咽的解剖生理及疾病.ppt

1、咽 科 學(xué),第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)教研室,咽的應(yīng)用解剖與生理,（）概述 1、立體結(jié)構(gòu)：消化道 呼吸道的共同通道。上起：顱底下達(dá)：第六頸椎平面前通：鼻腔、口腔、喉后壁：椎前筋膜相鄰兩側(cè)：大血管、神經(jīng)毗鄰,2、形狀：漏斗形3、長(zhǎng)度：12cm,（二）咽的分部： 分三部分-鼻咽、口咽、喉咽,1、鼻咽nasopharynx又稱上咽epipharynx 從硬腭向后作一假想延長(zhǎng)線，該線平面以 上的咽部為鼻咽。（1）頂壁：腺樣體adenoid（2）前方：與鼻腔相通（3）后方：平第1、2頸椎（4）下方：口咽相通、鼻咽峽（5）兩側(cè)：咽鼓管咽口、咽鼓管圓枕torus tubalis、 咽隱窩 p

2、haryngeal recess 咽鼓管扁桃體 tubal tonsil,2、口咽oropharynx又稱中咽mesopharynx 介于軟腭與會(huì)厭上緣平面之間(通常所謂咽部） （1）后壁：平對(duì)第2、3頸椎體，有淋巴濾泡 （2）向前：口腔相通 咽峽faux的構(gòu)成 （3）兩側(cè)：腭弓 扁桃體窩的組成 腭扁桃體 tonsilla palatina 咽側(cè)索 lateral pharyngel bands 舌扁桃體 tonsilla lingualis 舌會(huì)厭外側(cè)壁 lateral glossoepiglottic fold 舌會(huì)厭正中壁 median glossoepiglottic fold 會(huì)厭谷

3、 vallecula epiglottic,3、喉咽laryngopharynx又稱下咽hypopharynx 位于會(huì)厭軟骨上緣與環(huán)狀軟骨下緣平面之間（1）向下：連接食管、環(huán)咽?。?）后壁：平對(duì)第3-6頸椎（3）前面：會(huì)厭 、喉口與喉腔相通 喉口兩側(cè)：梨狀窩pyriform sinus 喉上神經(jīng) 兩側(cè)梨狀窩之間：環(huán)后隙postcricoid space,咽壁的構(gòu)造咽壁的分層：從內(nèi)到外有四層-黏膜層、纖維層、肌肉層、外膜層。其特點(diǎn)：無(wú)明顯黏膜下組織層、纖維層與黏膜緊密附著。,一、粘膜層：與咽鼓管、鼻腔、口腔和喉 的粘膜連續(xù)鼻咽：假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮口咽、喉咽：復(fù)層鱗狀上皮大量的淋巴組織與咽部其他淋

4、巴組織構(gòu)成咽淋巴環(huán)。,二、纖維層：又稱腱膜層，主要由咽顱筋膜構(gòu)成。上端較厚接顱底，下部較薄。咽縫pharyngeal raphe,三、肌肉層：按功能分三組1、咽縮肌組：將食物壓入食管。2、咽提肌組：協(xié)調(diào)吞咽動(dòng)作。3、腭帆肌組：使咽鼓管咽口開(kāi)放。,四、外膜層：系頰咽筋膜的延續(xù)，上薄下厚。,筋膜間隙：咽后隙、咽旁隙,1、咽后隙：retpopharyngeal space 位于椎前筋膜與頰咽筋之間，上起顱底，下至上縱隔，相當(dāng)于第一、二胸椎平面，中線被咽縫分為左右兩部分。淋巴引流：扁桃體、口腔、鼻腔后部、鼻,1、咽旁隙 parapharyngeal space 又稱咽側(cè)間隙或咽上頜間隙pharyngo

5、maxillary space形如錐體。 前隙較小后隙較大：頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、副神經(jīng)、交感神經(jīng)干等通過(guò)。咽旁隙：向前下與下頜下隙相通 向內(nèi)后與咽后隙相通 向外與咬肌隙相通,咽的淋巴組織概念：咽淋巴環(huán)(waldeyer 淋巴環(huán)),內(nèi)環(huán)：由咽扁桃體（腺樣體）、咽鼓管扁桃 體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡、舌扁桃體構(gòu)成。外環(huán)：咽后淋巴結(jié)、下頜角淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等組成。外環(huán)與頸淋巴結(jié)的交通,第一節(jié) 急性咽炎,定義： 咽粘膜、粘膜下組織及淋巴組織的急性炎癥。 常為上呼吸道感染的一部分。,病因： 細(xì)菌：主要為乙型溶血性鏈球菌感染所致。其它為葡萄球菌、肺炎雙

6、球菌。 病毒：以柯薩奇病毒、腺病毒、副流感病毒為主。 理化因素：粉塵、煙霧、刺激氣體+抵抗力下降。,臨床表現(xiàn)： 起病急 咽干、燒灼感，痛，可向耳部放散 全身不適，頭痛，發(fā)熱,檢查： 咽粘膜彌漫充血 咽后壁淋巴濾泡增生、充血、表面有分泌物 嚴(yán)重者懸雍垂及軟腭可水腫 頜下淋巴腺腫大,診斷與鑒別診斷： 與急性傳染病早期鑒別：猩紅熱、流感、麻疹 與血液病鑒別：有潰瘍 急性壞死性咽峽炎可累及心肌而死亡。,治療： 抗生素及抗病毒藥（干擾素、病毒靈）。 含漱。,第二節(jié) 慢性咽炎,定義： 系咽粘膜及粘膜下組織和淋巴組織的慢性炎癥。 病因： 急性慢性 鼻病咽部刺激 長(zhǎng)期煙酒刺激，粉塵、有害氣體 全身因素：各種慢

7、性病繼發(fā),癥狀： 咽不適 異物感 刺癢 干燥 干咳 痰不易咯出 惡心,體癥： 慢性單純性咽炎 粘膜彌漫性充血，色暗紅，附有少量粘稠分泌物。 慢性肥厚性咽炎 粘膜增厚，慢性充血，咽后淋巴濾泡增生腫脹，側(cè)素增生。 慢性萎縮性咽炎 粘膜干燥、變薄，嚴(yán)重者呈羊皮紙，輕者為干燥性咽炎。,防治： 病因治療：鼻、扁桃體、全身疾病 避免刺激因子 喉片、漱口液、3%碘甘油涂 中成藥 對(duì)萎縮性咽炎，服用維生素 A、B、C、E,第三節(jié) 急性扁桃體炎,病因： 主要為乙型溶血性鏈球菌感染所致。其它為葡萄球菌、肺炎雙球菌、腺病毒、細(xì)菌+病毒、厭氧菌。 定義： 是腭扁桃體的非特異性炎癥。 病菌來(lái)源： 外界侵入，隱藏于扁桃體

8、隱窩+身體抵力減弱。具有一定傳染力，潛伏期25天。,臨床表現(xiàn)： 充血性（卡它性）扁桃體炎：病變較輕，限于粘膜，與咽炎相似。咽痛、低熱、不適。扁桃體及舌腭弓充血，扁桃體不腫大，表面無(wú)滲出物。 急性化膿性扁桃體炎：始于隱窩實(shí)質(zhì)。咽痛、發(fā)熱可達(dá)39 以上，吞咽困難，小兒可驚厥。扁桃體腫大、充血，隱窩口有膿點(diǎn)或假膜（易擦去不留出血?jiǎng)?chuàng)面）。頜下淋巴結(jié)腫大。,診斷與鑒別診斷： 診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷多無(wú)困難。 鑒別診斷 主要應(yīng)與咽白喉、奮森氏咽峽炎、粒細(xì)胞缺乏性咽峽炎及淋巴細(xì)胞白血病、猩紅熱、流行性出血熱等疾病進(jìn)行鑒別。,急性扁桃體炎的鑒別診斷,急性扁桃體炎的鑒別診斷,急性扁桃體炎

9、的鑒別診斷,急性扁桃體炎的鑒別診斷,急性扁桃體炎的鑒別診斷,并發(fā)癥 局部并發(fā)癥： 扁桃體周圍膿腫，咽旁膿腫，急性中耳炎，急性淋巴腺炎。 全身并發(fā)癥： 風(fēng)濕熱，心肌炎（可突然死亡），急性腎炎,急性關(guān)節(jié)炎(型變態(tài)反應(yīng))。,治療： 抗生素：青霉素首選。紅霉素、頭孢類抗生素。 解熱鎮(zhèn)痛，多飲水，通二便。 局部：含漱劑，咽喉含片類. 如長(zhǎng)期多次反復(fù)發(fā)作，可待炎癥消退后切除。,定義： 扁桃體周圍隙內(nèi)的化膿性炎癥。 扁桃體炎扁桃體周圍炎膿腫。 病因： 繼發(fā)于急性扁桃體炎，尤其是慢性急性發(fā)作，上隱窩阻塞，引流不暢，細(xì)菌向深層穿透被膜。 病源菌： 同急性扁桃體炎。,第四節(jié) 扁桃體周膿腫,臨床表現(xiàn)： 初起同急性扁

10、桃體炎，且較重。 吞咽痛、放射痛。 吞咽困難，張口困難（侵犯翼內(nèi)肌）。 口水外流，言語(yǔ)不清。 檢查： 扁桃體、舌腭弓及軟腭充血腫脹明顯。 懸雍垂水腫，偏向?qū)?cè)。 前上型：扁桃體上極與舌腭弓之間紅腫隆起。 后上型：扁桃體上極與咽腭弓之間，較少見(jiàn)。,診斷： 根據(jù)癥狀、體癥及穿刺抽膿45日）。 鑒別診斷： 咽旁膿腫：膿腫在頸外側(cè)，腫脹，扁桃體和咽側(cè)壁被推向中線，扁桃體本身無(wú)病變。 咽后膿腫：咽后間隙淋巴結(jié)的化膿性病變。扁桃腺不受累。 智齒冠周炎：紅腫可波及舌腭弓。扁桃體、懸雍垂不波及。,治療： 一般治療同急性扁桃體炎。 膿腫已形成者應(yīng)行切開(kāi)引流術(shù)。 理療、含漱。 膿腫痊愈后34周摘除扁桃體。 可以于

11、急性期切除扁桃體,第五節(jié) 慢性扁桃體炎,病因： 由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)為慢性。 急性傳染病引起（猩紅熱、麻疹、流感、白喉等）。 臨床表現(xiàn)： 多次急性發(fā)作。 咽部不適，異物感，咽癢，口臭。 扁桃體肥大（、度，大小不作為診斷依據(jù)）瘢痕，慢性充血。,診斷： 多次急性反復(fù)發(fā)作史（主要依據(jù)）。 扁桃體與舌腭弓慢性充血。 扁桃體瘢痕，與弓粘連。 下頜角淋巴腺腫大。 隱窩開(kāi)口處有黃白色點(diǎn)狀物，壓舌板擠壓可見(jiàn)排出。,并發(fā)癥： 兒童扁桃體肥大可影響呼吸、發(fā)育，肺心病、左心衰。 病灶感染風(fēng)濕、類風(fēng)濕、急性腎炎。 治療：扁桃體切除術(shù),手術(shù)方法： 常規(guī)剝離法及擠切法 激光手術(shù)（激光剝離、擠切、氣化) 術(shù)后并發(fā)癥：

12、出血、感染,扁桃體手術(shù)適應(yīng)證： 慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作。 有扁桃體膿腫病史。 扁桃體過(guò)度肥大影響呼吸者。 風(fēng)濕熱、腎炎、關(guān)節(jié)炎、風(fēng)心病等患者扁桃體疑為病灶。 各種扁桃體良性腫瘤。 對(duì)惡性腫瘤要慎重選擇病例。 白喉帶菌者經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)。 不明原因長(zhǎng)期低熱，伴有扁桃體慢性炎癥存在時(shí)。,禁忌證： 急性咽部炎癥發(fā)作時(shí)（宜在炎癥消退周后做）。 血液?。⒃煅?。 全身性疾病，如心功不全、活動(dòng)期肺結(jié)核、風(fēng)濕活動(dòng)期、腎炎、關(guān)節(jié)炎尚未穩(wěn)定、未控制的高血壓等暫緩手術(shù)。 免疫功能缺陷，白細(xì)胞3000/mm3。 在脊髓灰白質(zhì)炎、流感等呼吸道傳染病流行時(shí)，不宜手術(shù)。 婦女月經(jīng)期。,第六節(jié) 增殖體肥大,定義：

13、腺樣體肥大是由于慢性炎癥反復(fù)刺激而發(fā)生病理性增生，多見(jiàn)于兒童。 癥狀： 局部癥狀 耳部：滲出性中耳炎 鼻部：可有鼻炎、鼻竇炎、鼻阻流涕、鼻塞鼻音、打鼾 咽喉及下呼吸道癥狀：因分泌物下流刺激，陣咳、氣管炎,面容：腺樣體面容(因長(zhǎng)期張口呼吸，形成上頜骨變長(zhǎng)，腭骨高拱，牙外突，表情遲鈍、狀如癡呆 ),全身癥狀： 夜驚、磨牙、注意力不集中，記憶力下降 嚴(yán)重者可因慢性缺氧肺A高壓右心衰竭 檢查： 面容。 X片、鼻咽部觸診、鼻咽鏡檢查。 治療： 增殖體刮除術(shù)。 治療合并癥：鼻炎、鼻竇炎、分泌中耳炎。,鼻咽血管纖維瘤,常發(fā)生于16-25歲男性青年，瘤中含有豐富血管，容易出血，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管

14、纖維瘤” 發(fā)病原因不明，源于顱底，生長(zhǎng)擴(kuò)張能力強(qiáng)，又有兇猛的大出血，臨床上雖屬良性，但發(fā)展甚惡,診 斷: 1.出血：反復(fù) 量大 （單雙） 2.堵塞及壓迫癥狀：鼻塞、耳鳴、聽(tīng)力下降，顱底骨質(zhì)破壞，顱神經(jīng)麻痹，眼球突出，頰部、顴部、軟腭隆起 3.鼻咽鏡檢查：鼻咽部有圓形、淡紅色腫物，表面光滑，血管清晰可見(jiàn)。觸診腫物質(zhì)硬、固定、易出血。前鼻鏡檢查有時(shí)鼻腔可見(jiàn)淡紅色腫物 4.一般不取活檢，血管造影術(shù)觀察腫瘤血供及顱內(nèi)擴(kuò)展情況，并行血管栓塞 5.應(yīng)與后鼻孔息肉，鼻咽淋巴肉瘤鑒別,*鼻咽癌,病 因：可能與遺傳，病毒(EB)感染，環(huán)境有關(guān) *臨床表現(xiàn): 1.鼻：涕帶血 2.耳鳴，聽(tīng)力 3.頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 4.

15、頭痛 5.顱神經(jīng)侵犯 6.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,我國(guó)多發(fā)腫瘤之一，40-60歲好發(fā)，男女,*檢 查： 1.鼻咽鏡 2.活組織檢查 3.脫落細(xì)胞學(xué)檢查 4.X線CT 5.血清學(xué)：EB病毒,診 斷： 病史+檢查 治 療： 放療為主 化療 手術(shù)+放療 免疫治療,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥Obstrustive Sleep Apnea-Hyponea Syndrome,基本概念：,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS）是指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征。每夜7h睡眠過(guò)程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)5。呼吸暫停以堵塞性為主。 呼吸暫停是指睡眠過(guò)程中口鼻氣流停止10s.,低通氣（通氣不足）是指睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴血氧飽和度（SaO）降低4%或伴有覺(jué)醒。 睡眠呼吸暫停低通氣（通氣不足）指（apnea-hypopnea index, AHI）是指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣（通氣不足）的次數(shù)。 阻塞性呼吸暫停是指呼吸暫停時(shí)口鼻無(wú)氣流通過(guò)，而胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)存在。,病因：,上呼吸道狹