the procedure An obstetrician should be ava

12、ilable and willing to intervene for fetal indications,Obstet Gynecol 2011;117:420-1,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,術(shù)后鎮(zhèn)痛,區(qū)域阻滯優(yōu)于全身應(yīng)用阿片類藥物，因后者可能會(huì)降低FHR變異性 多模式鎮(zhèn)痛減少阿片類用量 局麻藥：TAP或切口浸潤(rùn) NSAIDs：避免常規(guī)和長(zhǎng)期應(yīng)用 潛在風(fēng)險(xiǎn)：胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉和羊水過(guò)少 相對(duì)安全的是,Br J Obstet Gynaecol 2006; 113: 94850 J Soc Gynecol Invest 2006; 13: 10811,對(duì)乙酰氨基酚,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,預(yù)防早產(chǎn),

13、孕期非產(chǎn)科手術(shù)對(duì)胎兒最大的風(fēng)險(xiǎn) 流產(chǎn)和早產(chǎn) 降低子宮張力，可能對(duì)腹部手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)操作有益 揮發(fā)性麻醉藥 2-受體激動(dòng)劑：作用有限，且有潛在風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)預(yù)防性使用有爭(zhēng)議 硫酸鎂,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,硫酸鎂,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,Committee Opin Obstet Gynecol 2010;115:66971,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,鎂抗傷害效應(yīng)機(jī)制,NMDA受體拮抗 在脊髓后角發(fā)生的拮抗作用通過(guò)預(yù)防中樞敏化降低了慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn) 減少鈣離子內(nèi)流 增強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用，相應(yīng)減少鎮(zhèn)痛藥用量,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,Anaesthesia 2013, 68: 799

14、0,不同給藥方式 圍術(shù)期靜脈硫酸鎂可以減少術(shù)后嗎啡的用量,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,Anaesthesia 2013, 68: 7990,不同手術(shù)類型 圍術(shù)期靜脈硫酸鎂可以減少術(shù)后嗎啡的用量,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,Magnesium levels and toxicity,Int J Obstet Anesth. 2013;22:52-63,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,使用鎂劑注意事項(xiàng),鎂抑制鈣離子內(nèi)流 擴(kuò)張血管，引起劑量依賴性血壓和心率降低 應(yīng)注意調(diào)整全麻藥劑量以維持循環(huán)穩(wěn)定 減少神經(jīng)肌肉接頭前膜乙酰膽堿釋放，增強(qiáng)和延長(zhǎng)非去極化肌松藥作用 蘇醒時(shí)應(yīng)充分判斷肌松恢復(fù)情況,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,鎂

15、的使用劑量,術(shù)中： 負(fù)荷劑量：2.5g稀釋至20ml，20分鐘輸注完 維持劑量：1-2g / h。手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)停藥 術(shù)后兩天： 每天：15g / 5GS 1000 ml 滴速：1-2g / h,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,右美托咪定,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示孕期使用無(wú)致畸性、對(duì)神經(jīng)行為學(xué)無(wú)影響 減輕缺血缺氧性腦損傷 對(duì)于發(fā)育中大腦可以減輕麻醉藥神經(jīng)毒性,Basic Clin Pharmacol Toxicol, 2008,103:180-5,Anesthesiology 2002; 96:13441 Anesthesiology 2010; 112:373 83,Anesthesiology 2009;

16、110:107785,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,減輕異氟醚神經(jīng)毒性,Fig. Dex inhibits isoflurane-induced neuroapoptosis in vivo. P7 rats were exposed to air or isoflurane (0.75%) for 6 h with intraperitoneal injections of saline or Dex given three times at 0, 2, and 4 h. (D) the number of caspase-3positive cortical neurons against in

17、tervention. (E) the number of caspase-3positive hippocampal neurons (F) the number of caspase-3positive thalamic neurons Iso+Dex25ug/kg+Atipamezole 500ug/kg (Iso/Dex25/Atp);,Anesthesiology 2009; 110:107785,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,改善異氟醚所致認(rèn)知功能損害,Fig. Cognitive function assessed by trace fear conditioning. P7 rats

18、 were exposed with air or 0.75% Iso in O2 with or without saline or Dex treatment for 6 h. They were allowed to live up to 40 days and then tested for hippocampal-dependent memory and learning function. (A) The plot of the mean percentage of freezing time of acquisition against six test trials of trace fear conditioning (day