加速康復(fù)外科理念下外科護(hù)理_進(jìn)展(課堂PPT)

1、加速康復(fù)外科理念下外科護(hù)理進(jìn)展,1,2,加速康復(fù)外科內(nèi)涵,手術(shù),延遲康復(fù),圍手術(shù)期多模式 優(yōu)化方案,減弱應(yīng)激反應(yīng) 維持生理功能 減少功能障礙和并發(fā)癥,患者快速康復(fù),疼痛 應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙 惡心、嘔吐、腸梗阻 疲勞 活動不便、半饑餓 導(dǎo)尿管、鼻胃管限制,2,2020/8/25,加速康復(fù)外科發(fā)展,1997,2010,2012,2013,2014,概念 首次提出,ERAS學(xué)會 在瑞典成立,ERAS學(xué)會發(fā)布 普外科 胰十二指腸切除術(shù) 擇期的結(jié)腸手術(shù) 擇期的直腸/盆腔手術(shù) 三大ERAS指南,ERAS學(xué)會發(fā)布 根治性膀胱癌術(shù)后 ERAS指南,ERAS學(xué)會發(fā)布 胃癌切除術(shù)后 ERAS指南,3,2020

2、/8/25,圍手術(shù)期ERAS的綜合優(yōu)化指南策略,胰十二指腸切除術(shù) 擇期結(jié)腸手術(shù) 擇期直腸/盆腔手術(shù) 根治性膀胱癌術(shù)后 胃切除術(shù)后,術(shù)前宣教 優(yōu)化患者身體狀況 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 抗焦慮用藥 預(yù)防性抗生素治療 預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)前,護(hù)士,4,2020/8/25,ERAS術(shù)前宣教,造口的護(hù)理培訓(xùn),疾病信息,手術(shù)信息,麻醉過程,術(shù)后康復(fù)計劃,患者在術(shù)前應(yīng)接受專門的咨詢服務(wù),5,2020/8/25,ERAS營養(yǎng)不良的篩查和治療,6,2020/8/25,ERAS麻醉,全身麻醉 區(qū)域阻滯 兩者聯(lián)合,既能滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、提高良好的手術(shù)條件等基本要求，亦能有效減少手術(shù)應(yīng)激、有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。,上消化道：容易發(fā)生胃

3、潴留、返流誤吸 下消化道：風(fēng)險最低，目前開展的最多,7,2020/8/25,ERAS術(shù)前禁食水,8,2020/8/25,ERAS術(shù)前避免常規(guī)放置鼻胃管,術(shù)中氣管插管有氣體進(jìn)入胃中,術(shù)中及術(shù)后不建議常規(guī)放置鼻胃管,插入胃管排氣,清醒前拔除,密切觀察病情變化,9,2020/8/25,ERAS術(shù)前抗焦慮,密切觀察病情變化,81%手術(shù)病人具有焦慮癥狀,68%術(shù)后病人存在抑郁癥狀,10,2020/8/25,圍手術(shù)期ERAS的綜合優(yōu)化指南策略,術(shù)后期間積極采取保暖措施,控制適宜的手術(shù)室的溫濕度,輸注庫存血液制品進(jìn)行復(fù)溫,術(shù)后使用溫鹽水紗布溫水沖洗,注意保護(hù)術(shù)野減少體熱散失,術(shù) 中,11,2020/8/25

4、,圍手術(shù)期ERAS的綜合優(yōu)化指南策略,胰十二指腸切除術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),擇期直腸/盆腔手術(shù),術(shù) 后,根治性膀胱癌術(shù)后,胃切除術(shù)后,術(shù)后鎮(zhèn)痛,術(shù)后盡早下床活動,防止術(shù)后惡心嘔吐,術(shù)后血糖控制,術(shù)后營養(yǎng)支持,防止術(shù)后腸梗阻,預(yù)防血栓,系統(tǒng)評估,12,2020/8/25,成人術(shù)后疼痛處理專家共識,術(shù)后疼痛對機(jī)體的影響,術(shù)后疼痛評估,術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測,給藥途徑和給藥方案,多模式鎮(zhèn)痛,中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會2010年發(fā)布,ERAS術(shù)后鎮(zhèn)痛,13,2020/8/25,護(hù)士在疼痛管理組織體系中的角色,入院,出院,14,2020/8/25,急性術(shù)后疼痛處理不足的影響,交感激活,嚴(yán)重術(shù)后疼痛,疼痛不緩解引起的免

5、疫抑制,下地活動推遲,心理影響,給醫(yī)院造成負(fù)面影響,交感激活,嚴(yán)重術(shù)后疼痛,疼痛不緩解引起的免疫抑制,下地活動推遲,心理影響,給醫(yī)院造成負(fù)面影響,增加出現(xiàn)慢性疼痛的風(fēng)險,焦慮、抑郁,使患者易發(fā)生不良事件 如心肌缺血或腸梗阻,增加血栓栓塞事件風(fēng)險 推遲出院,延緩傷口愈合 恢復(fù)延遲 術(shù)后感染風(fēng)險增加,病人滿意度低，影響醫(yī)院聲譽(yù) 住院時間延長 增加再入院風(fēng)險 增加治療費(fèi)用 增加發(fā)生醫(yī)療訴訟的風(fēng)險,15,2020/8/25,ERAS術(shù)后盡早經(jīng)口進(jìn)食,直腸或盆腔手術(shù)患者， 術(shù)后4h即可開始進(jìn)食,結(jié)腸及胃切除術(shù)后1d開始進(jìn)水，根據(jù)自身耐受逐步增加,胰腺手術(shù)則可根據(jù)患者耐受情況在術(shù)后34d逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食,

6、術(shù)后盡早經(jīng)口進(jìn)食,可降低感染風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，且不增加吻合口瘺發(fā)生率,一項(xiàng)多中心臨床研究結(jié)果顯示，上消化道手術(shù)后第1天起根據(jù)患者意愿進(jìn)食，與常規(guī)營養(yǎng)支持方案比較不僅未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，而且康復(fù)速度更快。,16,2020/8/25,ERAS術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防,胃腸道癥狀,有效預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐是 術(shù)后早期進(jìn)食的前提,17,2020/8/25,ERAS術(shù)后盡早下床活動,長期臥床,增加VTE發(fā)生的風(fēng)險,損害肺功能及組織氧合,增加胰島素抵抗及肌肉丟失,減少肌肉強(qiáng)度,18,2020/8/25,早識別-VET評估量表,19,2020/8/25,早預(yù)防-根據(jù)風(fēng)險等級開展有針對性

7、的預(yù)防,手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷 術(shù)后抬高患肢 鼓勵患者主動活動、盡早下床 術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液、多飲水、避免脫水 改善生活方式、戒煙戒酒、控制血糖血脂 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用,彈力襪 間歇式充氣加壓裝置,抗凝與出血！,普通肝素 低分子肝素 維生素K拮抗劑 Xa因子抑制劑,物理預(yù)防,藥物預(yù)防,基本預(yù)防,20,2020/8/25,早診斷,21,2020/8/25,早治療,22,2020/8/25,ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持,術(shù)后盡早 恢復(fù)進(jìn)食,23,2020/8/25,ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持,術(shù)后靜脈營養(yǎng)：外周IV、PICC、CVC保證營養(yǎng)的輸注及藥物的使用預(yù)防感染,輸注紫三醇、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮鈉、氟康唑、鹽酸甲硝唑、西咪替丁、脂肪乳劑等藥物時，藥物的性質(zhì)對DEHP的溶出有增強(qiáng)作用。,營養(yǎng)支持,24,2020/8/25,ERAS隨訪及結(jié)果評估,出院后24-48h內(nèi)應(yīng)電話隨訪及指導(dǎo),術(shù)后7-10天應(yīng)到門診進(jìn)行回訪,臨床隨訪至少持續(xù)到術(shù)后30天,25,2020/8/25,謝謝,26,2020/8/25,謝 謝！,放映結(jié)束 感謝各位的批評指導(dǎo)！,讓我們共同進(jìn)步,27,2020/8/25,母 愛母愛是傘