prp治療難愈性創(chuàng)面.ppt

1、富血小板血漿（PRP）在慢性難愈合創(chuàng)面中的應(yīng)用寶坻區(qū)人民醫(yī)院手足外科,2,血漿,PRP,紅細(xì)胞,PRP是通過離心的方法從全血中提取出來的血小板濃縮液，含高濃度的血小板，白細(xì)胞和纖維蛋白。PRP中含有大量的生長(zhǎng)因子，如血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF），轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-(TGF-)，類胰島素生長(zhǎng)因子（IGF），表皮生長(zhǎng)因子（EGF），血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等 。,什么是富血小板血漿（ Platelet rich plasma , PRP）？,-,4,PRP發(fā)展歷史,最早在1982年Matras將FG應(yīng)用于頜面外科取得了良好的臨床療效。,1997年Whitman和1998年Marx 將PRP應(yīng)用于

2、口腔頜面外科，取得了 良好的臨床療效。,近十幾年來，PRP發(fā)展迅速，已應(yīng)用到骨和軟組織修復(fù)，肌腱韌帶，慢性難愈合傷口等方面在臨床應(yīng)用中取得良好的臨床治療效果。,現(xiàn)在PRP的臨床應(yīng)用越來越廣，國(guó)際上的大型學(xué)術(shù)會(huì)議都有大量的PRP報(bào)道，特別是在各個(gè)領(lǐng)域的基礎(chǔ)機(jī)制研究和臨床應(yīng)用研究目前正處在白熱化的全球競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)之中。,纖維蛋白膠（FG）,PRP應(yīng)用于臨床上修復(fù)骨組織,隨后PRP用于骨組織、軟組織創(chuàng)面，肌腱韌帶等,PRP的臨床應(yīng)用越來越廣,同種異體,自體,？,5,將組織自身修復(fù)能力調(diào)動(dòng)出來，為生物體自身修復(fù)所用,這也是組織修復(fù)的前沿技術(shù)！,PRP的作用機(jī)理,PRP的作用是通過各種生長(zhǎng)因子的相互作用和相

3、互調(diào)節(jié)下完成的, 生長(zhǎng)因子分泌后立即黏附至靶細(xì)胞膜表面，激活細(xì)胞膜受體。這些膜受體再誘導(dǎo)出內(nèi)在的信號(hào)蛋白，激發(fā)細(xì)胞正常的基因序列表達(dá)。僅使正常愈合過程加快。,7,PRP治療術(shù),8,PRP是自源性的，無疾病傳播、免疫排斥反應(yīng)，以及異種基因產(chǎn)品可能改變?nèi)祟愡z傳結(jié)構(gòu)的擔(dān)憂；,PRP優(yōu)勢(shì)一,9,PRP中含有多種高濃度的生長(zhǎng)因子，各種生長(zhǎng)因子的比例與體內(nèi)正常比例相符，使各生長(zhǎng)因子有最佳的協(xié)同作用；,PRP優(yōu)勢(shì)二,10,PRP優(yōu)勢(shì)三,PRP可凝固成凝膠狀，粘合組織缺損處，防止血小板流失，使血小板在局部長(zhǎng)時(shí)間分泌生長(zhǎng)因子；,11,PRP優(yōu)勢(shì)四,PRP中含有大量的白細(xì)胞和單核細(xì)胞，可清除局部病原體和局部壞死組

4、織，大大增強(qiáng)局部抗感染能力；,12,PRP優(yōu)勢(shì)五,PRP含有大量纖維蛋白，為修復(fù)細(xì)胞提供良好支架，還可收縮創(chuàng)面，促進(jìn)凝血，刺激組織再生，促進(jìn)傷口閉合。,內(nèi)容,PRP是安全的，因?yàn)檠“鍋碜曰颊咦泽w,所以沒有免疫排斥或疾病傳染的風(fēng)險(xiǎn)。,安全,PRP已逐漸應(yīng)用于口腔、整形、骨科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域的組織修復(fù)中,PRP的應(yīng)用,PRP骨科適應(yīng)癥,15,16,PRP替代療法對(duì)糖尿病足潰瘍患者的經(jīng)濟(jì)效益分析,Dougherty EJ. Adv Skin Wound Care.2008 Dec;21(12):568-75,5年內(nèi)，平均總成本投入,17,5年內(nèi)平均每種療法的傷口護(hù)理成本和QALYs數(shù)據(jù),

5、Dougherty EJ. Adv Skin Wound Care.2008 Dec;21(12):568-75,慢性難愈合創(chuàng)面的常見類型,創(chuàng)傷性潰瘍 67.5% 壓力性潰瘍 9.2% 糖尿病性潰瘍 4.9% 靜脈性潰瘍 6.5% 其他原因 11.9% 付小兵進(jìn)一步重視體表難愈合創(chuàng)面的發(fā)生機(jī)制及研究,慢性難愈合創(chuàng)面的年齡分布,創(chuàng)傷性潰瘍以20-50歲的年輕人為主 糖尿病足、壓迫性和靜脈性潰瘍則以60歲以上老人為主 其中：糖尿病足患者中，血管性占20.5%，神經(jīng)性占19.1%，混合型占60.4%。有15%的糖尿病病患者一生可能發(fā)生糖尿病足，同時(shí)其截肢風(fēng)險(xiǎn)高10-15倍。,導(dǎo)致創(chuàng)面經(jīng)久不愈合的因素

6、,營(yíng)養(yǎng)不良 組織灌流量不足及缺血再灌注 細(xì)菌負(fù)荷及感染 異物及壞死組織存留 創(chuàng)口液及金屬蛋白酶 糖尿病 細(xì)胞衰老 上皮內(nèi)翻生長(zhǎng),糖尿病性創(chuàng)面難以愈合的機(jī)制,糖尿病患者由于糖基化終末產(chǎn)物AGEs與bFGF形成。 AGEs-bFGF復(fù)合物是造成糖尿病性創(chuàng)面難愈合的重要因素。,應(yīng)對(duì)方案（一）全身性處理,白蛋白 血紅蛋白 紅細(xì)胞 白細(xì)胞 血小板 甲狀腺素 血糖 電解質(zhì)及微量元素、維生素。,應(yīng)對(duì)方案（二）局部處理,改善組織灌注 感染的控制 壞死組織清除及引流 負(fù)壓治療 生長(zhǎng)因子治療 轉(zhuǎn)基因治療 生物工程治療 干細(xì)胞治療 中醫(yī)藥膏治療,適合采用PRP解決的難愈合創(chuàng)面,所有類型的難愈合創(chuàng)面均可在充分病因治療

7、的前提下采用PRP。,PRP的應(yīng)用時(shí)機(jī),分析病因,病因的處理,傳統(tǒng)治療無效,PRP 治 療,全身性,局部因素,風(fēng)險(xiǎn)去除,PRP的應(yīng)用流程,全身疾病的處理： 1、糾正白蛋白降低 30g/L. 2、血紅蛋白60g/L. 3、白細(xì)胞300X109/L 4、血糖11mmol/L 5、糾正低氧血癥 6、維持正常的甲狀腺素水平 7、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),PRP的應(yīng)用流程,局部病因的祛除： 1、壞死組織的祛除 2、組織低灌注的修復(fù)（ 0.9肱踝指數(shù)1.3 ， 血管腔狹窄超過75%的PRP治療無效） 3、感染控制： 慢性難愈合創(chuàng)面中常見致病菌中 PRP有抑菌能力的是：金葡菌 表葡菌大腸桿菌 PRP導(dǎo)致細(xì)菌

8、增值的是：綠膿桿菌、厭氧菌、真菌 而其他致病菌缺乏相關(guān)PRP抑菌能力的相關(guān)研究 因此在應(yīng)用PRP前應(yīng)最大程度的保證創(chuàng)面的無感染狀態(tài)！ 同時(shí)導(dǎo)致創(chuàng)面感染為PRP在體表治療中的最大風(fēng)險(xiǎn)！,慢性難愈合創(chuàng)面的常見致病菌,G+ 金黃色葡萄球菌 糞腸球菌 尿腸球菌 溶血葡萄球菌 表皮葡萄球菌,G- 銅綠假單胞 大腸埃希 鮑曼不動(dòng)桿菌 奇異變形桿菌 肺炎克雷伯 陰溝桿菌 摩根摩根菌 醋酸鈣不動(dòng)桿菌 弗勞第枸櫞酸桿菌 不活躍大腸埃希 產(chǎn)酸克雷伯菌,真菌 近平滑念珠球菌 熱帶念珠球菌 白色念珠球菌 克柔念珠球菌,1金葡菌 2大腸埃希 3銅綠假單胞 結(jié)論：激活成凝膠狀后，應(yīng)用于體表感染的創(chuàng)面時(shí)，抑菌能力更加。 拮

9、抗了白細(xì)胞后，對(duì)于銅鋁假單胞的抑制作用明顯減弱。說明血小板中的成分對(duì)于它的抑菌能力弱。,川大華西醫(yī)院-楊閻峙、劉衡川、劉關(guān)鍵、冉興無。,PRP應(yīng)用的感染風(fēng)險(xiǎn)控制,1、創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)。 手術(shù)、超聲刀、負(fù)壓吸引。 2、避免感染壞死創(chuàng)面清創(chuàng)后立即應(yīng)用PRP。 任何醫(yī)生不一定能保證清創(chuàng)后留下一個(gè)絕對(duì)清潔 的創(chuàng)面，同時(shí)新鮮創(chuàng)面的抗感染能力低下。同時(shí) 清創(chuàng)早期滲液多，PRP易被滲液所影響。而且急性炎癥期，PRP中的白細(xì)胞有可能導(dǎo)致局部炎癥增加。 一類手術(shù)創(chuàng)面除外。,PRP應(yīng)用的感染風(fēng)險(xiǎn)控制,3、建議每個(gè)患者常規(guī)進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，最好保證創(chuàng)面2次培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)。 4、應(yīng)用時(shí)的無菌操作控制。 操作環(huán)境、皮膚準(zhǔn)

10、備、創(chuàng)面沖洗消毒、干燥、嚴(yán)格的無菌制備及應(yīng)用、選用合適的覆蓋材料。,PRP應(yīng)用的感染風(fēng)險(xiǎn)控制,5、及時(shí)的創(chuàng)面觀察與處理。、 正常的PRP早期是紅色、逐漸由于血紅蛋白中鐵的氧化而呈黑色，當(dāng)發(fā)現(xiàn)PRP顏色為黃、綠、白色改變，及滲液非常多時(shí)，應(yīng)打開覆膜。懷疑感染應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)分析，創(chuàng)面由醫(yī)生憑常規(guī)創(chuàng)面處理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行處置。,PRP的應(yīng)用方案,最佳應(yīng)用時(shí)機(jī)： 經(jīng)過清創(chuàng)后、感染得到有效控制，滲液不多，沒有大面積骨骼及肌腱外露，且有少量肉芽生長(zhǎng)的創(chuàng)面。 應(yīng)用的間隔： 目前的研究發(fā)現(xiàn)PRP作用于創(chuàng)面后，組織中頭3天生長(zhǎng)因子水平及組織敏感程度最高，同時(shí)測(cè)定的生長(zhǎng)因子濃度有效增高時(shí)間能維持2周。 早期是PDGF發(fā)揮主

11、要作用，后期是TGF-發(fā)揮作用。 而組織修復(fù)最快也是在應(yīng)用后的1-3，9-15天！ 1-2周應(yīng)用一次都可以！,數(shù)據(jù)來自華西醫(yī)院冉興無教授的文章,組織內(nèi)注射PRP的作用時(shí)間,PRP直接釋放的生長(zhǎng)因子：天。 誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞到局部釋放大量的生長(zhǎng)因子天。 高濃度的生長(zhǎng)因子對(duì)于組織細(xì)胞的刺激可增加自分泌及旁分泌周。,療效的判斷,是否有效的判斷應(yīng)該是在應(yīng)用后的2周-3周！,需要多中心數(shù)據(jù)支持,禁忌癥,絕對(duì)禁忌 血小板減少或形態(tài)功能異常 嚴(yán)重貧血 血源性感染 凝血酶過敏 已知的PRP無抑菌能力的感染創(chuàng)面 創(chuàng)面有異物或者壞死組織未被清除 大面積的骨骼及肌腱外露創(chuàng)面 惡性腫瘤種植創(chuàng)面 相對(duì)禁忌 無法有效恢復(fù)組織灌

12、注的創(chuàng)面 嚴(yán)重的全身性性疾病沒有得到很好的控制,新的研究,有的研究發(fā)現(xiàn)，去除白細(xì)胞的PRP，同時(shí)保持一定的 抑菌能力，有的學(xué)者認(rèn)為血小板中有的成分有直接的 抑菌或殺菌能力，并有文獻(xiàn)報(bào)道，采用PRP治療創(chuàng)面的 多重耐藥菌取得很好的療效，從而提出血小板中存在 生物抗生素的概念，但尚未分離且證明其成分的存在， 故在臨床應(yīng)用中，仍然不建議采用PRP去治療感染的創(chuàng)面！,38,三類醫(yī)療器械，內(nèi)部含 制作包和噴槍包。,離心機(jī)操作簡(jiǎn)單,無需醫(yī)務(wù)人員設(shè)置參數(shù)，只需兩次按鍵即可完成離心過程，便于醫(yī)務(wù)人員使用。,兩個(gè)產(chǎn)品的最佳配合使PRP的制作更加簡(jiǎn)單安全。能為患者提供高質(zhì)量PRP，最大限度發(fā)揮其療效。,威高PRP

13、制備產(chǎn)品,富血小板血漿 （PRP） 制備用套裝,39,技術(shù)優(yōu)勢(shì),產(chǎn)品優(yōu)勢(shì),患者男，50歲，因車禍致左脛腓骨骨折。完善術(shù)前檢查后，行脛骨髓內(nèi)釘和腓骨鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1年X線示脛骨與腓骨均骨不連。收入院后手術(shù)，去除脛骨髓內(nèi)釘，切開骨不連處，清除骨折斷端纖維組織，可見骨缺損較大。用鉆頭打磨斷端至滲血。取周圍骨痂打碎與PRP混合后植入脛骨骨折端，多余的PRP噴入頸骨折端周圍和脛骨骨不連處。術(shù)后10個(gè)月，X片顯示脛腓骨愈合。,40,Fig 1脛腓骨骨折,Fig 2骨折術(shù)后1年，脛骨和腓骨骨不連,Fig3手術(shù)去除脛骨骨髓內(nèi)釘，骨折端不健康組織后骨缺損,Fig 4PRP注射入骨折端,Fig 5. PRP骨折術(shù)后X片,Fig 6. 術(shù)后10個(gè)月，脛腓骨完全愈合,臨床案例 一,骨折,患者，女，68歲，因“骶尾部脊索瘤” 于某醫(yī)院行手術(shù)治療，將