前列腺癌靶區(qū)勾畫PPT參考課件

1、前列腺癌調強適形放療,1,7 Linear Accelerators,1 CT simulator,2 Simulators,18 Inverse TPS,LANTIS (Local Internet),Dept. of Radiation Oncology,Cancer Hospital, CAMS,Pinnacle CMS,Nucletron,Varian Elekta Siemens,2,恥骨,膀胱,前列腺,直 腸,前列腺解剖和淋巴引流,3,調強適形和三維適形放療,靶區(qū)確定: GTV, CTV, PTV,正常組織的耐受劑量 模擬定位及治療計劃實施,治療體位和固定,4,三維適形和調強適形放

2、療,靶區(qū): GTV, CTV, PTV,模擬定位及治療計劃實施,照射劑量增加能提高局部 控制率和生存率?,正常組織毒副作用,5,定義: 大體腫瘤侵犯范圍和 惡性腫瘤生長部位.,GTV primary: 原發(fā)腫瘤 GTV nodal: 轉移的淋巴結 GTV M: 其它轉移,ICRU report 62,大體腫瘤區(qū)(GTV),6,大體腫瘤區(qū)(GTV),ICRU report 62,GTV的形狀、大小和部位通過臨床檢查 (體查、內窺鏡)和/或不同的影像診斷技術 (X線、CT、MRI、超聲、同位素)確定。,確定GTV的方法應和UICC/AJCC TNM分 期方法相同，GTV定義和TNM分期標準 一致。

3、,腫瘤已做根治術后則認為沒有GTV,7,大體腫瘤區(qū)(GTV),ICRU report 62,GTV的形狀和大小可以不同，主要取決于 不同的檢查技術，因此應指出GTV定義和 評估的方法。,GTV可能局限于器官的某部分(如T1乳腺 癌)或整個器官(如多發(fā)腦轉移).,GTV可以超出或未能超出受侵器官的正常 邊界,8,臨床靶區(qū) (CTV),定義：包括已證實的大體腫瘤 區(qū)(GTV)和/或亞臨床病灶區(qū)， 必須照射這一區(qū)域以達到根治 目的.,ICRU report 62,9,臨床靶區(qū) (CTV),ICRU report 62,CTV和GTV一樣是單純臨床解剖概念，包括 任何已知的腫瘤，也包括任何臨床上懷疑但

4、 未證實的浸潤(亞臨床病灶).,GTV周圍亞臨床灶的浸潤可通過顯微鏡檢查 證實.,同一個腫瘤區(qū)(GTV)可以有兩個或兩個以上 臨床靶區(qū)(CTV).,10,臨床靶區(qū) (CTV),ICRU report 62,CTV和GTV通過靜態(tài)影像確定，沒 有考慮到器官運動、擺位誤差及采 取的內外照射方式。,11,計劃靶區(qū) (PTV),定義：用于治療計劃的幾何學概念，指 選擇合適的射野大小、射野方向以保證 處方照射劑量準確地傳遞至CTV.,ICRU report 62,12,計劃靶區(qū) (PTV), PTV決定了照射野的大小,ICRU report 62, PTV包括臨床靶區(qū)本身、照射中患者 器官運動(ITV)

5、，和日常擺位、治療中 靶位置和靶體積變化等因素引起的擴 大照射的組織范圍.,13,器官移動產生的誤差 器官內在移動，呼吸運動等 擺位誤差 系統(tǒng)誤差，隨機誤差，體位固定，照射方式等,計劃靶區(qū) (PTV),PTV = CTV + 外放范圍,ICRU report 62,14,目前為止沒有有效的顯像方法檢測微小浸潤和淋巴結轉移 從 GTV到CTV邊界依賴于: 外科手術標本的組織病理研究 手術或放療后邊緣復發(fā)或淋巴結轉移的頻率,從GTV到CTV, 邊界?,15,微小浸潤決定于許多因素： 腫瘤類型和分級 腫瘤部位 腫瘤分期和大小 即往是否做過手術 (種植) 即往是否做過化療(體積減少),CTV: 如何改

6、善關于微小浸潤的知識,16,GTV到CTV必須包括95%微小浸潤危險區(qū)域,正合適,太小,太大,17,From GTV to CTV , what margin?,How many mm around ?,CTV: 如何改善關于微小浸潤的知識,18,GTV=CTV: 整個前列腺精囊,前列腺癌的靶區(qū)確定,多灶性, 且常侵犯兩葉.,常有前列腺包膜受侵. cT1-2, 15-66%有包膜受侵.,19,早期前列腺包膜侵犯,臨床特點 包膜受侵(%),T1a, 低分級 15-30% T2b, 低分級 40% T2b, 高分級 66%,20,早期前列腺癌精囊受侵,臨床特點 精囊侵犯(%),臨床分期 T111%

7、 T222% PSA 正常16% 增高27% 腫瘤分級 分化好5% 分化中等21% 分化差33%,Marks et al. 1992,21,前列腺癌: 從GTV到CTV, 邊界?,Theh BS et al, IJROBP, 56:184-191, 2003,712例病人接受前列腺切除 T1-3, PSA 0.2-100ng/ml 即往未做激素治療 所有標本行病理檢查 觀察包膜外受侵(ECE)情況,22,前列腺癌: 從GTV到CTV, 邊界?,Theh BS et al, IJROBP, 56:184-191, 2003,42%的病人有包膜浸潤 (L3局灶或明顯浸潤) 26%有包膜外明顯浸潤

8、前列腺包膜外浸潤平均為2 mm, 范圍為0.5-12.0 mm 2.8%的病人超過5mm,23,前列腺癌: 從GTV到CTV, 邊界?,Theh BS et al, IJROBP, 56:184-191, 2003,712例病人包膜外侵犯的距離,24,從GTV到CTV, 邊界?,25,GTV: 如何更好地定義和鑒別腫瘤,在許多腫瘤中： 高質量 CT, 適宜的窗寬, 使用對比劑 高質量 MRI 功能顯像 (PET, MRS, 新手段) 圖像融合: CT-MRI/MRS, CT-PET等,26,CTV: 如何改善關于微小浸潤的知識,微小浸潤包括: 鄰近器官和組織Intraparenchymatou

9、s 血管旁 淋巴管和淋巴結旁 肌肉間 神經 骨,27,IMRT和靶區(qū)相關問題,CTV N (淋巴結危險性) PTV 和 ITV,28,前列腺癌: 從GTV到CTV N,29,CTV是否包括盆腔（預防照射）?,靶區(qū)確定 (CTV),前列腺癌盆腔淋巴結轉移率？,盆腔預防照射改善生存率？,30,前列腺癌淋巴轉移途徑,閉孔神經淋巴 結轉移最常見,31,前列腺癌淋巴結陽性率,因素 淋巴結轉移(%),臨床分期 T210-25% T342-60% PSA 10 ng/ml63% Gleason 2-4分15% 5-7分40% 8-10分60%,Partin et al. 1993,32,CTV是否包括盆腔?

10、,靶區(qū)確定 (CTV),盆腔預防照射的臨床意義,回顧性研究證據,隨機對照研究證據少,33,盆腔預防照射研究證據,回顧性分析 Zagars 1987, Rosen 1985, Perez 1986 Aristizabal 1984.,隨機研究:RTOG 77-06 RTOG 94-13,34,RTOG 77-06: 入組條件,445例T1b或T2N0M0,淋巴造影或剖腹探查證實 無盆腔淋巴結轉移,Asbell, 1988, 1995,早期前列腺癌盆腔預防照射,35,RTOG 77-06,Asbell, 1988, 1995,隨 機 分 組,前列腺照射,盆腔+前列腺照射,早期前列腺癌盆腔預防照射,

11、36,RTOG 77-06: 結果,Asbell, 1988, 1995,盆腔照射 無盆腔照射 P,5年生存率 80% 78% 0.05,5年無病生存率 90% 88%0.05,12年局部復發(fā)率 22% 27%=0.2,12年生存率 38% 43%=0.4,早期前列腺癌盆腔預防照射,37,盆腔預防照射隨機研究(2),RTOG 94-13：入組條件,病理證實 PSA100 ng/ml 淋巴結轉移可能性15% =(2/3)PSA+(GS-6) x 10 GS6分和T2c-T4,Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003,38,隨 機 分 組,前列腺照射+新輔助HT,盆腔照

12、射+新輔助HT,盆腔預防照射隨機研究(2),RTOG 94-13：隨機分組,Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003,前列腺照射+輔助HT,盆腔照射+輔助HT,39,盆腔預防照射隨機研究(2),RTOG 94-13：結果,Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003,盆腔照射 局部照射 (n=641) (n=638) P,4年PFS 54% 47% 0.022,4年無PSA復發(fā)生存率 40.7% 33.5%0.007,PSA失敗率 34% 40%0.065,4年總生存率 84.7% 84.3%0.94,40,RTOG 94-13：結果,Roa

13、ch M, et al, JCO, 21:1904, 2003,全盆腔照射 局部照射 全盆腔照射 局部照射 +新輔助HT 新輔助HT +輔助HT +輔助HT P (n = 319) (n = 316) (n = 322) (n = 322),4年PFS 59.6% 44.3% 48.9% 49.8% 0.008,4年PSA失敗率 30.3% 42.8% 36.7% 36.5% 0.48,盆腔預防照射隨機研究(2),41,RTOG 94-13：結果,Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003,全盆腔照射:前列腺照射新輔助激素:輔助激素治療,無失敗率,盆腔預防照射隨機研究

14、(2),42,RTOG 94-13：結果,Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003,高危病人盆腔預防照射改善無病 生存率，但未改善總生存率 新輔助放療和輔助放療無差別,盆腔預防照射隨機研究(2),43,前列腺癌預后分組、靶區(qū)和治療原則,預后好 預后中等 預后不良,定義 Gleason分級 6分7分 8-10分或,PSA(ng/ml) 10和 10-20和 20或,分期 T1-2a T1-2b T3-4,靶區(qū) GTV=CTV前列腺前列腺+精囊 前列腺+精囊,PTV CTV 外放 1.0 cm, 但后方為直腸僅外放 0.5 cm,三維適形或調強適形6-8野共面照射6-8

15、野共面照射 6-8野共面照射,照射劑量72 Gy72-76 Gy76-80 Gy,激素治療無無放療第一天開始,MDACC & CAMS,44,不同的靶器官和部位，運動的方式和輻度不同 不同的單位，擺位誤差和系統(tǒng)誤差不同 從 CTV到PTV邊界依賴于: 擺位的認真程度、器官運動方式、照射部位等,從CTV到PTV, 邊界?,45,PTV = CTV外放1.0 cm 后方(直腸)外放0.5 cm,前列腺癌靶區(qū)確定,器官移動: 平均約為0.5 cm,擺位誤差,46,前列腺移動的臨床研究(節(jié)選),作者 例數方法 移動度(mm) 最大值(mm),Ten Haken 50 直腸內30-50cm3造影劑 62

16、% 5 20,Schild 18 直腸內60-180cm3造影劑 17% 5 17 11 膀胱內60-180cm3造影劑 9% 5 8,Balter 10 膀胱充盈,每周顯像 AP: 4.5 7.5 Lat: 1.7 2,Roeske 10 膀胱充盈,每周CT,AP:-0.43.9 5.3 (mean) 和第一次CT比較Lat:-0.6 0.7 SI:-0.23.2 6.3 (mean),Vigneault 10 每療程EPI, AP: SD 3.5 10.8 和第一次EPI比較 Lat: SD 1.9 8.8 SI: SD 3.6 9.9,Rudat 28 每周CT, 膀胱和直腸排空, AP

17、: SD 3.7, 13 和平均位置比較Lat: SD 1.9 7,Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001,47,前列腺移動產生的位置變化,膀胱體積、直腸充盈度和 治療體位影響前列腺位置,前后和上下方向移動較大, 側位方向移動較小,精囊位置變化大于前列腺,Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001,48,前列腺移動產生的位置變化,運動方向 標準差(SD),前后方向 1.5-4.1 mm 兩側方向 0.7-1.9 mm 上下方向 1.7-4.5 mm,Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 200

18、1,49,CTV是臨床上必需照射的靶區(qū) PTV是在CTV基礎上根據擺位誤差和器官運動外放一定的范圍，以保證CTV得到準確的照射。 在CTV基礎上不做外放，將遺漏腫瘤和亞臨床灶照射,為什么必須有PTV?,50,劑量模糊效應對PTV劑量的影響,張永謙：器官運動對物理劑量的影響,Chui &Yorke. Med. Phys. 2003,51,劑量模糊效應對CTV劑量的影響,張永謙：器官運動對物理劑量的影響,Chui &Yorke. Med. Phys. 2003,52,醫(yī)生間靶區(qū)定義的差別和偏移,靶區(qū)定義差別事實存在 在治療計劃中存在許多錯誤 在精確放療治療(IMRT和3D-CRT)中是一個必需注意

19、的問題 發(fā)現產生誤差的原因 一旦發(fā)現原因，必需校正,53,T1cNoMo, Gleason 6, PSA 6 11位醫(yī)生勾畫CTV 平均CTV 105 cc (min 39.9, max 180.5) Min/Max ratio : 4.5 Jeanneret&Mirimanoff, submitted 2005,例子: 前列腺癌,醫(yī)生間靶區(qū)定義的差別和偏移,54,正常組織耐受劑量,正常器官 體積 劑量,膀胱 50%50 Gy 直腸 50%50 Gy 25%70 Gy 股骨頸 5%50 Gy,CAMS & MDACC,55,三維適形和調強適形放療,靶區(qū): GTV, CTV, PTV,模擬定位及

20、治療計劃實施,照射劑量增加能提高局部 控制率和生存率?,正常組織毒副作用,56,照射劑量增加,局部控制率,無病/無生化失敗生存率,總生存率,57,照射劑量對局部控制率的影響,T3-4Nx,0-2M0,Harvard: 隨機研究,103例75.6 Gy, 99例67.2 Gy,Shipley WU, IJROBP, 32:3, 1995,58,照射劑量對局部控制率的影響,Harvard: 隨機研究,Shipley WU, IJROBP, 32:3, 1995,67.2 Gy 75.6 Gy P,5年局部控制率 80% 92% 0.089,全組,Gleason 8-10分,8年局部控制率 60%

21、77% 0.089,5年局部控制率 64% 94% 0.0014,8年局部控制率 19% 84% 0.0014,59,劑量 (Gy),% 局 部 控 制 率,照射劑量和局部控制率曲線,Levegrun S, 2000,MSKCC,60,照射劑量對生存率的影響RCT,*P0.05, #為生化失敗率,61,MDACC: 隨機分組研究,照射劑量對生存率的影響(1),月(治療后),Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097, 2002,6年無失敗生存率 78 Gy: 70% 70 Gy: 64%,62,MDACC: 隨機分組研究,照射劑量對生存率的影響(1),Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097, 2002,63,前列腺癌高劑量照射,降低局部復發(fā)率,提高無病生存率,未提高總生存率,64,MDACC: 隨機分組研究,照射