邊緣型人格障礙.ppt

1、邊緣型人格障礙borderline personality disorder, BPD,病例回顧： 女性患者，24歲，第三次住院，主要表現(xiàn)為沖動控制障礙，易激惹，同時服用氟哌啶醇和卡馬西平治療，以控制沖動情緒。住院期間，經(jīng)與患者建立良好的信任關(guān)系，進(jìn)行了有效的心理溝通后，患者自述幼年時曾多次遭家里其他長輩的性侵犯，后因患婦科疾病手術(shù)后急性發(fā)作。10年來一直表現(xiàn)易激惹，經(jīng)常與別人吵架。還經(jīng)常以死來威脅家長。如果父母對其的行為進(jìn)行批評抱怨會引起患者更強(qiáng)烈的沖動情緒。出院后門診隨訪，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，仍經(jīng)常與人發(fā)生爭吵。,邊緣型人格障礙,邊緣型人格障礙(borderline personality

2、disorder, BPD)是以情感，人際關(guān)系，自我形象的不穩(wěn)定及沖動行為為臨床特征的一種復(fù)雜又嚴(yán)重的精神障礙，常常造成患者的社會功能損害，治療上的困難及高于普通人群4到50倍的自殺死亡率。,邊緣概念的由來,19世紀(jì)末及20世紀(jì)初精神分析理論在美國廣泛流傳，對美國臨床精神病學(xué)產(chǎn)生了巨大影響。當(dāng)時的精神病學(xué)還被認(rèn)為是研究瘋?cè)嗽汉蛦适Ю碇钦叩?，但在臨床工作中，有人發(fā)現(xiàn)有些病人保存著他們的理智，即檢驗現(xiàn)實的能力，但有行為障礙和情緒痛苦，較差的自我控制力，由于在道德上越軌或反社會，被稱為悖德性瘋癲（moral insanity)。還有一些病人癥狀表現(xiàn)變化多端，長期難以診斷，甚至統(tǒng)一患者集多種診斷于一身

3、?？死镓Я肿⒁獾骄癫W(xué)中的邊緣問題，即精神分裂癥的不典型和邊緣類型，他認(rèn)為邊緣類型是一種廣闊的但無一定標(biāo)志的領(lǐng)域，這一狀態(tài)介于瘋癲和正常人的各種離奇表現(xiàn)之間。同時精神分析學(xué)在性格形成和性格異常的領(lǐng)域內(nèi)創(chuàng)建了性格障礙的理論，并稱這種障礙為邊緣狀態(tài)，來描述這類病人的“不穩(wěn)定”和“似是而非”的表現(xiàn)，并等同于“類”，“假性”等字眼。,概念的歷史演變,BPD概念的歷史演變同精神分裂癥、分裂型人格障礙有密切關(guān)系。人們發(fā)現(xiàn)一部分病人的臨床表現(xiàn)處于精神分裂癥的邊緣，但有不符合精神分裂癥的診斷，另一些病人的表現(xiàn)處于神經(jīng)癥和未特定的精神病之間，臨床癥狀更為復(fù)雜多樣。Stern（1938）應(yīng)用“邊緣”術(shù)語描述了那

4、些顯然是神經(jīng)癥，但在經(jīng)典精神分析治療時出現(xiàn)較多的紊亂者。Zilboorg（1941）提出了“逍遙性精神分裂癥”或“游走性精神分裂癥”的概念，認(rèn)為是精神分裂癥的輕型，其特征是現(xiàn)實檢驗和思維聯(lián)想障礙以及情感膚淺。,Deutsch（1942）描述了一類患者，表現(xiàn)顯然是精神病性的，但又缺乏一致的認(rèn)同感，情感體驗來自于他人，被稱為“仿佛人格”（as if personality）。還有很多學(xué)者認(rèn)為邊緣病人是精神病邊緣。直到1959年Schmideberg首先提出邊緣障礙實質(zhì)上是性格障礙。Kernberg（1973）對邊緣性人格的原始防御機(jī)制和病理性內(nèi)在化事物關(guān)系進(jìn)行了分析，提出“邊緣性人格結(jié)構(gòu)”術(shù)語，以

5、強(qiáng)調(diào)該診斷是來自“性格結(jié)構(gòu)”，而不是精神病理癥狀。Stone（1980年）進(jìn)一步限定了邊緣狀態(tài)的范圍，包括介于精神分裂癥和非精神分裂癥之間及介于神經(jīng)癥和深度紊亂之間的兩種狀態(tài)。,1980年DSM-中把介于精神分裂癥和非精神分裂癥之間的稱為“分裂型人格障礙”，把介于神經(jīng)癥和深度紊亂之間的患者正是冠以“邊緣人格”的名稱。此診斷一直延續(xù)到DSM-中。ICD-10中也有此名稱，但歸入情感不穩(wěn)定型，與DSM-相比， ICD-10中邊緣型人格障礙的范圍顯然小于DSM-的范圍，因為它把“沖動型”劃為了另一種亞型。,人格障礙分類（一）,DSM-IV中定義的10種人格障礙包括三個組群： A群有偏執(zhí)型，分裂樣和分

6、裂型三種人格障礙 B群有反社會型，邊緣型，表演型和自戀型四種人格障礙 C群有回避型，依賴型和強(qiáng)迫型三種人格障礙,人格障礙分類（二）,ICD-10中特異性人格障礙分以下幾類： 偏執(zhí)型，分裂樣，社交紊亂型，情緒不穩(wěn)定型，表演型，強(qiáng)迫型，焦慮（回避）型，依賴型人格障礙，以及其他特異性人格障礙和人格障礙，未特定 其中情緒不穩(wěn)型人格障礙包括沖動型和邊緣型兩種。,DSM-IV中對BPD的描述一,一種人際關(guān)系、自我意象和情感的不穩(wěn)定，并有明顯的沖動性普遍模式，這種情況從成年早期開始，產(chǎn)生的背景不一，以下5（或多）項可以說明：發(fā)狂似的努力避免真正的或想象的被拋棄（不包括第5項的自殺或自殘行為）人際關(guān)系不穩(wěn)定和

7、緊張，交替的變動于極端理想化和極端貶低之間身份障礙：自我意象或自我感覺持久的和顯著的不穩(wěn)定沖動性表現(xiàn)至少在兩個方面，可能造成自我損害（如：消費(fèi)、性欲、物質(zhì)濫用、魯莽開車、暴食），不包括第5項的自殺或自殘行為,DSM-IV中對BPD的描述二,反復(fù)有自殺行為，做出自殺姿態(tài)，以自殺相威脅，或有自殘行為由于心境的反應(yīng)性過強(qiáng)而致情感不穩(wěn)定（如：發(fā)作強(qiáng)烈的苦悶、激惹或焦慮，一般持續(xù)幾小時，很少超過幾天）長期感到空虛不適當(dāng)?shù)膹?qiáng)烈憤怒或?qū)嵟y以控制（如：經(jīng)常發(fā)脾氣、發(fā)怒，屢次打架）短暫的、與應(yīng)激有關(guān)的偏執(zhí)觀念或嚴(yán)重的分離癥狀,ICD-10中的BPD,此類PD有一個突出的傾向，即行為沖動，不計后果，伴有情感不

8、穩(wěn)定。事先進(jìn)行計劃的能力很差，強(qiáng)烈的憤怒暴發(fā)常導(dǎo)致暴力或“行為爆炸”；當(dāng)沖動行為被人批評或阻止時，極易會誘發(fā)上述表現(xiàn)。病人自己的自我形象，目的及內(nèi)心的偏好（包括性偏好）常是模糊不清或扭曲的。常有持續(xù)的空虛感。病人由于易于卷入強(qiáng)烈及不穩(wěn)定的人際關(guān)系，可能會導(dǎo)致連續(xù)的情感危機(jī)，也可能會竭力避免被人遺棄，并可伴有一連串自殺威脅或自傷行為（也可在沒有任何明顯促發(fā)因素下發(fā)生）,不穩(wěn)定性是BPD的一個主要特征?；颊叩男木巢环€(wěn)定，頻繁且無原因的產(chǎn)生嚴(yán)重抑郁、焦慮或者發(fā)怒。患者的自我概念不穩(wěn)定，有時極度自我懷疑，有時又極度自負(fù)。患者的人際關(guān)系極其不穩(wěn)定，常常無原因的對一些人從崇拜到鄙視。BPD患者常描述有一種

9、絕望的空虛，這導(dǎo)致他們依賴新認(rèn)識的人或治療師，希望他們能夠填補(bǔ)自己內(nèi)心的巨大空虛。患者對被拋棄抱有偏執(zhí)的想法，常把其他人無辜的行為闡釋為拋棄或拒絕。,除了心境、 自我概念和人際關(guān)系不穩(wěn)定之外，患者還表現(xiàn)出沖動和自我傷害的行為傾向，包括自殘和自殺行為。一些邊緣型人格障礙患者容易出現(xiàn)短暫的失憶，在這種狀態(tài)下，患者感到不真實，失去對時間的感覺，甚至忘記自己是誰。,格倫克勞斯在影片致命誘惑中扮演的患邊緣型人格障礙的婦女就表現(xiàn)出上述這些癥狀。,各種各樣的癥狀組成了BPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從某種程度上也反映出這種疾病的復(fù)雜性。不同的患者，甚至同一個患者在不同時間表現(xiàn)出的癥狀可能都是大不相同的。而多變的癥狀也反映

10、出醫(yī)生給這種疾病下定義的困難。邊緣這個詞多年來一直被寬泛的用于那些很難符合現(xiàn)有的情緒障礙或者精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時又難以治療的患者。BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)所包括的多種多樣的癥狀與其他類型的PD診斷標(biāo)準(zhǔn)有很多重復(fù)的地方。實際上，大多數(shù)被診斷為BPD的患者至少也符合一種其他類型的PD診斷標(biāo)準(zhǔn)。,BPD的流行病學(xué)（一）,Torgerson等報道，BPD大約占普通人群的1%2%，是臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的一種人格障礙，約占精神科門診病人的10%，住院病人的20%。并且多數(shù)資料指出，邊緣型人格婦女多見，男女之比為1：2 40，婦女中常見的原因尚不清楚，但可能存在生物因素和心理因素的影響。情感性障礙也是婦女較多見，

11、邊緣型人格似乎與此相似，另外，內(nèi)分泌因素也可能起一定作用。,BPD的流行病學(xué)（二）,Stone曾報道有4%的婦女體驗到過較嚴(yán)重的經(jīng)前期綜合征，其表現(xiàn)接近邊緣狀態(tài)（抑郁、易激惹、自殺姿態(tài)等）。,發(fā)病機(jī)制,目前認(rèn)為致病因素主要有三個：童年期創(chuàng)傷、親子溝通失調(diào)、遺傳素質(zhì)，這些原因最后都可導(dǎo)致大腦結(jié)構(gòu)和生理的改變，是BPD復(fù)雜多樣癥狀背后的生物學(xué)基礎(chǔ)。,關(guān)于BPD的幾種理論一,幾項BPD的家族史研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)于BPD基因遺傳性的證據(jù)是混雜的（Dahl,1993;Nigg Linehan et al.,2001）這種療法的重點(diǎn)是幫助來訪者獲得更加現(xiàn)實和積極的自我意識，學(xué)會適應(yīng)性的問題解決和情緒調(diào)解技巧，以

12、及糾正二分思維。,治療師教來訪者監(jiān)控自我貶低的想法，以及對他人和環(huán)境非黑即白的評斷，治療師也幫助來訪者學(xué)會在親密關(guān)系中有恰當(dāng)?shù)淖孕牛瑥亩麄兡軌蛴贸墒斓姆绞奖磉_(dá)自己的需要和情緒。來訪者通過監(jiān)控可能導(dǎo)致沖動行為的情境，學(xué)會如何控制這些行為，并學(xué)習(xí)處理這些情境的不同方式。研究發(fā)現(xiàn)辯證行為療法有效地提高了邊緣型人格障礙者的技能，減少了自殺行為及住院治療的需求（Linehan,HeardLinehan et al., in press),邊緣型人格障礙的心理動力學(xué)治療包括幫助患者理清自身感受，挑戰(zhàn)他們格列自我和他人形象的傾向，以及解釋患者與治療師之間的移情關(guān)系（Kernberg,1989)。當(dāng)來訪者對

13、治療師的感覺從崇拜到貶低的時候，許多來訪者時常會對他們的治療師產(chǎn)生極端的憤怒。治療師可以利用這些機(jī)會幫助來訪者理解自己分裂的防御，并對來訪者的行為設(shè)置清晰的限制。治療師也叫來訪者處理日常為題的事宜方法，從而減輕周圍環(huán)境給他們的壓力。自毀傾向也得得到處理，治療是幫助來訪者識別導(dǎo)致這種行為的感受，并發(fā)展出應(yīng)對這種感受的健康方式。,邊緣型人格障礙的藥物治療主要是通過抗焦慮藥和抗抑郁藥來減輕患者的焦慮和抑郁癥狀，以及通過選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑來控制其沖動行為。人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥對這一障礙的癥狀有積極效果，鋰可以減輕患者的攻擊性和沖動（Hollander et al.,2001）?？咕癫∷幹饕?/p>

14、用于患者病情嚴(yán)重，并表現(xiàn)出精神病癥狀的時候。吩噻嗪在神經(jīng)方面的副作用使許多患者不能堅持服藥(Soloff et al.,1993)對非典型抗精神病藥氯氮平和奧氮平的研究表明，這些藥物可以緩解邊緣型人格障礙患者的類精神病癥狀以及其他癥狀(Benedetti et al.,1998;Hough,2001)。盡管如此，對藥物治療的研究結(jié)果仍不明確(Linehan et al.,2001),不同理論取向的治療師都認(rèn)為保持對邊緣性人格障礙患者特點(diǎn)的清醒認(rèn)識，并在情緒上與他們熱情洋溢的贊揚(yáng)或者強(qiáng)烈的批評保持一定距離是非常重要的，這類患者傾向于把治療師理想化，或徹底的拒絕治療師(KrausReynolds,

15、2000)?；颊吆茈y相信任何人，包括治療師，并且對拒絕的信號過度敏感。治療師在與來訪者交流時，要誠實、坦率、清晰明了，這一點(diǎn)非常重要。治療師還要對來訪者的行為設(shè)置一些限制，尤其是在治療期間的攻擊性行為或者頻繁要求特殊待遇。邊緣性人格障礙患者的改變是緩慢的，患者中途停止治療的比例在60%左右(Shea,1993)。,診斷量表,DIB-R (Revised Diagnostic Interview For Borderdines) SCID- (version2.0) (Structured Clinical Interview For DSM-IV Personality Disorder) I

16、PDE (the international personality disorder examination) DIPD (Diagnostic Interview for DSM- Personality Disorders)也是目前美國較常用的人格障礙診斷工具之一，但尚無中文版本。 PDI- (the Personality Disorder Interview- )DSM-人格障礙檢測量表，由Thomas等人(1994)編著，楊堅翻譯，在國內(nèi)已初步使用,DIB-R (Revised Diagnostic Interview For Borderdines),(1)量表簡介 DIB-R是

17、從DIB (Gunderson等，1981)發(fā)展而來，由Zanarini等在1982年改編，是一個半定式的訪談量表，用于對BPD進(jìn)行診斷性評估。DIB-R包括四個部分，127個問題，分別為：情感部分(26題)，認(rèn)知部分(34題)，沖動行為模式(24題)，人際關(guān)系(43題)。其中97個條目信息來源于患者，評估其在過去兩年中的感受、思維和行為模式；22條名為“總結(jié)陳述”的重點(diǎn)句子代表BPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；8個條目計算小結(jié)分。DIB-R的信度檢驗顯示其具有良好的重測信度、內(nèi)部一致性及評定者間信度 。靈敏度及特異度檢驗見附表。可見在截點(diǎn)8分時，超過80 的BPD患者和非BPD都可以被正確診斷。DIB-R

18、具有以下優(yōu)點(diǎn)： 能準(zhǔn)確與軸工各種障礙區(qū)分； 與基于DSM-IV及DSM-III-R的BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)的其它三種診斷方法PDE (Personality disorder Examination)、SCID- (Structured Clinical Interview for DSMm)及PDQ (Personality Diagnostic Questionnaire)有良好的一致性； 與DIB相比能較好地區(qū)分BPD和軸的其它診斷。,DIB-R (Revised Diagnostic Interview For Borderlines),(2)國外使用情況DIB-R是目前臨床及研究中使用最廣泛的BPD診斷工具。白198