三甲醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)及迎接策略ppt課件.ppt

1、三甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審新方法及迎評(píng)策略,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 高 社 軍,1,醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的目標(biāo)： 構(gòu)架三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化； 以前的評(píng)審方式運(yùn)動(dòng)式的量化評(píng)審模式，評(píng)審后原地運(yùn)動(dòng)，照舊如舊。 現(xiàn)階段評(píng)審方式質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)模式，質(zhì)量管理的螺旋式上升，逐步提高。,等級(jí)醫(yī)院評(píng)審模式,2,PDCA循環(huán),P計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃 D執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容 C檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找 出問題 A行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解決 的進(jìn)入下一個(gè)循環(huán),PDCA管理的評(píng)審模式,3,全面質(zhì)量管理、CQI(特許質(zhì)量協(xié)會(huì)) 、PDCA管理 探索科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)和

2、指標(biāo)體系 借鑒日本、臺(tái)灣地區(qū)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 北京地區(qū)醫(yī)院連續(xù)9年試點(diǎn) 各省市衛(wèi)生廳局的評(píng)價(jià)實(shí)踐 衛(wèi)生部連續(xù)5年醫(yī)院管理年活動(dòng) 國(guó)際患者安全目標(biāo)啟動(dòng) 美國(guó)單病種過程質(zhì)量管理指標(biāo)體系,PDCA管理的評(píng)審模式,4,2009年1月衛(wèi)生部正式啟動(dòng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草工作，2011年3月北京地區(qū)18家三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)使用. 2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011年版的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號(hào),PDCA管理的評(píng)審模式,5,特 點(diǎn),指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 注重內(nèi)涵管理和過程管理 運(yùn)用PDCA管理工具,PDCA管理的評(píng)審模式,6,7,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性,第二章 醫(yī)院服

3、務(wù),第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),第六章 醫(yī)院管理,第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià),8,共7章73節(jié)378條 用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，同時(shí)作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)之用。 細(xì)則項(xiàng)目分類 基本條款 適用于所有的三級(jí)醫(yī)院 核心條款 必須做好的條款 可選項(xiàng)目 需要審批，不能自行決定,9,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,10,評(píng)審表述方式,（一）評(píng)審采用A、B、C、D、E 五檔表述方式。 -優(yōu)秀 -良好 -合格 -不合格 -不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。,11,評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式,起點(diǎn),12,判 定 原 則,判定原則是要達(dá)到

4、“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求， 要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。,C合格檔,B良好檔,A優(yōu)秀檔,13,落實(shí)、考核,基本要求,持續(xù)改進(jìn),意義,14,標(biāo)準(zhǔn)條款性質(zhì)（對(duì)應(yīng)PDCA）,15,第一章至第六章評(píng)審結(jié)果,16,17,十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn),18,護(hù)理管理組織體系,科室管理體系的建立,人員知曉情況,科室各種記錄，簽字等,19,護(hù)理安全管理,應(yīng)急管理體系,20,護(hù)理人力資源管理,21,全員參與，統(tǒng)一并強(qiáng)化認(rèn)識(shí) 等級(jí)評(píng)審對(duì)醫(yī)院來說是頭等大事。關(guān)系到醫(yī)院的聲譽(yù)和生死存亡。 對(duì)醫(yī)院：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是對(duì)醫(yī)院綜合實(shí)力的全面衡量，借此機(jī)會(huì)進(jìn)行全面的自我提升。 科室做到：各盡

5、其能、各盡其職、各盡其力、各盡其責(zé)。,22,1、訪談：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)院?jiǎn)T工、病人及家屬等。 交待講話的方法、技巧、策略 做到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一目標(biāo)、統(tǒng)一方法、統(tǒng)一技巧,2003-12,mkyy,二、從評(píng)審的方法,23,2、查閱： 1） 制度、指南、規(guī)范、操作常規(guī)、預(yù)案、記錄 有經(jīng)驗(yàn)的員工進(jìn)行“健全和完善” 2）病歷：組織人員檢查（自評(píng)期間）。 死亡病歷、高費(fèi)用病歷、危重病人、大手術(shù)等是評(píng)審的重點(diǎn) 量大、專業(yè)性強(qiáng)；檢查人員必須熟悉標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)、制度，以及?？浦R(shí)和技能，才能發(fā)現(xiàn)缺陷，提出相應(yīng)的整改方案,24,3、現(xiàn)場(chǎng)抽問/ 考：制度、職責(zé)、專業(yè)理論、操作 1）要求人人必須掌握和過關(guān) 2）定期

6、學(xué)習(xí)：制定計(jì)劃，分層、崗位及專業(yè)，利用晨交班、課內(nèi)每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和會(huì)議落實(shí) 3）培訓(xùn)、練習(xí)：操作 4）考核：提問、筆試、技能,25,2）定期召開病員聯(lián)席會(huì)：要求每周一次 參加人員：病人及家屬、 護(hù)士長(zhǎng)、住院總醫(yī)師 必須參加，必要時(shí)科室主任 內(nèi)容：聽取病人及家屬對(duì)醫(yī)院、科室的意見、建議 介紹：醫(yī)院、科室優(yōu)勢(shì)；制度、要求； 健康講座：,1）工作人員平時(shí)加強(qiáng)與病人聯(lián)系、溝通,4、問卷調(diào)查：滿意度、意見、建議,26,一、臨床檢驗(yàn)組檢查人員及安排,1、臨床檢驗(yàn)檢查組由1人組成，檢查時(shí)間為二天半。 2、檢查范圍：檢驗(yàn)科、發(fā)報(bào)告的臨床實(shí)驗(yàn)室及被追蹤到的相關(guān)臨床科室和職能部門。,27,二、時(shí)間安排,1、第一天上

7、午：先集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后，查閱各類文件。主要包括：質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、SOP和記錄表單。檢查過程中重點(diǎn)了解文件的規(guī)范性、可操作性和覆蓋面等,并抽查2-3名技術(shù)人員，了解其對(duì)質(zhì)量體系文件的理解和掌握情況。 2、第一天下午和第二天全天：現(xiàn)場(chǎng)檢查和追蹤檢查。參照衛(wèi)生部2011版三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，按安徽省實(shí)施細(xì)則中的評(píng)審方法逐項(xiàng)檢查，并做記錄。,28,二、時(shí)間安排,3、第三天上午：補(bǔ)缺補(bǔ)差，按照標(biāo)準(zhǔn)完成全部檢查項(xiàng)目。 4、第三天下午：匯總檢查情況，并進(jìn)行評(píng)分，撰寫檢查總結(jié)。,29,三、檢查內(nèi)容、方法和要求,內(nèi)容： 1、十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)的全部條款 方法： 參照衛(wèi)生部2011版三甲醫(yī)院

8、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)安徽省實(shí)施細(xì)則中的評(píng)審方法，采取問、聽、看、查閱文件、現(xiàn)場(chǎng)檢查和追蹤檢查相結(jié)合的方式，完成所有檢查內(nèi)容。 要求： 1、檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評(píng)審周期內(nèi)的全部資料。(檢驗(yàn)組少部分條款需提供近2年資料) 2、不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，只記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查情況。 3、注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳要求必須有追蹤檢查,30,1、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，保證每一項(xiàng)結(jié)果的準(zhǔn)確性，結(jié)果報(bào)告時(shí)間滿足臨床診療需求，報(bào)告單格式規(guī)范統(tǒng)一,是否常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控 未參加室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目的替代評(píng)估方案,31,2.危急值登記與報(bào)告,32,七、備注,追蹤檢查只是為了簡(jiǎn)化檢查流程，流程圖中未覆蓋的內(nèi)容需另行檢查

9、，最終評(píng)分以2011版標(biāo)準(zhǔn)中的評(píng)審要點(diǎn)為準(zhǔn),33,安全警示：過道、衛(wèi)生間、玻璃門,34,搶救物品：,藥品、物品放置：,毒、麻、劇、毒、髙濃度離子分開原包裝放置，醒目標(biāo)識(shí),無菌物品放置：離地20cm;按效期順序放置,35,2）人員： 資格：培訓(xùn)合格證（麻醉、重癥監(jiān)護(hù)、輸 血等） 送出去（學(xué)習(xí)、進(jìn)修）；請(qǐng)進(jìn)來（辦班） 內(nèi)部培訓(xùn)認(rèn)證 比例、數(shù)量：控制收病人在編制床數(shù)內(nèi),36,3）醫(yī)用耗材： 準(zhǔn)入、登記、使用、毀損、質(zhì)量跟蹤 4）儀器設(shè)備： 準(zhǔn)入、使用人員資格、使用情況登記、維護(hù)保養(yǎng)記錄、責(zé)任人 5）計(jì)量器材： 定期監(jiān)測(cè)、調(diào)試，如血壓計(jì)、體溫計(jì),37,6）建立和完善：,規(guī)章制度：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度：麻醉、手

10、術(shù)、安全 不良事件報(bào)告制度與報(bào)告程序等 操作規(guī)范和常規(guī) 搶救預(yù)案（5衰） 危急重癥的處理方案 意外應(yīng)急預(yù)案 不同崗位人員職責(zé) 上墻、紙質(zhì)版（方便使用）。,38,適應(yīng)等級(jí)醫(yī)院新要求、對(duì)新的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的再認(rèn)識(shí),39,等級(jí)醫(yī)院評(píng)審新體會(huì),等級(jí)醫(yī)院評(píng)審新體會(huì),PDCA循環(huán),質(zhì)量控制與 危急值管理,寫您所做的 做您所寫的,持續(xù)改進(jìn),40,對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)制定科室工作制度，組織討論、學(xué)習(xí)，發(fā)布（P） 按照科室工作制度開展、落實(shí)工作（D） 科室自查工作制度落實(shí)情況（C） 提出整改方案，重新梳理負(fù)責(zé)條款的完成情況，做好科室工作小結(jié)（A） 根據(jù)自查、內(nèi)審結(jié)果，做好下一個(gè)科室工作制度 ，組織討論、學(xué)習(xí)，發(fā)布（P）,1、PD

11、CA循環(huán)-科室工作步驟,41,P D A C,P D A C,實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效,實(shí)施 D,計(jì)劃 P,檢查 C,改進(jìn) A,大環(huán)套小環(huán) 上升新水平,管理理念：PDCA循環(huán),42,千里之行，始于足下,PDCA只有起點(diǎn)、沒有終點(diǎn),43,2、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審后改進(jìn)措施,質(zhì)量控制,危急值管理,輸血科,1、輸血管理科 2、臨床輸血技術(shù)科,1、危急值網(wǎng)報(bào) 2、危急值網(wǎng)報(bào)、電話雙報(bào),1、注重分析前質(zhì)量控制 2、落實(shí)質(zhì)控制度和措施的執(zhí)行,44,(1)做不到的別寫：切合實(shí)際地寫(2)寫了就要做到：落實(shí)最重要 (3)做到必然有痕跡：記錄可簡(jiǎn)單、要真實(shí),3、寫您所做的 做您所寫的,45,定期檢查并記錄情況，有無改進(jìn)和提高 螺旋式上升： 檢查、提出問題、制定措施、實(shí)施、評(píng)價(jià) 每個(gè)環(huán)節(jié)、過程都能有支撐材料進(jìn)行佐證 強(qiáng)調(diào)評(píng)審不是評(píng)比、評(píng)優(yōu)，而是醫(yī)院保障質(zhì)量、安全的條件和措施的認(rèn)證，但通過評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照，找出醫(yī)院、科室、個(gè)人存在的問題和差距，促使醫(yī)院改進(jìn)、優(yōu)化并形成新的管理模式和工作標(biāo)準(zhǔn)，促使醫(yī)院不斷追求卓越和發(fā)展。,46,等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與實(shí)驗(yàn)室認(rèn)