檢驗(yàn)分析前中后質(zhì)量控制.ppt

1、檢驗(yàn)分析前中后質(zhì)量控制,檢驗(yàn)科 宋超,檢驗(yàn)分析前中后質(zhì)量控制,醫(yī)院的檢驗(yàn)科已經(jīng)從原來的以標(biāo)本為中心，以檢驗(yàn)結(jié)果為目的，只見標(biāo)本不管人的陳舊醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)?zāi)Ｊ?，升華為以患者為中心，以疾病診治為目的，檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)與臨床資料綜合分析的現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展理念。所以說，加強(qiáng)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室與臨床診治的密切交流與結(jié)合是兩者共同發(fā)展的雙贏之舉。,檢驗(yàn)分析前中后質(zhì)量控制,質(zhì)量是檢驗(yàn)的生命，而檢驗(yàn)與臨床之間的溝通則是永恒的話題。事實(shí)上，在以往的報(bào)道中我們偏重于檢驗(yàn)專家談檢驗(yàn)、談與臨床之間溝通。從本期開始，將采訪一些臨床方面的專家來談檢驗(yàn)，以促進(jìn)臨床與檢驗(yàn)更加有效地溝通。大家熟知，檢驗(yàn)和臨床是密不可分的。實(shí)際上，由于檢驗(yàn)人

2、員通常只接觸患者的標(biāo)本，對(duì)臨床資料知之甚少，只能橫向觀察各項(xiàng)檢測結(jié)果，缺乏綜合判斷能力；而臨床醫(yī)師對(duì)所申請(qǐng)項(xiàng)目的意義、原理、干擾因素等缺乏足夠的了解，偏重于縱向比較某一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的高低，不能靈活地判斷結(jié)果。因此亟須加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的學(xué)術(shù)交流和溝通，合理利用實(shí)驗(yàn)室資源，把有限的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)變?yōu)楦咝У脑\斷，地、更直接地參與臨床疾病的診斷和治療,檢驗(yàn)分析前中后質(zhì)量控制,檢驗(yàn)科在醫(yī)院是一個(gè)小的科室，雖然不是大科，但是它對(duì)臨床的支撐作用越來越明顯。一個(gè)醫(yī)院的臨床水平?jīng)Q定于輔診科室的發(fā)展水平，但輔診科室的發(fā)展直接制約臨床的前進(jìn)，如果輔診科室總是停留在原來的水平，臨床也將得不到快速發(fā)展。如果光靠眼睛、手、耳朵、經(jīng)

3、驗(yàn)，仍然對(duì)很多疾病的診斷不很清楚。中醫(yī)講究望聞問切，看舌苔，摸脈搏，看臉色，看眼睛，再通過跟病人交流以確認(rèn)病癥所在。西醫(yī)講究望觸扣聽。但隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，無論是中醫(yī)還是西醫(yī)，僅僅憑借這些簡單的物理診斷技術(shù)往往解決不了一些疑難疾病的診斷問題，只有深入到組織、細(xì)胞、分子水平才能夠看到病原、了解病因。因此，通過化驗(yàn)及各種影像檢查技術(shù)才能發(fā)現(xiàn)疾病本質(zhì)，確切地作出有利于治療的診斷。比如臨床上常見的感染性疾病，只有通過現(xiàn)代檢查方法，才能確定它是細(xì)菌、真菌、病毒感染，才能了解各種感染原對(duì)哪種藥物最敏感。顯然，這時(shí)微生物檢查才能給治療提供有用的。,檢驗(yàn)分析前中后質(zhì)量控制,臨床診斷,標(biāo)本檢測,結(jié)果釋疑,檢驗(yàn),

4、臨床,檢驗(yàn)人員要加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，調(diào)整知識(shí)結(jié)構(gòu)，主動(dòng)深入一線實(shí)踐 積極宣傳倡導(dǎo)檢驗(yàn)科與臨床交流的理念,檢驗(yàn)人員只是接觸標(biāo)本，對(duì)臨床信息知之甚少，只是從橫向角度觀察各項(xiàng)的檢測結(jié)果。臨床醫(yī)生對(duì)因疾病診斷需要所申請(qǐng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目在實(shí)際過程中的操作又缺乏系統(tǒng)的了解，往往側(cè)重于對(duì)某一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的高低無法對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果作出一個(gè)全面的分析。,檢驗(yàn)分析前中后質(zhì)量控制,實(shí)驗(yàn)室可靠的檢驗(yàn)結(jié)果是疾病診斷、治療和預(yù)后判斷的重要客觀依據(jù)，如何將有限的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)變成為高效的診斷信息，這就要求檢驗(yàn)人員的工作不斷地與臨床人員進(jìn)行信息溝通。 據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)誤差來源于實(shí)驗(yàn)室環(huán)節(jié)僅占總誤差的20%左右，其余大部分檢驗(yàn)誤差

5、均產(chǎn)生在檢測前或檢測后。,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,臨床檢驗(yàn)工作伴隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展正向著超微量、快速、準(zhǔn)確、特異及高度自動(dòng)化的方向發(fā)展，為了保證實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的可靠性，質(zhì)量控制成為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的瓶頸。要作好質(zhì)控，必須做好試驗(yàn)前（分析前）、試驗(yàn)中（分析中）和試驗(yàn)后（分析后）三個(gè)階段的質(zhì)量控制，而這些又與臨床的關(guān)系極為密切。,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,所有的標(biāo)本采集者（包括實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員、護(hù)士、醫(yī)生）都必須接受分析前質(zhì)量控制的培訓(xùn)。,堅(jiān)決貫徹執(zhí)行檢驗(yàn)科全面質(zhì)量管理體系文件。,認(rèn)真審核測定結(jié)果 、加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的對(duì)話,質(zhì)量控制,分析前,分析中,分析后,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,分析前,分析

6、前質(zhì)量控制 檢驗(yàn)結(jié)果受到許多非病理因素的影響，如由于飲食、性別、年齡、活動(dòng)、晝夜節(jié)律等引起的生物學(xué)變異；藥物可能對(duì)分析物組成或分析本身的干擾；標(biāo)本采集、處理不當(dāng)，而發(fā)生溶血、水分蒸發(fā)或使標(biāo)本被污染等；申請(qǐng)單填寫不清楚、不完整，標(biāo)本編號(hào)錯(cuò)誤等。這些分析前因素可能引起比分析誤差更大的問題，必須嚴(yán)格控制。所有的標(biāo)本采集者（包括實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員、護(hù)士、醫(yī)生）都必須接受分析前質(zhì)量控制的培訓(xùn)。,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,分析前,（一）臨床醫(yī)師正確選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目及合理填寫化驗(yàn)申請(qǐng)單檢驗(yàn)項(xiàng)目的種類越來越多，讓臨床醫(yī)生看得眼花繚亂，這其中臨床認(rèn)識(shí)也常常落后于實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，而與臨床的交流與溝通，介紹其診斷性試驗(yàn)的靈

7、敏度、特異性、預(yù)測值等試驗(yàn)特性，使臨床在選擇試驗(yàn)時(shí)可供參考；醫(yī)生必須將患者的所有信息：包括姓名、性別、年齡、門診或住院號(hào)、科別、臨床診斷以及其他特定的識(shí)別號(hào)等填寫清楚，以保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠和準(zhǔn)確；經(jīng)常出現(xiàn)不同的醫(yī)師寫同一位病員的姓名、年齡、床號(hào)不同的現(xiàn)象，診斷不填寫更是普遍，當(dāng)檢驗(yàn)人員對(duì)報(bào)告結(jié)果有疑問時(shí)，因?yàn)闊o診斷將無法判斷異常結(jié)果是由于實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的原因還是疾病本身造成的，無法取舍是否復(fù)查核實(shí)，由此會(huì)增加分析的誤差頻率，這些都是導(dǎo)致檢驗(yàn)單或檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)與臨床偏差的重要原因。 凡送檢標(biāo)本應(yīng)注明標(biāo)本類型，全血、血清、血漿、胸腹水、腦脊液或尿等，不同的標(biāo)本類型對(duì)結(jié)果有不同的解釋，如內(nèi)生肌酐清除率測定需

8、要病員身高，體重及24小時(shí)尿量等信息； 申請(qǐng)日期未填，無法確定標(biāo)本送檢時(shí)間；醫(yī)生簽名未填或不清，當(dāng)檢驗(yàn)人員出具報(bào)告需要了解更多的臨床資料或遇到緊急情況時(shí)，無法與醫(yī)生取得聯(lián)系，不利于對(duì)病人的搶救和治療；無年齡、性別，不同年齡和不同性別的人群有不同的參考范圍。,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,分析前,（二）護(hù)士在分析前質(zhì)量控制中的作用 生化檢測標(biāo)本通常由臨床護(hù)士負(fù)責(zé)，從病人準(zhǔn)備、標(biāo)本留取、采集、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室的任何一個(gè)環(huán)節(jié)都是檢測結(jié)果質(zhì)量保證的重要因素。臨床生化檢測以血標(biāo)本居多，約占整個(gè)標(biāo)本量的90%以上。但很多護(hù)士認(rèn)為采集血標(biāo)本操作很容易，不夠重視這項(xiàng)工作。,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,分析前,1、采血體

9、位的影響：取血的姿勢對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果相當(dāng)重要，體位改變可以引起某些生化指標(biāo)的明顯改變。坐立位與臥位相比，靜脈滲透壓增加，一部分水分從心血管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到間質(zhì)中去。正常人，直立位時(shí)血漿總量比臥位減少12%左右。血液中直徑大于4nm的成分不能通過血管壁轉(zhuǎn)移到間質(zhì)中去，使其血漿內(nèi)的含量升高5%至15%。所以住院與門診檢查的數(shù)據(jù)往往會(huì)有差別。 2、止血帶的影響：止血帶的使用也會(huì)改變靜脈壓力，從而引起與體位改變類似的檢驗(yàn)指標(biāo)改變。使用止血帶3分鐘與1分鐘對(duì)比，凡與蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)都可以上升，如總蛋白上升5%，TCHO上升5%，鐵上升6%，TBIL上升8%，AST上升10%等。壓迫超過3分鐘，因靜脈擴(kuò)張，淤血，水分

10、轉(zhuǎn)移，致使血液濃縮，氧消耗增加，無氧酵解加強(qiáng)，乳酸升高，PH降低，K+和Ca+升高。,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,分析前,3、溶血的影響：溶血是臨床生化檢驗(yàn)中最常見的一種干擾和影響因素，血液由血漿和細(xì)胞成分組成，很多指標(biāo)在血細(xì)胞中的濃度比在血漿中高很多，特別是LDH、Hb、AST、ALT、K+等，當(dāng)血細(xì)胞高濃度組分逸出時(shí)，測定結(jié)果增高。另外，Hb對(duì)分光光度法測定中吸光度有干擾，溶血可引起300500nm波長處測定吸光度明顯增高。 為了得到可靠的檢驗(yàn)結(jié)果，必須盡量避免溶血的發(fā)生，建議 血樣標(biāo)本的抽取宜用適當(dāng)?shù)尼樛膊⒆⒁忉樇獯笮〖八俣?，?dāng)將血標(biāo)本注入試管時(shí)，應(yīng)將針頭拔去，緩慢推入，將泡沫留在針管內(nèi)。

11、 試管內(nèi)加有抗凝劑時(shí)則要控制加入的血量，并輕輕搖動(dòng)試管使血與抗凝劑混勻，且注意標(biāo)本運(yùn)送時(shí)不應(yīng)劇烈地震搖。 當(dāng)采集毛細(xì)血管標(biāo)本時(shí)，采集部位溫度應(yīng)近似于體溫且血液循環(huán)良好，避免過分?jǐn)D壓，否則血標(biāo)本將被組織稀釋，并易導(dǎo)致溶血。 止血帶壓迫時(shí)間長并用力拍打穿刺部位，可使標(biāo)本溶血， 酒精消毒劑消毒后未干進(jìn)行穿刺，也容易造成溶血， 注射器不漏氣，空針、試管干燥，注入時(shí)無氣泡，否則，容易引起溶血。,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,分析前,4、輸液的影響:靜脈輸液是臨床上最常用的治療方法，靜脈輸入一定量的物質(zhì)，不僅使血液稀釋，而且輸入的藥物也會(huì)影響某些生化指標(biāo)的測定，特別是糖和電解質(zhì)。 在不能停輸?shù)那闆r下靜脈采血一

12、定要注意遠(yuǎn)端原則。也就是說要在對(duì)側(cè)手靜脈采血。如兩只手都在輸液，可以采腳端。實(shí)在不行也可以在滴注上流(遠(yuǎn)端）采血。由于臨床常用手部輸液，而靜脈是從遠(yuǎn)端向心臟回流，所以同側(cè)的肘靜脈總是滴注的下流，因此同側(cè)采血都有問題。至于影響的大小與輸注液體輸注方式以及待測項(xiàng)目有關(guān)。 在實(shí)際工作中，有的護(hù)士從輸液管中抽血或透析時(shí)從進(jìn)液壺內(nèi)取血，做生化檢測標(biāo)本，有的從輸液上端采血，認(rèn)為這樣化驗(yàn)結(jié)果不會(huì)有影響。 如一位急診病人入院前生化檢測結(jié)果為鉀13.67mmol/L、鈉105.4mmol/L、氯70.4mmol/L、血糖49.26mmol/L、膽固醇、甘油三脂測不出；入院后重新復(fù)查，鉀4.18mmol/L、鈉1

13、34.3mmol/L、氯95.5mmol/L、血糖6.44mmol/L、膽固醇1.86mmol/L、甘油三脂0.79mmol/L，追其原因是急診護(hù)士從輸液同側(cè)抽血，當(dāng)時(shí)病人輸葡萄糖的同時(shí)加1.5g的氯化鉀，導(dǎo)致病人檢測結(jié)果嚴(yán)重失真。 一病人,urea2.4mmol/l,Cr700mmol/l。雖然從離心后樣本估計(jì)看，壓積在30%以上，但還是估計(jì)采血部位不對(duì)，并懷疑在輸高滲葡萄糖。電話證實(shí)是輸高滲葡萄糖，但答采血部位沒問題。于是親自去了病房，原來護(hù)士認(rèn)為上端就是上流，于是手掌輸，肘部采是正確的。改抽對(duì)側(cè)肘靜脈，結(jié)果一切正常。由于urea用的是酶法，葡萄糖不干擾，于是出現(xiàn)稀釋狀，而Cr用的是化學(xué)法

14、葡萄糖干擾嚴(yán)重，所以出現(xiàn)了尿素和肌酐嚴(yán)重分離的情況。值得注意。,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,分析前,5、抗凝劑的影響： （1）種類選擇不當(dāng)：由于不同的抗凝劑，其抗凝原理不同，會(huì)影響不同成分的含量。因此，應(yīng)根據(jù)檢測需要來選擇抗凝劑種類。（2）含水抗凝劑比例不準(zhǔn)確：多數(shù)情況下，靜脈血樣的質(zhì)量取決于血液和抗凝劑的比例。血液比例過高時(shí)，由于抗凝劑相對(duì)不足，造成血漿中微凝血塊的形成，影響一些檢驗(yàn)指標(biāo)，微凝血塊還可能堵塞檢驗(yàn)儀器。采血相對(duì)過多時(shí)，試管內(nèi)剩余空間少，造成血液和抗凝劑混勻困難。血液比例過低時(shí)，抗凝劑相對(duì)過剩，對(duì)很多檢驗(yàn)會(huì)造成嚴(yán)重影響。如做血沉抗凝劑的比例與血液比例是1：4。如果抗凝劑過多血液過度

15、稀釋，結(jié)果異常，抗凝劑過低，達(dá)不到抗凝效果。做凝血檢查抗凝劑的比例與血液比例是1：9，當(dāng)比例為1：7時(shí)，APTT測定時(shí)間明顯延長，比例至1：4.5時(shí)，PT結(jié)果顯著改變。（3）混合不充分：使抗凝劑不能充分發(fā)揮作用，達(dá)不到完全抗凝的效果。,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,分析前,6、采血量不足：引起采血量不足的原因有檢測項(xiàng)目過多、需血量較多、病人靜脈采血困難、護(hù)士技能較差導(dǎo)致采血不順利，此外，采血人員對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目所需血量不了解等。標(biāo)本過少，使實(shí)驗(yàn)所需血清量不夠，實(shí)驗(yàn)室反復(fù)離心會(huì)使細(xì)胞內(nèi)成分溢出，導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確。,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,分析前,（三）病人的非病理因素影響 根據(jù)所采樣本的類型和所分析的物質(zhì)

16、而定。因?yàn)樵S多非疾病因素，如空腹與否、勞累或運(yùn)動(dòng)、體位、服用藥物等等都會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果。為了使檢驗(yàn)結(jié)果如實(shí)地反映病人實(shí)際體內(nèi)情況，對(duì)患者做適當(dāng)準(zhǔn)備工作是非常重要的。,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,分析前,1、年齡：人在新生兒、嬰幼兒、青春期及老年期一些檢驗(yàn)指標(biāo)有很大差異。如新生兒膽紅素水平較高，青春期堿性磷酸酶活性較高，而膽固醇和低密度脂蛋白含量會(huì)隨年齡增加而逐漸升高。2、性別：除了性激素有較大差異外，由于男性的肌肉較女性多，與肌肉組織有關(guān)的指標(biāo)都比女性高，如尿酸、肌酐、膽紅素等。3、妊娠：妊娠期由于胎兒生長發(fā)育的需要，在胎盤產(chǎn)生的激素參與下，母體各系統(tǒng)發(fā)生了一系列適應(yīng)性生理變化，如血液稀釋，總蛋白

17、、白蛋白含量相對(duì)降低等。4、血液標(biāo)本的采集的時(shí)間：多數(shù)試驗(yàn)，尤其血液化學(xué)、免疫學(xué)檢查，采集前應(yīng)空腹12h。因?yàn)槲盏娘嬍吵煞莶粌H可以直接影響測定吸光度（如TG造成的混濁），而且也可以改變血液成份，影響測定結(jié)果。如餐后血中葡萄糖升高，脂肪餐后血中TG水平增加可持續(xù)9h，另外餐后Ca、P、Bil、UA和Alb均有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的改變。然而空腹時(shí)間過長（16h）同樣也會(huì)影響血液中成分，如饑餓48小時(shí)，可使膽紅素上升24%，Alb、C3、及Glu等含量也會(huì)下降。,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,分析前,5、飲食、飲酒及濃茶、咖啡類飲料：食譜對(duì)某些生化項(xiàng)目有影響，如進(jìn)食后抽血，會(huì)使血糖、甘油三脂明顯增高，當(dāng)高脂飲食

18、后，將使甘油三脂大幅增高；高蛋白飲食，會(huì)使尿酸、氨、尿素氮、磷等濃度增高；飲酒：少量一次性飲酒對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果沒有明顯影響。飲入足以醉酒的酒可使GLU增加2050%，糖尿病人增加幅度更大。飲酒后，會(huì)顯著高TG血癥，吃脂肪餐同時(shí)飲酒，會(huì)更明顯，這種影響可維持12小時(shí)以上。大量飲酒會(huì)導(dǎo)致GGT活性的增高，GGT也可作為持續(xù)飲酒的標(biāo)志。許多飲料中如咖啡、茶、可樂飲料中都含有咖啡因，它對(duì)血液中物質(zhì)濃度有較大影響?？Х纫虼碳つI上腺髓質(zhì)，導(dǎo)致兒茶酚胺及其代謝物的分泌增加，GLU稍增伴糖耐量受損，也刺激皮質(zhì)，導(dǎo)致皮質(zhì)醇增加。喝兩杯咖啡后，血漿游離脂肪酸可增加30%，長期攝入咖啡，可引起TCHO輕度減低，而血清TG

19、增高。6、運(yùn)動(dòng)：標(biāo)本采集前要求病人處于較好的休息狀態(tài)，過度勞累可使血漿葡萄糖、CK、AST、LD等升高；另外運(yùn)動(dòng)亦能引起血液成分的改變，輕度運(yùn)動(dòng)可以引起血糖升高，繼之引起皮質(zhì)醇及胰島素的上升。許多與肌肉有關(guān)的酶如CK、AST、LD等都可在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)不同程度的增加，其中以CK為主。激烈運(yùn)動(dòng)對(duì)血細(xì)胞亦有影響，短期運(yùn)動(dòng)會(huì)使淋巴細(xì)胞增多，較長期運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增多。長時(shí)間體力活動(dòng)還可使尿素、肌酐、WBC增高，碳酸氫根減少。,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,分析前,7、藥物：藥物對(duì)血液、尿液成分的影響是一個(gè)極其復(fù)雜的問題，藥物可以使某些物質(zhì)在體內(nèi)的代謝發(fā)生變化；也可以干擾測定中的化學(xué)反應(yīng)，即使同一種藥物由

20、于所用試驗(yàn)方法不同，就可以引起增加或降低兩種相反的變化。有時(shí)為了進(jìn)行某項(xiàng)化驗(yàn)，必須停服某種藥物，才能得到準(zhǔn)確結(jié)果。因此醫(yī)生在選擇與解釋試驗(yàn)時(shí)，必須考慮藥物的影響，如用大劑量青霉素，可致血AST、CK、Cre、TP升高，Alb、Bil降低。用大劑量Vitc可使酶法測定血中Glu、Cho、TG的結(jié)果假性降低，排至尿中也可影響尿糖、隱血、酮體、膽紅素等測定。,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,分析前,（四）樣本采集及運(yùn)送 1、樣本采集時(shí)間 若對(duì)同一病人作多次測定最好每次在同一時(shí)間收集標(biāo)本，便于比較，以減少人體內(nèi)各分析物晝夜變化的影響。晝夜變化有內(nèi)在因素（主要取決于人是在活動(dòng)還是在睡眠狀態(tài)），以及外來因素（如

21、飲食、體育活動(dòng)或其他和某一特定時(shí)間有關(guān)的活動(dòng)）。血樣標(biāo)本采集理想的時(shí)間是早晨7：00到8：00，尤其在目的為監(jiān)測時(shí)，最后一次食物和液體攝入應(yīng)在前一天下午6：00到7：00；對(duì)于某些試驗(yàn)要有特殊的說明。如做糖耐量試驗(yàn)或餐后兩小時(shí)血糖的病人，一定要詳細(xì)告訴病人何時(shí)抽血等事宜。,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,分析前,2、采樣系統(tǒng)的使用 長期以來，我國臨床生化采血沒有統(tǒng)一的器材，有的使用經(jīng)反復(fù)洗滌的玻璃試管，有的使用一次性塑料試管，使用中存在不少問題，如試管洗滌不干凈造成溶血或殘存物質(zhì)對(duì)測定的干擾；軟質(zhì)塑料試管采血，血液自然凝固析出血清時(shí)間長，容易造成血清中被檢成分的改變，如葡萄糖酵解、酶活性降低、細(xì)胞中

22、鉀離子外溢等。血樣標(biāo)本最好采用真空采血系統(tǒng)，這是保證質(zhì)量的重要措施之一。目前推廣使用真空采血系統(tǒng)可有效避免用錯(cuò)抗凝劑，保證了血與抗凝劑比例，解決了交叉污染，防止標(biāo)本溶血，加分離膠還可加速血清分離等有效措施。真空采血系統(tǒng)采集血液后，應(yīng)輕輕顛倒混勻510次，以確?？鼓齽┖痛倌齽ǚ蛛x膠）發(fā)揮作用。,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,分析前,3、正確使用抗凝劑目前常用的抗凝劑有肝素、EDTA鹽和枸櫞酸鹽，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)正確使用相應(yīng)的抗凝劑，且標(biāo)本采集時(shí)應(yīng)注意血液與抗凝劑的比例。（1）肝素：通常用肝素鋰，濃度為14.3IU/mL血，用量范圍為1230IU/mL，常用于血粘度測定，血?dú)馑釅A分析及酶學(xué)檢查。（2）EDT

23、A鹽：通常用EDTAK2，濃度為1.52.0mg/dl，常用于全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及血粘度測定。（3）枸櫞酸鹽：通常用枸櫞酸鈉，濃度為109mmol/L或3.8%，主要用于凝血試驗(yàn)（抗凝劑與血液1：9混合，過高或過低，均可影響PT、APTT的結(jié)果），RBC沉降率試驗(yàn)（抗凝劑與血液1：4混勻）。,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,分析前,4、標(biāo)本的運(yùn)送 血液標(biāo)本采集后應(yīng)盡快從采血現(xiàn)場運(yùn)送至實(shí)驗(yàn)室，盡快檢驗(yàn)，減少標(biāo)本的放置時(shí)間，因?yàn)榧?xì)胞的代謝、光學(xué)、化學(xué)反應(yīng)、微生物分解及其蛋白質(zhì)酶的裂解都將對(duì)生化檢測結(jié)果產(chǎn)生影響。 目前，多數(shù)醫(yī)院住院病人的血液標(biāo)本都是由夜班護(hù)士完成采血，由于工作的特殊性，任務(wù)重、時(shí)間緊，大多數(shù)護(hù)

24、士采集時(shí)間在早晨56點(diǎn)，而檢驗(yàn)時(shí)間在上午910點(diǎn)開始，這樣無疑就耽擱了四五個(gè)小時(shí)。血標(biāo)本的化學(xué)成分在放置后可有某些變化。 如標(biāo)本放置時(shí)間過久，可由于糖酵解而導(dǎo)致血糖下降；有些物質(zhì)可以通過紅細(xì)胞膜或由于紅細(xì)胞的破壞而進(jìn)入血漿，如紅細(xì)胞內(nèi)鉀、乳酸脫氫酶、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等；血漿中無機(jī)磷可由紅細(xì)胞內(nèi)有機(jī)磷酸酯水解而增加，因此測無機(jī)磷時(shí)應(yīng)及分離血清；有些不穩(wěn)定的酶放置后易失活，如酸性磷酸酶等。因此，常規(guī)生化標(biāo)本采集后應(yīng)由專人及時(shí)收取或送檢，急診標(biāo)本隨留隨送。采集后的標(biāo)本放置時(shí)間越短，結(jié)果的變異就越小,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,分析前,（五）實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本的接收與處理 1、嚴(yán)格執(zhí)行病人、化驗(yàn)單及標(biāo)本收集器

25、皿的核對(duì)制度，保證無差錯(cuò)。2、對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單要認(rèn)真審核。包括檢驗(yàn)項(xiàng)目、診斷以及標(biāo)本采集時(shí)間及采集者的簽名等，24h尿液收集要有真實(shí)時(shí)間記錄及總量記錄。3、收集符合要求的標(biāo)本：簽收人員應(yīng)逐一檢查標(biāo)本的質(zhì)量，避免血少或嚴(yán)重污染等，對(duì)不合格、但可以接受的樣本，簽收人員要記錄標(biāo)本的缺陷，對(duì)于諸如空管等不可接納的樣本，簽收人員應(yīng)拒絕接受，同時(shí)注明拒收原因，并通知臨床重新采集標(biāo)本。4、建立標(biāo)本保管制度：隨著標(biāo)本放置時(shí)間的延長，有些成分的變化較大，對(duì)不能及時(shí)檢驗(yàn)的標(biāo)本，經(jīng)正確處理后放冰箱（或冰凍）保存；對(duì)發(fā)出報(bào)告的常規(guī)標(biāo)本一般保留1-2天，以備復(fù)查,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,分析前,5、血清或（血漿）標(biāo)本的處

26、理方法 檢驗(yàn)科收到臨床標(biāo)本后，應(yīng)盡快低速離心分離血清或血漿進(jìn)行測定。45水浴10分鐘，再3000r/min離心5分鐘，即可使LDH、K等顯著升高。對(duì)血液標(biāo)本外觀觀察是判斷標(biāo)本質(zhì)量的最直觀的方法，外觀異常有溶血、黃疸、脂血等情形，是引起測定誤差最常見的因素。（1）標(biāo)本的離心離心分離血清應(yīng)選擇相對(duì)離心力（RCF）為1000g1200g，離心時(shí)間為510分鐘。增加相對(duì)離心力或增加離心時(shí)間，都易引起溶血。（2）溶血標(biāo)本的處理溶血可導(dǎo)致RBC內(nèi)多種成分的釋出，引起對(duì)測定方法的干擾，Hb0.2g/L，肉眼可見溶血。間接干擾：Hb的釋出，可引起間接的干擾，因Hb在波長為431nm和555nm處有光吸收，若被

27、測物選用與之相近波長作比色分析時(shí)，可導(dǎo)致假性增高。處理方法：輕度溶血，同時(shí)作血清空白；嚴(yán)重溶血，重留樣本。直接干擾：RBC內(nèi)含量高的血液化學(xué)成分溶血后，這些化學(xué)成分在血清中濃度就會(huì)增高，避免用溶血標(biāo)本測定在RBC內(nèi)含物高的化學(xué)成分。如鉀、ALP、AST、Bil、CK、LD、ACP等（3）乳糜標(biāo)本的處理高脂血癥的病人往往可導(dǎo)致乳糜血，為了不影響檢測，應(yīng)對(duì)乳糜血進(jìn)行澄清。具體方法如下：血清和（或）血漿與氟利昂以1：1在玻璃試管中混合。氟利昂在血漿和（或）血清下，180顛倒試管3min，使充分混合。然后3000g離心6min。上清液為澄清的血清，中層含沉淀的脂蛋白，下層為多余的氟利昂，澄清過程可重復(fù)

28、多次而不影響酶的活性和底物。（4）膽紅素（黃疸）標(biāo)本的處理 膽紅素的顏色對(duì)反應(yīng)結(jié)果為黃色和紅色化合物的比色分析有正向干擾，可用樣品空白或動(dòng)力學(xué)和雙試劑消除。另外，膽紅素不穩(wěn)定，在堿性環(huán)境或強(qiáng)光線照射下，轉(zhuǎn)變?yōu)槟懢G素、膽褐素而褪色，如用堿性苦味酸法測定肌酐，黃疸標(biāo)本常常會(huì)出現(xiàn)負(fù)數(shù)。另外膽紅素還有還原性，對(duì)Trinder反應(yīng)有負(fù)干擾，如氧化酶法測定葡萄糖、膽固醇、甘油三脂、尿酸等，可通過進(jìn)行干擾試驗(yàn)消除恒定誤差。,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,分析前,6、標(biāo)本保存因分析不能立即進(jìn)行或分析后需要重新檢測，樣本需要保存。如果是后一種目的，標(biāo)本可根據(jù)下列原則保存而不會(huì)產(chǎn)生明顯影響。 1、短期保存 （1）全血

29、細(xì)胞計(jì)數(shù)（不包括分類）所用EDTA抗凝血可在室溫下保存24h。分類計(jì)數(shù)、涂片應(yīng)在標(biāo)本收集后5h內(nèi)完成。如果用血細(xì)胞分析儀對(duì)血細(xì)胞分類，根據(jù)所用的不同的分析系統(tǒng)，標(biāo)本保存都不應(yīng)超過8h。（2）用于APTT與PT的血小板枸櫞酸抗凝血漿，可在室溫下保存8h。應(yīng)在3h內(nèi)測定凝血因子活力，而且血漿必須始終在48保存。（3）檢測酶或底物的血清或肝素抗凝血漿可在48保存一周，但酶對(duì)LD和ACP例外，因LD活力對(duì)冷不穩(wěn)定，ACP只在酸性條件穩(wěn)定，底物TG例外，因?yàn)閮?nèi)源性脂肪酶可分解TG為甘油。（4）血漿蛋白：包括免疫球蛋白和特異性抗體，48可保存一周。如果不超過25，標(biāo)本普通的郵寄是可以的。 2、長期保存 長

30、期保存，要求保存溫度低于-20，溶解必須緩慢，在48過夜或在水浴中不斷攪動(dòng)。通常在溶解中形成濃度梯度，所以分析前必須充分混勻，必須注意試管底部的沉積物，它們可能由冷球蛋白、異型蛋白或冷沉淀纖維蛋白原引起，如果必要，這些沉淀通過加熱重新溶解。,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,分析中,1有專人負(fù)責(zé)全面質(zhì)控工作。 2對(duì)工作人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，普及質(zhì)控知識(shí)。 3科學(xué)的管理和嚴(yán)格的規(guī)章制度是質(zhì)控方案得以實(shí)施的保證。 4有標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)程。 5有分析前和分析后的質(zhì)量控制程序。 6儀器量器的定期鑒定、校正和正確使用。 7實(shí)驗(yàn)用水、試劑、質(zhì)控品及校準(zhǔn)品的質(zhì)量符合要求。 8所采用的各種測定方法的準(zhǔn)確度、精

31、密度等技術(shù)性能良好。 9選擇合適的室內(nèi)質(zhì)量控制方法，常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控，對(duì)失控結(jié)果及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施。 10參加實(shí)驗(yàn)室間的質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)或能力比對(duì)檢驗(yàn)，認(rèn)真分析回報(bào)結(jié)果，對(duì)失控的項(xiàng)目要及時(shí)檢查原因，并采取相應(yīng)的改正措施。,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,分析中,人員的因素是做好生化質(zhì)控的前提 這其中包括各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)檢驗(yàn)科的了解程度及檢驗(yàn)科各級(jí)人員的重視程度。國外如美、德、日等國已將檢驗(yàn)工作的質(zhì)量控制納入立法范圍。如有哪項(xiàng)指標(biāo)不合格，即可依法禁止該實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的開展權(quán)。這不僅對(duì)檢驗(yàn)科也對(duì)醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)利益帶來了不可估量的影響。 目前在我國的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度中將檢驗(yàn)科生化質(zhì)控成績作為

32、醫(yī)院達(dá)標(biāo)的指標(biāo)之一；有些醫(yī)院也將生化質(zhì)控作為單位評(píng)先進(jìn)和計(jì)算獎(jiǎng)金的一個(gè)重要因素。鑒于以上形式，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)包括檢驗(yàn)界，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，科室領(lǐng)導(dǎo)以及生化室負(fù)責(zé)人都對(duì)質(zhì)控提高了認(rèn)識(shí)，引起了重視，加強(qiáng)了統(tǒng)一管理，但是光有重視還不夠，必須采取切實(shí)可行的有效措施保證生化質(zhì)控，加強(qiáng)檢驗(yàn)科與臨床的合作，保證生化質(zhì)控的分析前質(zhì)量等等。 各級(jí)臨床醫(yī)護(hù)人員除了解檢驗(yàn)科各個(gè)項(xiàng)目的臨床意義外，更應(yīng)熟悉檢驗(yàn)科對(duì)不同項(xiàng)目采集標(biāo)本的具體要求。比如不同項(xiàng)目的抗凝劑，防腐劑以及不同標(biāo)本收集時(shí)應(yīng)注意的具體事項(xiàng)。首先護(hù)理人員應(yīng)該嚴(yán)格保證所采集的標(biāo)本的正確與合格，因?yàn)橘|(zhì)控和平時(shí)常規(guī)標(biāo)本的檢測之間是相輔相成的關(guān)系。,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,分

33、析中,試劑質(zhì)量是做好生化質(zhì)控的一個(gè)基本因素 自動(dòng)化生化分析儀在臨床的進(jìn)一步廣泛應(yīng)用帶動(dòng)試劑的商品化?，F(xiàn)在檢驗(yàn)科自配試劑已呈逐年減少的趨勢。國內(nèi)國外實(shí)踐競相上市，總體來講國外試劑在質(zhì)量上要優(yōu)于國內(nèi)產(chǎn)品。這其中包括試劑的穩(wěn)定性，試劑的線性回歸，試劑的儲(chǔ)存及使用前配置等方面。但其價(jià)格卻又讓有些醫(yī)院望而卻步。 總之使用一種新試劑，一定要做以下幾個(gè)實(shí)驗(yàn)：試劑的穩(wěn)定性試驗(yàn)，線性回歸試驗(yàn)，批內(nèi)和批間變異，試劑的選擇同時(shí)還涉及到方法學(xué)的問題，不同試劑代表不同的方法。其參考值也就有所變化。所以這就要求試劑廠家盡量提供國際單位和適應(yīng)范圍較廣的參考范圍。 有些外國試劑提供的參考范圍不一定適合于中國人，這就必須自作普

34、查，特別是部分酶學(xué)的測定，由于方法學(xué)的不同得到的值參考值也不同，容易引起誤解。國外要求測試項(xiàng)目后加上試劑方法及參考值，這一點(diǎn)值得借鑒。同時(shí)試劑的預(yù)配置，波長的選擇，定標(biāo)時(shí)間以及反應(yīng)試劑量等，廠家都作了精確的測試，一般不需要改動(dòng)。除非檢驗(yàn)人員親自做了相關(guān)實(shí)驗(yàn)，否則將引起質(zhì)控工作的紊亂。,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影響因素,分析中,儀器穩(wěn)定性及維護(hù)也是做好生化質(zhì)控的一個(gè)重要因素 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)作為一個(gè)技術(shù)性特別強(qiáng)的學(xué)科，其技術(shù)發(fā)展日新月異，尤其是生化檢驗(yàn)，自動(dòng)化生化分析儀在大中型醫(yī)院已得到廣泛的應(yīng)用。由于多個(gè)國家的不同廠家的設(shè)備紛紛進(jìn)入中國，而很多醫(yī)院設(shè)備科缺乏對(duì)各種設(shè)備的信息比較，對(duì)其性價(jià)比缺乏相應(yīng)的了解。 加之國家也無權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)此加以論證和指導(dǎo)，造成我國引進(jìn)的生化設(shè)備國別多，型號(hào)雜，質(zhì)量差別也較大。這給生化質(zhì)控工作帶來極大不便，既影響室內(nèi)質(zhì)控的穩(wěn)定性，也造成室間質(zhì)評(píng)的混亂。 現(xiàn)在國外有些國家建立檢驗(yàn)中心，在一個(gè)地區(qū)，一個(gè)大城市成立一個(gè)超級(jí)檢驗(yàn)科，引進(jìn)高質(zhì)量，同型號(hào)的多臺(tái)生化分析儀，即所謂生化工廠或生化車間，這樣的話，保證了室間和室內(nèi)質(zhì)量控制，既有利于管理也將極有力保證檢驗(yàn)結(jié)果的權(quán)威性和可對(duì)比性。,檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的影