臨床心電圖學(xué)教程.ppt

1、淘花/百度專用,1,臨床心電圖學(xué)教程,上海瑞金醫(yī)院盧灣分院心血管科 邢旭斌,淘花/百度專用,2,心電發(fā)生原理,3,淘花/百度專用,靜息的心肌細(xì)胞保持于復(fù)極化狀態(tài)，細(xì)胞膜外側(cè)具正電荷，細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)具負(fù)電荷，兩側(cè)保持平衡，不產(chǎn)生電位變化。,4,淘花/百度專用,當(dāng)心肌細(xì)胞一端的細(xì)胞膜受到一定程度的刺激時(shí)，其對(duì)鉀、鈉、氯、鈣等離子的通透性發(fā)生改變，引起細(xì)胞膜內(nèi)、外正、負(fù)離子的流動(dòng)（主要是鈉離子的內(nèi)流），使細(xì)胞膜內(nèi)外正、負(fù)離子的分布發(fā)生逆轉(zhuǎn)，受刺激部位的細(xì)胞膜出現(xiàn)除極化（depolarization），使膜外側(cè)具負(fù)電荷而膜內(nèi)側(cè)具正電荷，即產(chǎn)生動(dòng)作電位（dipole）。,5,淘花/百度專用,0 0 0 0,

2、（1）心肌靜止時(shí) resting myocardium（復(fù)極狀態(tài) repolarization status ）,6,淘花/百度專用,（2）心肌細(xì)胞受刺激 stimulated myocardium （從左到右開(kāi)始除極 depolarization beginning from left to right）,除極方向,此時(shí)若將檢測(cè)電極置于體表一定位置，便可測(cè)得一定的電位變化。,7,淘花/百度專用,（3）除極過(guò)程 process of depolarization （從左到右除極 depolarization from left to right）,除極方向,8,淘花/百度專用,（4）復(fù)極狀態(tài)

3、repolarization status （完成復(fù)極 repolarization completed）,淘花/百度專用,9,心電傳導(dǎo)系統(tǒng),10,淘花/百度專用,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由以下幾部分組成,竇房結(jié) SA node 結(jié)間束 internodal atrial pathways 房室結(jié) AV node 希氏束 AV bundle 右束支 right bundle branches 左束支 left bundle branches Purkinje 纖維網(wǎng) Purkinje system,11,淘花/百度專用,正常心電活動(dòng)始于竇房結(jié)，并從此發(fā)出沖動(dòng)，循此特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的通道下傳，先后興奮心房和心

4、室，使心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。這種先后有序的電興奮的傳播，將引起一系列的電位改變，形成心電圖上相應(yīng)的波形。,淘花/百度專用,12,心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),13,淘花/百度專用,臨床心電圖的信號(hào)主要是從體表采集的。如將探測(cè)電極安置于體表相隔一定距離的任意兩點(diǎn)，原則上約可測(cè)出心電的電位變化，此兩點(diǎn)即構(gòu)成一個(gè)導(dǎo)聯(lián)。兩點(diǎn)的連線代表導(dǎo)聯(lián)軸，具有方向性。 臨床常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)共12個(gè)。,14,淘花/百度專用,心電圖的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)：肢體導(dǎo)聯(lián),II,I,III,aVR,aVL,aVF,15,淘花/百度專用,胸前導(dǎo)聯(lián)（precordial leads）,V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中線,鎖骨中線,腋前線,腋中線

5、,包括V1、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián),16,淘花/百度專用,胸前導(dǎo)聯(lián),淘花/百度專用,17,心電向量心電圖的形成,18,淘花/百度專用,由體表所采集到的心臟電位強(qiáng)度與下列因素有關(guān)；與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）呈正相關(guān);與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離呈反相關(guān); 與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，夾角愈大，心電位在導(dǎo)聯(lián)上的投影愈小，電位愈弱。這種既具有強(qiáng)度，又具有方向性的電位幅度稱為心電“向量”（vector），通常用箭頭表示其方向，而其長(zhǎng)度表示其電位強(qiáng)度。心臟的電激動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生許多心電向量。,19,淘花/百度專用,由于心臟的解剖結(jié)構(gòu)及其電活動(dòng)相當(dāng)錯(cuò)綜復(fù)雜，致使諸心電向量

6、間的關(guān)系亦較復(fù)雜，然而一般均按下列原理合成為“心電綜合向量”（resultant vector）。,20,淘花/百度專用,同一軸的二個(gè)心電向量的方向相同者，其幅度相加；,方向相反者則相減。,A B C,A B C,21,淘花/百度專用,二個(gè)心電向量的方向構(gòu)成一定角度者，則可應(yīng)用“合力”原理將二者按其角度及幅度構(gòu)成一個(gè)平行四邊形，而取其對(duì)角線為綜合向量。,A,B,C,A,B,22,淘花/百度專用,心電向量的產(chǎn)生,23,淘花/百度專用,24,淘花/百度專用,25,淘花/百度專用,正常心電軸 normal axis,aVR,150,30,180,150,120,-90,-60,-30,0,60,90

7、,120,aVL,aVF,26,淘花/百度專用,27,淘花/百度專用,正常位心臟 normal position,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,淘花/百度專用,28,正常心電圖,29,淘花/百度專用,心電圖綜合波、間期和段的檢測(cè)determination of ECG complexes, intervals, and segments,定標(biāo)電壓1cm1mV，縱坐標(biāo)每一小格0.1mV 橫坐標(biāo)每1大格分為5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec,30,淘花/百度專用,心率的檢測(cè)determination of the heart rate,R-R間距為0

8、.6sec，心率600.6100次/min,心 率 100 次/min,31,淘花/百度專用,32,淘花/百度專用,33,淘花/百度專用,34,淘花/百度專用,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,1.波：表示心房除極化，寬度不超過(guò)0.11sec；振幅在胸導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.20mV,35,淘花/百度專用,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,3. P-R間期（P-R interval）：

9、P波與P-R段合計(jì)為P-R間期，正常為0.120.20sec,P-R interval,36,淘花/百度專用,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除極化，正常為0.060.10sec，最寬不超過(guò)0.11sec,37,淘花/百度專用,QRS波群,正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，RV11。aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，RaVR0.5mV。aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL1.2mv、R

10、aVF2.0mV。標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群在沒(méi)有電軸偏移的情況下，其主波均為向上，R1.5mV。,38,淘花/百度專用,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,5. 心室肌興奮時(shí)間（ventricular activation time, VAT）心電活動(dòng)從心內(nèi)膜通過(guò)心室肌至心外膜所需時(shí)間，正常時(shí)在V1V20.03sec，在V5V60 .05sec,VAT,39,淘花/百度專用,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segmen

11、ts,6. ST段（ST segment）：為QRS綜合波之后位于基線上的一個(gè)平段，其后出現(xiàn)向上或向下轉(zhuǎn)折的一個(gè)波為T波,40,淘花/百度專用,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,7. Q-T間期（Q-T interval）：從Q波起點(diǎn)至T波終了，代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需時(shí)間，正常為0.320.44sec,Q-T interval,41,淘花/百度專用,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,8. 波（

12、T wave）： 由心室復(fù)極化形成，正常情況下，波的方向大多和主波方向一致,42,淘花/百度專用,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,、V4V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR向下，、aVF、V1V3導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下，但若V1的T波向上，則V2V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。,43,淘花/百度專用,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,9. U波（U wave）：由心室復(fù)極化形成， T波后0.020.04sec出現(xiàn)，方向大體

13、與T波相一致。U波明顯增高常見(jiàn)于血鉀過(guò)低,淘花/百度專用,44,心房與心室肥大,45,淘花/百度專用,1. 心房肥大 atrial hypertrophy,正常竇性心律時(shí)，每個(gè) QRS波前均有一個(gè)P波，P波在、V6 P波向上。aVR P波向下。V1 P波可以雙向，但（1）（2）。 正常P波寬度0.12sec，高度3mm,V1,( 1) (2),R.A.,L.A.,1 2,46,淘花/百度專用,左心房肥大 left atrial hypertrophy,P波增寬，時(shí)間0.11sec；常伴有顯著的切跡，兩峰間距0.04sec：P波在、aVL導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，V1P波多呈雙向，（2）（1）。常見(jiàn)于二尖

14、瓣病變，稱為“二尖瓣型P波”。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,1 2,47,淘花/百度專用,右心房肥大 right atrial hypertrophy,P波尖銳高聳，在、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓0.25mV，V1 P波可呈雙向，P波寬度并不增加，但電壓0.15mV，稱為肺型P波。常見(jiàn)于慢性肺源性心臟病和某些先心病。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,48,淘花/百度專用,雙側(cè)心房肥大 biatrial hypertrophy,P波尖銳高聳，在、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓0.25mV，其時(shí)間0.11sec，V1P波可呈雙向，P波寬度也增寬，其電壓0.15m

15、V。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,49,淘花/百度專用,50,淘花/百度專用,51,淘花/百度專用,左心室肥大 left ventricular hypertrophy, ,V1 V2 V3,V4 V5 V6,52,淘花/百度專用,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（1）左室高電壓表現(xiàn)： RV5（或RV6）2.5mV或RV5SV14.0mV（男性）RV5SV13.5mV（女性）,V1 V2 V3,V4 V5 V6,53,淘花/百度專用,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（1）左室高電壓表現(xiàn)： R1.5mV

16、，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV或RR2.5mV, ,54,淘花/百度專用,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（2）心電軸左偏，但-30， 常呈逆鐘向轉(zhuǎn)位 （3）QRS總時(shí)間0.10sec （0.11S） VAT V5、V60.05sec （4）在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達(dá)0.05mV以上；在以S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，反見(jiàn)T波直立者，表示左室肥大伴心肌勞損。,V1 V2 V3,V4 V5 V6,55,淘花/百度專用,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,V1 V2 V3, ,V4 V5

17、 V6,56,淘花/百度專用,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（1）右心室高電壓表現(xiàn)： V1（或V3R）導(dǎo) 聯(lián)RS1 RV1SV5 1.05mV（重癥可 1.2mV） aVR導(dǎo)聯(lián)RS或 RQ1（或R 0.5mV） （2）心電軸右偏，常見(jiàn) 順鐘向轉(zhuǎn)位 （3）QRS總時(shí)間正常， VATV10.03Sec,V1 V2 V3,V4 V5 V6,57,淘花/百度專用,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（4）在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達(dá)0.05mV；以S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，反見(jiàn)T波直立，表示右心

18、室肥大伴心肌勞損,V1 V2 V3,V4 V5 V6,58,淘花/百度專用,雙側(cè)心室肥大 biventricular hypertrophy,左右心室均發(fā)生肥大時(shí)，兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)正常的心電圖，或僅表現(xiàn)為左心室肥大的圖形而掩蓋右室肥大的存在。 如果左、右心室的除極過(guò)程存在時(shí)相的差別。則仍有可能將左室肥大與右室肥大，按時(shí)序先后分別顯示出來(lái)。,V1 V2 V3,V4 V5 V6,59,淘花/百度專用,60,淘花/百度專用,淘花/百度專用,61,心律失常,62,淘花/百度專用,（1）竇性心律 sinus rhythmia,心電圖特征 1. 有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，P波形態(tài)表明沖動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）； 2. PR 間期在0.120.20sec； 3. 頻率40150次min；正常竇性心律的頻率一般為60100次min；同一導(dǎo)聯(lián)中PP間期差值應(yīng)0.16sec。,63,淘花/百度專用,竇性心動(dòng)過(guò)緩 sinus brady