2011無(wú)創(chuàng)通氣研讀.ppt

1、急診科 主任醫(yī)師 肖彪,2011無(wú)創(chuàng)通氣研讀,無(wú)創(chuàng)通氣的由來(lái),在 20 世紀(jì) 90 年代初率先應(yīng)用于無(wú)創(chuàng)正壓通氣的一種通氣方式，英文全稱為：Bi-Level PositiveAirway Pressure，中文應(yīng)為雙水平氣道內(nèi)正壓，實(shí)際上就是壓力支持通氣呼氣末正壓（PSVPEEP）或吸氣相氣道正壓呼氣相氣道正壓（IPAPEPAP） ，在每次潮氣呼吸情況下根據(jù)設(shè)定的參數(shù)呼吸機(jī)都給予患者吸氣相和呼氣相不同水平的氣道正壓，以確保有效的吸氣支持和維持呼氣相肺的有效氧合。,基本概念呼吸動(dòng)力,吸氣,呼吸肌收縮,壓力變化,形成吸入氣流,基本概念 呼吸阻力,氣道阻力,彈性阻力,呼吸功,彈性阻力與胸肺順應(yīng)性,吸

2、氣過(guò)程中，胸肺趨于回縮的力 壓力/ 容量=彈性阻力 彈性阻力正常值：10cmH2O/L 5 cmH2O/0.5 L = 10 cmH2O/L,基本概念,氣道阻力,空氣通過(guò)氣道時(shí)，產(chǎn)生的摩擦阻力 壓力 / 流速 = 氣道阻力 正常值： 2.5 cmH2O/L/sec 5 cmH2O / 2L/sec = 2.5 cmH2O/L/sec,彈性阻力增加氣道阻力增加 需要更強(qiáng)的呼吸肌收縮力 病人吸氣努力加強(qiáng) 呼吸功耗增加 呼吸衰竭,基本概念 病理情況下的呼吸狀況,基本概念 呼吸衰竭結(jié)果,過(guò)度呼吸功耗 呼吸肌功能障礙 肺泡通氣不足 嚴(yán)重低氧血癥及CO2潴留,基本概念 通氣支持的目的,提高肺泡分鐘通氣量

3、減少呼吸功耗 糾正血?dú)猱惓?BiPAP呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)模式圖,壓力控制閥,氣體釋放,BiPAP的基本通氣模式,PSV+PEEP 吸氣時(shí)同步提供較高的吸氣相正壓（IPAP），幫助病人克服阻力，增大吸入氣量 呼氣時(shí)同步撤換為較低的呼氣相正壓（EPAP），起到PEEP的作用,P,T,吸氣,0,呼氣,IPAP,EPAP,BiPAP的支持壓力（PS）,IPAP=15cmH2O EPAP=5cmH2O PS=IPAP-EPAP=10cmH2O,BiPAP：雙水平氣道內(nèi)正壓,Bi-level Positive Airway Pressure,支持壓力與潮氣量,750 850 1000,Bi-level Posit

4、ive Airway Pressure,病人吸氣努力與潮氣量,Bi-level Positive Airway Pressure,使用BiPAP呼吸機(jī)時(shí),潮氣量 病人努力+支持壓力（PS） 彈性阻力氣道阻力 VT = Effort+PS - Rels- Rres,BiPAP與BIPAP的區(qū)別,BiPAP與BIPAP的區(qū)別,P,T,IPAP,EPAP,P2,P,T,P1,T1,T2,BiPAP,BIPAP,成功應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)的重要因素 正確選擇病人,急性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭,穩(wěn)定期COPD伴有CO2潴留,進(jìn)行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致的呼吸衰竭,肺泡纖維化,混合性睡眠呼吸暫停/低通氣,肺移植患者,

5、胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲勞,何時(shí)進(jìn)行 無(wú)創(chuàng)通氣？,Robert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”,定義：在病人吸氣相機(jī)器給予一個(gè)較高的壓力IPAP（PSV），在呼氣相給予一個(gè)相對(duì)較低的壓力EPAP（PEEP），所謂雙水平氣道正壓。 IPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure 吸氣相氣道正壓）幫助病人克服阻力，增加通氣量，減少病人呼吸

6、做功。 EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure 呼氣相氣道正壓）抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止過(guò)度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減少肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸。 PS（Pressure Support 支持壓力） PS = IPAP EPEP，即吸氣壓與呼氣壓的差值，PS越大，病人獲得的潮氣量就越大,BiPAP 的相關(guān)定義,BiPAP與BIPAP的模擬曲線,10,5,10,5,P（cmH2O）,T（min）,P（cmH2O）,T（min）,BiPAP 模擬曲線,BIPAP 模擬曲線,IPAP,EPAP,S模式：同步模式。在該模式下，病人自主呼吸良好，

7、呼吸機(jī)與病人的呼吸頻率保持完全同步，但若病人自主呼吸停止，則呼吸機(jī)也停止工作。 S/T模式：同步/時(shí)間模式。在該模式下，若病人自主呼吸良好，呼吸機(jī)與病人呼吸頻率保持完全同步；若病人呼吸不平穩(wěn)或停止，呼吸機(jī)則按照提前預(yù)設(shè)的壓力、呼吸頻率和吸呼比例給病人進(jìn)行控制通氣。 T模式：時(shí)間控制模式。在該模式下，呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的壓力、呼吸頻率和吸呼比例工作。該模式用于完全沒(méi)有自主呼吸的病人。,BiPAP 呼吸機(jī)工作模式,PAV模式（Proportional Assistant Ventilation 成比例輔助通氣） 一種全新的工作模式，它通過(guò)容量輔助和流速輔助兩方面成比例地輔助病人的自主呼吸，使病人的通氣

8、量擴(kuò)大、呼吸功耗減少、氣道峰壓降低。其同步性能更好。 CPAP模式（Continuous Positive Airway Pressure 持續(xù)氣道正壓通氣） 該模式下，呼吸機(jī)按照提前預(yù)設(shè)的壓力持續(xù)給病人氣道內(nèi)通氣。主要應(yīng)用于阻塞性睡眠呼吸暫停 (OSAS)及重疊綜合征病人。,BiPAP 呼吸機(jī)工作模式,IPAP：Inspiratory Positive Airway Pressure EPAP：Expiratory Positive Airway Pressure BPM(Rate)：Brets Per Minute呼吸頻率 IPAP%(I-time)：I:E Ratio吸呼比 Rise T

9、ime：壓力上升時(shí)間 O2%：氧濃度%,BiPAP 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置,BiPAP 工作模式下，病人的潮氣量受多方面因素影響： 病人自主呼吸的努力程度 支持壓力的大小 病人呼吸氣道阻力 病人肺的順應(yīng)性 在其他因素不變的情況下，調(diào)大支持壓力，可以獲得更大的潮氣量。,影響潮氣量的因素,BiPAP 呼吸機(jī)基本工作原理,壓力控制閥,氣體釋放,大氣,流量傳感器,病人管道,壓力控制閥,進(jìn)行性肺泡通氣量下降，表現(xiàn)為PaCO2持續(xù)增高 呼吸肌疲勞或呼吸肌衰竭，臨床表現(xiàn)指征包括：呼吸急促、呼吸困難、動(dòng)用輔助呼吸肌、患者主訴疲倦伴有PaCO2升高 低氧血癥,無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用指征,COPD慢性阻塞性肺疾患 ARDS成人急性

10、呼吸窘迫綜合征 哮喘 心源性肺水腫（左心衰），腦水腫 肺纖維化 重癥肌無(wú)力、神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致的呼衰 圍手術(shù)期（低氧） 器官移植術(shù)后 胸廓畸形 已經(jīng)插管的病人,無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥,呼吸心跳停止 大量痰液且病人咯痰無(wú)力 未經(jīng)閉式引流的氣胸 昏迷 完全不配合的病人,無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥,無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的關(guān)系,不是替代 而是 互相補(bǔ)充,BiPAP呼吸機(jī)與傳統(tǒng)有創(chuàng)的區(qū)別,傳統(tǒng)有創(chuàng)呼吸機(jī)能否用于無(wú)創(chuàng)性鼻(面)罩通氣? 不能 為什么? 漏氣? 靈敏度觸發(fā)? 治療壓力? PEEP ?,BiPAP 呼吸機(jī)能否勝任有創(chuàng)通氣? 完全可以 為什么? Auto-trak漏氣補(bǔ)償及自動(dòng)靈敏度觸發(fā)技術(shù)! 壓力控制較容量控制的優(yōu)

11、勢(shì)! 成功的例子!,BiPAP呼吸機(jī)與傳統(tǒng)有創(chuàng)的區(qū)別,1、漏氣補(bǔ)償 根據(jù)病人呼吸模式和漏氣情況自動(dòng)調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度 -潮氣量調(diào)節(jié) -呼氣流速調(diào)節(jié),Auto-trak漏氣補(bǔ)償 及自動(dòng)靈敏度技術(shù),2自動(dòng)靈敏度控制 a.可變觸發(fā)閾值(EPAP to IPAP) - 容量觸發(fā)（Volume Trigger） - 圖形觸發(fā)（Shape Signal） b.可變撤換閾值(IPAP to EPAP) - 同步呼氣閾值(SET) - 圖形信號(hào)（Shape Signal） - 氣流回旋觸發(fā)（Flow Reversal Trigger） - 3秒安全限定（3 seconds security）,Auto-trak漏

12、氣補(bǔ)償 及自動(dòng)靈敏度技術(shù),V(ml),P(cmH2O),35-40,4-6,壓力-容量模擬曲線,低位拐點(diǎn)(LIP),高位拐點(diǎn)(UIP),BiPAP呼吸機(jī)使用技巧,充分了解和熟悉機(jī)器 了解和熟悉機(jī)器的原理及操作 科室無(wú)創(chuàng)通氣治療預(yù)案 臨床醫(yī)生一定要親自體會(huì),BiPAP呼吸機(jī)使用技巧,正確選擇病人 早期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求 掌握BiPAP呼吸機(jī)的早期上機(jī)指征 神志清楚，能夠配合的患者 痰量不多，可自主有效咯痰患者 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,成功使用BiPAP呼吸機(jī)的重要因素,正確的介入時(shí)機(jī)-早期應(yīng)用 病人使用前的耐心輔導(dǎo)-10-15分鐘 合理調(diào)整治療參數(shù) 成功選擇最佳的撤機(jī)時(shí)間,無(wú)創(chuàng)通氣早期介入指征,

13、中等程度的呼吸困難 動(dòng)用輔助呼吸肌 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) PH45mmHg SpO290% 呼吸頻率25/min,幫助患者盡快習(xí)慣鼻面罩通氣 選擇合適鼻罩 絕對(duì)避免佩戴過(guò)緊 消除不良心理因素 恐懼 緊張 社會(huì)心理因素 解釋漏氣口的作用,病人使用前的耐心輔導(dǎo),很重要!,合理調(diào)整治療參數(shù),最常用通氣模式：S/T IPAP：6cmH2O 10cmH2O臨床需要 EPAP：4cmH2O BPM ：較自主呼吸慢2-4次/分 IPAP%：33% 壓力報(bào)警限的設(shè)定：IPAP 23cmH2O 吸入氧流量：根據(jù)臨床需要 治療過(guò)程中，各種參數(shù)應(yīng)隨病情變化及時(shí)調(diào)整， 穩(wěn)定期治療壓力相對(duì)恒定,成功選擇最佳的撤機(jī)時(shí)機(jī),患者舒適

14、 臨床穩(wěn)定6 hrs,撤機(jī)單純吸氧或逐漸 將PS減至5cmH2O,一、設(shè)置參數(shù)時(shí) 1、IPAP-每隔10分鐘左右調(diào)高2cmH2O，以提高支持壓力，增大通氣量。 2、EPEP-每次調(diào)高2cmH2O以增加功能殘氣量，改善氧合。當(dāng)EPAP調(diào)高后，IPAP要相應(yīng)調(diào)高同等數(shù)值以保持支持壓力水平。 3、給氧-適當(dāng)調(diào)節(jié)給氧濃度以保持滿意的氧合狀態(tài)。 4、設(shè)置適當(dāng)?shù)膱?bào)警參數(shù)。 5、提醒病人如有任何不適、氣促加重應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。 6、定期進(jìn)行胸部X線檢查。,重要提示,二、病人上機(jī)后：注意觀察其臨床及生理指標(biāo) 1、體格檢查： a、血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫 b、皮膚顏色、末梢灌注 c、是否動(dòng)用輔助呼吸肌 d

15、、有無(wú)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 2、實(shí)驗(yàn)室檢查： a、動(dòng)脈血?dú)?b、胸部X線片 c、經(jīng)皮氧飽和度,重要提示,三、根據(jù)療效調(diào)整治療方案： 1、根據(jù)需要調(diào)整壓力 2、調(diào)整供氧濃度，以維持病人滿意的氧飽和度 3、鼻罩：觀察漏氣情況、周圍皮膚狀況等 4、觀察病人舒適度并再次考察： a、審查機(jī)器參數(shù)設(shè)定 b、檢查鼻罩大小及佩帶情況 c、觀察病人是否有耳部不適 d、如有必要可加用濕化器以緩解口鼻干燥、刺激等癥狀。,重要提示,四、給予適當(dāng)設(shè)置，經(jīng)1-2小時(shí)治療后，無(wú)滿意好轉(zhuǎn)或病情得不到穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)及時(shí)換用其他通氣方式。 五、BiPAP呼吸機(jī)用于有創(chuàng)通氣時(shí)的注意事項(xiàng)： 1、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)同無(wú)創(chuàng)通氣部分； 2、密切觀察使用呼

16、吸機(jī)后病人的治療反應(yīng)：胸腹動(dòng)度、皮膚 顏色、末梢灌注、PaO2、潮氣量、ABG； 3、人工氣道護(hù)理； 4、恒溫濕化； 5、主氣道加低阻力細(xì)菌濾器； 6、壓力檢測(cè)管加防潮/細(xì)菌濾器。,重要提示,BiPAP呼吸機(jī)常見(jiàn)問(wèn)題 及解決辦法,呼吸困難癥狀不改善或加重 同步不良 低氧血癥改善不明顯 CO2潴留改善不理想,呼吸困難癥狀不改善或加重的常見(jiàn)原因,精神緊張 吸入氧過(guò)低 EPAPi過(guò)高，EPAP不夠 支持壓力不足 可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸 其它非醫(yī)學(xué)因素,解決方法,加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練 仔細(xì)查體排除禁忌征 適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),同步不良的常見(jiàn)原因,患者精神緊張 漏氣過(guò)大(病人張口呼吸) 機(jī)器故障,解決方法,對(duì)病人耐心輔導(dǎo)訓(xùn)練 提醒病人閉口呼吸更換面罩 請(qǐng)偉康公司工程技術(shù)人員維修,EPAP？ 氧源？ 氧流量或吸入氧濃