優(yōu)質(zhì)實(shí)用推選——酸相關(guān)疾病.ppt

1、酸相關(guān)性疾病,內(nèi)容,定義,GERD,潰瘍病,Hp,新的挑戰(zhàn),內(nèi)容,定義 GERD 潰瘍病 Hp 新的挑戰(zhàn),系一類(lèi)發(fā)病機(jī)理與胃酸密切相關(guān)的上消化道疾病,包括： 胃食管反流病（GERD） 胃炎、十二指腸炎 上消化道潰瘍,酸相關(guān)性疾病的定義,內(nèi)容,定義 GERD 潰瘍病 Hp 新的挑戰(zhàn),GERD is a condition which develops when the reflux of gastric content causes troublesome symptoms or complications GERD是一種因胃內(nèi)容物反流而引起癥狀或并發(fā)癥的疾病,食管癥狀,食管外癥狀,癥狀綜合征,

2、損傷綜合征,已證實(shí)相關(guān),可能相關(guān),典型反流綜合征 (NERD) 反流胸痛綜合征,反流性食管炎 反流性狹窄 Barrett 食管 食管腺癌,反流性咳嗽綜合征 反流性喉炎綜合征 反流性哮喘綜合征 反流性蛀牙綜合征,咽炎 鼻竇炎 特發(fā)性肺纖維化 復(fù)發(fā)性中耳炎,GERD的最新定義-全球?qū)＜夜沧R(shí),Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006;101:1900-20,反流性食管炎 Barrett食管 出血 狹窄 腺癌,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006;101:1900-20,GERD常見(jiàn)并發(fā)癥,胃食管反流存在的檢測(cè)（pH） 反

3、流導(dǎo)致食管黏膜損傷的檢查（內(nèi)鏡） 典型反流癥狀在GERD中的診斷價(jià)值（病人） 經(jīng)驗(yàn)性治療（PPI）對(duì)GERD的診斷（藥物）,診斷方法,食管pH監(jiān)測(cè)：診斷酸反流的金標(biāo)準(zhǔn),pH4的時(shí)間4%,內(nèi)鏡診斷GERD的局限性,敏感性低：大部分GERD病人無(wú)異常發(fā)現(xiàn) 特異性高：粘膜中斷（mucosal breaks）得到共識(shí),Vakil, et al. Am J Gastroenterol 2006 Morgner-Miehlke et al. Gastroenterol 2006,食管外 反流性喉炎（reflux laryngitis）,內(nèi)鏡分類(lèi),Uninvestigated GERD,Non-erosiv

4、e reflux disease (NERD),Reflux esophagitis (RE),GERD in primary care:three major groups,GERD 發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn),NERD,LA A/B,LA C/D,Barrett,嚴(yán)重并發(fā)癥,LA (Los Angeles) A/B: mild erosive esophagitis,LA (Los Angeles) C/D: severe erosive esophagitis,NERD,LA A/B,LA C/D,Barrett,嚴(yán)重并發(fā)癥,LA (Los Angeles) A/B: mild erosive

5、 esophagitis,LA (Los Angeles) C/D: severe erosive esophagitis,GERD 危險(xiǎn)性逐漸增加嗎?,NERD,LA A/B,LA C/D,Barrett,嚴(yán)重并發(fā)癥,LA (Los Angeles) A/B: mild erosive esophagitis,LA (Los Angeles) C/D: severe erosive esophagitis,GERD 危險(xiǎn)性逐漸增加嗎?,組織學(xué)改變 NERD 返流性食管炎 Barrett食管 腺癌,病理學(xué),GERD治療,GERD治療中的幾個(gè)問(wèn)題,發(fā)病機(jī)制 治療原則 抑酸藥在治療GERD中的重要

6、性 特殊問(wèn)題 動(dòng)力藥物 手術(shù)或內(nèi)鏡治療,食管抗反流機(jī)制與胃酸的作用,胃酸胃蛋白酶 (1) 破壞細(xì)胞連接 (2) 細(xì)胞間隙增寬，酸更易進(jìn)入 (3)胃酸胃蛋白酶接觸神經(jīng)末稍,酸是誘發(fā) GERD 癥狀的中心環(huán)節(jié),NERD/EE/BE與酸暴露,S. D. Martinez et al, Aliment Pharmacol Ther， 2003; 17: 537545.,病人%,GERD治療中要討論的幾個(gè)問(wèn)題,發(fā)病機(jī)制 治療原則 抑酸藥在治療GERD中的重要性 不同PPI作用的比較 特殊問(wèn)題 動(dòng)力藥物 手術(shù)或內(nèi)鏡治療,GERD 治療目的,緩解癥狀、治愈食管炎 燒心 反酸 治愈食管炎,減少風(fēng)險(xiǎn) Barre

7、tt 狹窄 腺癌,GERD治療目的,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,依據(jù)循征醫(yī)學(xué)GERD治療優(yōu)先等級(jí),藥物治療 抑酸藥 I 維持治療 I 促動(dòng)力藥 II 抗反流術(shù) II 內(nèi)鏡治療 III 生活方式改變 IV OTC IV,PPIs和H2RA抑制胃酸分泌的機(jī)制,不同抑酸劑治療食管炎的治愈率,Chiba et al, GE, 1997,A meta-analysis,治愈患者的百分?jǐn)?shù),維持治療 - 證據(jù)等級(jí) I,GERD是慢性病 停藥易復(fù)發(fā)，需維持治療控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥 常需長(zhǎng)期甚至終身治療,Am J Gastroenterol 2005,100:190-

8、200,月,癥狀維持緩解%,(Carlsson et al, 1996),內(nèi)鏡下維持緩解%,Dent (1994) Zeitoun (1989) Hallerbck (1992) Laursen (1992) Sontag (1992),月,10,25,PPI停藥后GERD復(fù)發(fā)情況,維持治療評(píng)價(jià),維持劑量 PPI減量長(zhǎng)期治療效果欠佳 PPI足量可延長(zhǎng)癥狀復(fù)發(fā)的間隔 PPI較H2RA好 理想劑量：因人而異 降低食管狹窄的發(fā)生率,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,有效劑量3月后停藥 癥狀復(fù)發(fā)再用藥 標(biāo)準(zhǔn)劑量4-8周 每年3個(gè)療程 H2RA對(duì)50%以上NERD、

9、輕度食管炎有效 PPI起效快速、抑酸明顯、效果可測(cè),Tytgat GN. Aliment Phamacol Ther 2003,GERD按需治療（on-demand）,按需治療對(duì)緩解癥狀有效,Talley Nj et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 857-63.,病人比例%,燒心,反流,上腹痛,Sjstedt et al Gut 2004,維持治療與按需治療對(duì)不同程度食管炎治療效果,Geneva治療指南推薦GERD應(yīng)采用遞減策略,Step-down,活動(dòng)性病變,PPI 標(biāo)準(zhǔn)劑量,Step up,What about antireflux s

10、urgery ? (Laparoscopic fundoplication),抗反流手術(shù)（含腹腔鏡手術(shù)） 證據(jù)等級(jí) II,抗反流術(shù)也是治療GERD有效手段 影響療效的因素 - 術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn) - 病例選擇及手術(shù)前評(píng)估 臨床癥狀對(duì)抑酸藥有效 年齡小于50 食管運(yùn)動(dòng)功能與LES壓力檢測(cè) 胃排空試驗(yàn)？,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,抗反流手術(shù)的遠(yuǎn)期評(píng)價(jià),Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,抗反流術(shù)與藥物的優(yōu)勢(shì)仍有爭(zhēng)議 - 術(shù)后5-6年LES或內(nèi)鏡檢查組織學(xué)如同術(shù)前 - 一隨機(jī)研究，術(shù)后5年略?xún)?yōu)于OM 20mg/d，而劑量為

11、 40-60mg/d，療效相當(dāng) - 10年后用藥組92%仍服藥，而手術(shù)組62%重新用藥,內(nèi)鏡治療 證據(jù)分級(jí) III,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,有效改善部分GERD者癥狀 每種方式的具體適應(yīng)證尚不清楚 需進(jìn)一步研究,Endoscopic treatment for GERD,Endoscopic intraluminal antireflux approaches Radiofrequency energy (射頻) Deep mural implantation of polymer (聚合物植入) Full-thickness plication

12、（皺壁縫合）,Johnson et al. Am J Gastroenterol. 2003,Endoscopic treatment for GERD,The endoscopic implantation of polymer is a safe and effective therapy in terms of eliminating or decreasing the need for PPI medications in terms of improving GERD symptoms and patient quality of life in terms of decreasin

13、g esophageal acid exposure among patients suffering from GERD,Long-term management of GERDEFTP,Noar et al. Gastrointest Endosc. 2007,Endoscopic full-thickness plication To be a safe, effective, and durable treatment To improve heartburn and quality of life To decrease medication usage during a 4-yea

14、r period of follow-up,Endoluminal plication vs polymer injection,Domagk et al. Am J Gastroenterol. 2006,Prospective, randomized study Endoluminal plication = polymer injection in terms of reducing the PPI dosages in terms of improving symptoms of patients Long-term remaining to be evaluated,內(nèi)鏡治療有待解決

15、的問(wèn)題,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥尚不清楚 長(zhǎng)期的安全性和有效性有待明確 LESP變化不大，65%食管內(nèi)酸暴露仍異常,Typical reflux symptoms* (predominant),Management of reflux symptoms 2007,*heartburn, acid regurgitation,Morgner-Miehlke et al 2006,Typical reflux symptoms (predominant),Endoscopy,alarm symptoms ?,Yes,Managemen

16、t of reflux symptoms 2007,Morgner-Miehlke et al 2006,Typical reflux symptoms (predominant),Endoscopy,alarm symptoms ?,risk factors ?,patients wish ?,Yes,Management of reflux symptoms 2007,Morgner-Miehlke et al 2006,Typical reflux symptoms (predominant),Endoscopy,alarm symptoms ?,risk factors ?,patie

17、nts wish ?,Yes,insufficient compliance,“PPI resistance“,symptom-free,Management of reflux symptoms 2007,Morgner-Miehlke et al 2006,symptom-free,PPI on demand,after 6 months: sufficiently effective,symptom-free,PPI on demand,after 6 months: sufficiently effective,high consumption of PPI,Continue PPI

18、on demand,Morgner-Miehlke et al 2006,內(nèi)容,定義 GERD 潰瘍病 Hp 新的挑戰(zhàn),上消化道潰瘍的定義,定義：Treitz韌帶以上消化道粘膜的潰爛， 深度達(dá)粘膜肌層以下。,胃液,胃粘液層,粘液顆粒,被覆上皮細(xì)胞,胃粘液I黏膜屏障,正常胃粘膜防御屏障,攻擊因子,理化性：胃石、異物、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿,血管性：血管畸形（Dieulafoy）,應(yīng)激性：多器官?gòu)?fù)合傷、燒傷、大手術(shù),藥物性：NSAID,感染性：H. Pylori,病因,生理性：胃酸,發(fā)病機(jī)理,攻擊,防御,發(fā)病機(jī)理,八十年代以前,No acid, no ulcer.,Adapted from Berstad 1

19、970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性,1,2,3,4,胃液 pH,（%）,pH對(duì)人胃蛋白酶活性的影響,H+,H+-K+-ATP,H+,胃泌素受體,組胺受體,Ach受體,質(zhì)子泵位于壁細(xì)胞分泌小管膜上,胃酸分泌機(jī)制,發(fā)病機(jī)理,九十年代以后,No Hp, no ulcer.,內(nèi)容,定義 GERD 潰瘍病 Hp 新的挑戰(zhàn),pH,發(fā)病機(jī)理,Hp,H.pylori的微生物學(xué)特征,Gram-桿菌、螺旋狀、微需氧 定植于人類(lèi)胃黏膜上皮黏液細(xì)胞表面的黏液層 能產(chǎn)生尿素酶、過(guò)氧化氫酶、氧化酶等7種酶 Urea 2 NH3 + CO2 + H2O 為細(xì)菌產(chǎn)生的其它酶提供合適的氨環(huán)境，造成進(jìn)一

20、步胃粘膜損傷,胡伏蓮幽門(mén)螺桿菌感染的基礎(chǔ)與臨床,Urease,Hp 感染 胃竇為主胃炎 非萎縮性全胃炎 胃體為主胃炎 胃酸分泌增加 胃酸分泌正常 胃酸分泌減少 十二指腸潰瘍 MALT淋巴瘤 萎縮性胃炎 胃潰瘍 胃癌,發(fā)病機(jī)理,內(nèi)容,定義 發(fā)病機(jī)理 診斷 治療,診斷,病史 上消化道癥狀 NSAID用藥史,檢查 呼吸試驗(yàn) 鋇餐 胃鏡,非侵入性診斷方法 血清學(xué)檢查 尿素呼吸試驗(yàn) 幽門(mén)螺桿菌糞便抗原檢測(cè) 侵入性檢查 組織學(xué)檢查（胃鏡活檢）,Hp檢測(cè),鋇餐,胃鏡,內(nèi)容,定義 發(fā)病機(jī)理 診斷 治療,治療,減少攻擊 停用NSAID藥 選用COX2抑制劑：昔布類(lèi)NSAID 根除Hp,增加防御 抑制胃酸 H2R

21、A PPI,pH Hp,治療,抑制胃酸,根除細(xì)菌,PPI抑制胃酸,治療,非高危人群 NSAID + H2RA 高危人群 昔布類(lèi)NSAID NSAID + PPI,Kim M. et al. Dig Dis Sci, 2000, 45 (12) : 2436,NSAID與Hp相互作用,NSAID和Hp為兩個(gè)獨(dú)立的致病因素 協(xié)同作用：消化性潰瘍發(fā)生率 NSAID+ + Hp+ 5 NSAID+ + Hp- NSAID+ + Hp+ 17.5 NSAID- + Hp- 拮抗作用 Hp上調(diào)COX2 mRNA表達(dá)前列腺素 NSAID+ + Hp+根除Hp后潰瘍愈合不良 NSAID+ + Hp+根除Hp后

22、6個(gè)月內(nèi)潰瘍和消化不良發(fā)生率并未降低,Papatheodoridis GV, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4 (2) : 130 Bhang CS, et al. Helicobacter, 2002, 7 (1) : 14,根除 H.pylori,H.pylori 感染現(xiàn)狀,世界有近半數(shù)人口感染 H.pylori 發(fā)達(dá)國(guó)家Hp感染率：成人為 30%50% 兒童為 5%15% 年齡每增長(zhǎng)一歲，感染率平均增加1%2% Hp感染可使消化性潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加68倍,步曉華.中華消化內(nèi)鏡雜志. 1999,16(5):298. 沈清燕.中華消化內(nèi)鏡雜

23、志. 1999,16(1):44-45. 任宏宇.中華消化內(nèi)鏡雜志. 2001,17(6):362-363. 姚永莉,張萬(wàn)岱. 世界華人消化雜志. 2001,9(9):1045-1049.,H.pylori 感染現(xiàn)狀,發(fā)展中國(guó)家Hp感染率：成年人高達(dá)80%以上 10歲以下兒童感染率為50% 在成人潰瘍粘膜中Hp檢出率為60%80%,其中 十二指腸潰瘍?yōu)?0%100%,姚永莉,張萬(wàn)岱. 世界華人消化雜志. 2001,9(9):1045-1049. 金建敏.中華消化雜志. 1999,19(1):56-57.,Hp根除：消化性潰瘍長(zhǎng)期緩解,Miehlke et al 1995, Karger, Ba

24、sel 1995; Axon et al 1997,十二指腸潰瘍,胃潰瘍,0,25,50,75,100,癥狀緩解病人 %,Hp已根除,Hp 陽(yáng)性,治療結(jié)束后年數(shù),0,1,2,0.5,1.5,治療結(jié)束后月數(shù),0,25,50,75,100,癥狀緩解病人%,Hp已根除,Hp陽(yáng)性,0,6,12,2,8,10,4,歐洲共識(shí)推薦的根除Hp指征,Gut.2007; 56(6):772-81,不引起或加重胃食管反流?。℅ERD）。 可以預(yù)防長(zhǎng)期服用NSAID藥所致潰瘍，但預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)不及PPI。,中國(guó)共識(shí)推薦的根除Hp指征,中華內(nèi)科雜志.2004; 43 (4):316-7,歐洲共識(shí)推薦的監(jiān)測(cè)Hp方法,Gut.2007; 56(6):772-81,非侵入方法 尿素呼吸試驗(yàn) 糞便抗原檢測(cè) 血清試劑盒,可殺滅H.pylori的抗生素,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(克拉霉素，四環(huán)素等) -內(nèi)酰胺類(lèi)(阿莫西林) 硝基咪唑類(lèi)(甲硝唑、替硝唑) 呋喃唑酮(痢特靈) 喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星） 利福霉素類(lèi)（利福布酊）,抗生素在胃液中的穩(wěn)定性,Erah et al. JAC. 1997;39:5-12.,歐洲共識(shí)推薦的治療Hp方法,Gut.2007; 56(6):772-81,三聯(lián)療法 PPI+克拉霉素+阿莫西林 PPI+克拉霉素+甲硝唑 PP