第二十章 案例分析-高血壓腦出血

1、,案例分析,融合教材,1,高血壓腦出血,2,案例分析,目錄,現(xiàn)病史,體格檢查,輔助檢查,思考題,解題思路,01,02,03,04,05,現(xiàn)病史,3,（1）病史摘要 病人張*，男性，52歲，1天前睡醒后自感左側(cè)肢體無力，無頭痛、惡心、嘔吐及肢體抽搐等癥狀，急診入院診治。入院時血壓185/100mmHg，頭部CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。給予急診降壓降糖并保守觀察治療，3小時前病人突發(fā)意識喪失，呼之不應(yīng)，急診復(fù)查CT示腦出血破入腦室系統(tǒng)；腦疝。既往高血壓、糖尿病病史4年，具體參數(shù)及控制情況不詳。,（2）主訴 突發(fā)左側(cè)肢體無力1天，意識障礙加深3小時,01,體格檢查,4,T37.7，P80次/分，R1

2、8次/分，Bp185/100mmHg。 查體：血壓病人深度昏迷（GCS：5分），查體不合作，雙側(cè)瞳孔不等大，左右35（mm），光反應(yīng)消失，刺痛雙上肢伸直，雙下肢屈曲，生理反射消失，雙側(cè)巴氏征陽性。,02,輔助檢查,5,（1）實驗室檢查 血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等均正常,03,（2）CT檢查 頭部CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血,輔助檢查,頭部CT平掃,病情惡化后CT平掃,思考題,7,（1）本案例中該病人應(yīng)如何選擇治療方案？ （2）高血壓腦出血術(shù)后存在哪些并發(fā)癥？怎么預(yù)防和治療？ （3）此類病人如何預(yù)防再出血？,04,解題思路,8,05,1.本案例中該病人應(yīng)如何選擇治療方案？ 根據(jù)中國腦出血診治指南

3、（2015），與病人病情惡化時相比，并無明確證據(jù)證明早期清除血腫能夠獲益。對于病情惡化的病人，進(jìn)行幕上血腫清除可為救命方案。因此，對于不滿足外科手術(shù)指征的病人可以保守觀察。本例病人急診時癥狀較輕、血腫量較少、無腦疝和昏迷，首先進(jìn)行保守觀察內(nèi)科治療。1天后突然血腫擴大，破入腦室，病人病情加重，符合指南中推薦的手術(shù)指征，需外科手術(shù)清除血腫。,解題思路,9,05,2.高血壓腦出血術(shù)后存在哪些并發(fā)癥？怎么預(yù)防和治療？ 高血壓術(shù)后常見并發(fā)癥包括顱內(nèi)壓增高、癲癇、深靜脈血栓形成和肺栓塞、消化道出血以及肺炎等。 1.顱內(nèi)壓增高者應(yīng)臥床、抬高床頭、甘露醇靜點，必要時可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白。 2.疑

4、似癲癇者給予持續(xù)腦電圖檢測；確定癲癇發(fā)作給予抗癲癇藥物治療，不預(yù)防性給予抗癲癇藥物。 3.為防止深靜脈血栓，可以主動或被動運動病人肢體；聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓；出血停止后可給予小劑量低分子肝素皮下注射；懷疑深靜脈血栓可行D-二聚體檢測及多普勒超聲檢查。 4.消化道出血防治手段包括少用糖皮質(zhì)激素；應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或組胺H2受體拮抗劑；盡快鼻飼營養(yǎng)或進(jìn)食；如果存在消化道大出血，應(yīng)及時輸血、補液糾正休克，必要時采用胃鏡進(jìn)行手術(shù)止血。 5.為防止肺炎發(fā)生，需要證實病人吞咽功能和咳嗽功能完整后才能經(jīng)口進(jìn)食，可經(jīng)常變換病人體位和進(jìn)行肺部物理治療，昏迷病人及時行氣管切開術(shù)；肺炎發(fā)生后給予藥敏試驗敏感的抗生素等治療。,解題思路,10,3.此類病人如此預(yù)防再出血？ 同樣，根據(jù)中國腦出血診治指南