兒童病毒性喘息診治 -盛錦云PPT參考課件

1、兒童病毒性喘息診治策略探究,盛錦云,1,目 錄,兒童喘息性疾病與病毒關(guān)系密切 毛細(xì)支氣管炎：最常見(jiàn)的兒童病毒性喘息 異丙托溴銨在治療病毒性喘息中的地位和作用,2,2020/8/26,兒童喘息性疾病與病毒關(guān)系密切,3,兒童喘息性疾病,喘息是氣流通過(guò)氣道狹窄部位形成渦流，引起氣道壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音 1/3的兒童至少有過(guò)一次喘息史 近年來(lái)經(jīng)深入研究發(fā)現(xiàn)，兒童喘息性疾病雖有類似的癥狀和體征，但病因和臨床特點(diǎn)并不相同 兒童喘息性疾病臨床表現(xiàn)具有多樣性，是一種異質(zhì)性疾病 毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒時(shí)期最常見(jiàn)的下呼吸道感染性疾病之一；以喘息為主要臨床表現(xiàn) .,梁若楓,陳志敏. 呼吸道合胞病毒毛細(xì)支氣管炎62例預(yù)后

2、隨訪. 浙江預(yù)防醫(yī)學(xué), 2007,19(5):43-44.,Behrman RE。Kliegnum RM，Arvin AM，et e1Nelmn Textbk 0fPediatricsM】16th edPhiladelphia：wB Saunders Co，2000 51285一1287,4,2020/8/26,喘息發(fā)生的主要原因炎癥,概念：機(jī)體對(duì)病理刺激（致炎因子）的防御反應(yīng)（損傷與反損傷） 病理：以血管反應(yīng)為主要特征，變質(zhì)（組織細(xì)胞變性壞死）、滲出（充血水腫）、增生 原因： 感染（Infection)-呼吸道病毒、非典型致病菌等 非感染-免疫變態(tài)反應(yīng)如過(guò)敏（Inflammation)、先天

3、性結(jié)構(gòu)或功能異常等,5,2020/8/26,RSV是嬰幼兒喘息的主要病因或誘因 鼻病毒所致毛細(xì)支氣管炎后喘息和哮喘更常見(jiàn) 其它喘息相關(guān)性病毒：腺病毒、腸道病毒、副流感病毒、人類偏肺病毒、博卡病毒等,RSV RV Influenza,兒童喘息性疾病與病毒密切相關(guān),6,2020/8/26,兒童喘息性疾病與病毒密切相關(guān),臨床發(fā)現(xiàn)15嬰兒出生后第1年因病毒感染至少發(fā)生過(guò)1次喘息性疾病 部份患兒以后反復(fù)咳喘，或可發(fā)展為嬰幼兒哮喘， (約16) 由呼吸道合胞病毒(RSV)引起者達(dá)50%-80% 多見(jiàn)于6歲以下小兒,武紅李成榮，揚(yáng)錫強(qiáng)，等毛細(xì)支氣管炎與嬰幼兒哮喘的關(guān)系實(shí)用兒科臨床雜志，2000。15(6)：

4、335,7,2020/8/26,嬰幼兒病毒相關(guān)性喘息,Camara et al J Allergy Clin Immuno (3) 113 2004,8,2020/8/26,3歲時(shí)RV 與RSV感染與6歲時(shí)哮喘,Jackson DJ et al. AJRCCM 2008; 178: 667,9,2020/8/26,嬰幼兒反復(fù)喘息,嬰幼兒在病毒感染后出現(xiàn)反復(fù)喘息可能： 哮喘的第一次發(fā)作 病毒感染后尚存在的免疫炎癥和氣道高反應(yīng) 在呼吸道疾病發(fā)生前可能就已存在的小氣道狹窄以及肺功能低下,Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996,10,2020/8/26

5、,毛細(xì)支氣管炎： 最常見(jiàn)的兒童病毒性喘息,11,毛細(xì)支氣管炎兒童最常見(jiàn)病毒喘息性疾病,以3-8月齡小兒為主 以冬春季發(fā)病常見(jiàn)，夏秋季發(fā)病呈增長(zhǎng)趨勢(shì) 呼吸道合胞病毒占首位（88.4%）、鼻病毒第二位 病理學(xué)改變主要在小氣道 氣道上皮組織有淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn) 可激發(fā)支氣管高反應(yīng)，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)月-數(shù)年 呈反復(fù)發(fā)作性，伴哮喘和喘息,梁若楓,陳志敏. 呼吸道合胞病毒毛細(xì)支氣管炎62例預(yù)后隨訪. 浙江預(yù)防醫(yī)學(xué), 2007,19(5):43-44,Papadopouos NG，Moustaki M，Tsolia M，d al Am J Respir CAt Cam Med2002165(9)：12859,

6、12,2020/8/26,RSV-毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒期急性喘息的最常見(jiàn)原因,Carballal G et al. J Med Virol 2001;64:167-174,13,13,2020/8/26,RSV感染的流行病學(xué),Glezen WP et al. Am J Dis Child 1998,14,2020/8/26,RSV-毛細(xì)支氣管炎的病程,I,II,III,長(zhǎng)期,病毒感染,急性期,持續(xù)或反復(fù) 喘息,喘息和哮喘,天,周,月,(未依照比例),Carballal G et al. J Med Virol 2001,15,2020/8/26,RSV-毛細(xì)支氣管炎后常有反復(fù)發(fā)作性喘息,83

7、例年齡 2 歲 毛細(xì)支氣管炎患兒大部分后續(xù)有喘息,Korppi M et al. Am J Dis Child 1993,16,16,2020/8/26,鼻病毒感染,RV不僅引起上呼吸道感染，而且還是嬰兒下呼吸道感染的主要病原 是誘發(fā)嬰幼兒喘息最常見(jiàn)的病因之一，是哮喘發(fā)生和加重的主要危險(xiǎn)因素 和RSV一樣，也是引起細(xì)支氣管炎的重要原因之一 6個(gè)月以上兒童細(xì)支氣管炎的病原中，RV是主要的病原,Arden KE，Mackay IMGenome Med，2009。1(4)：44 Martinez FD，AUergol lmmunopathol(gadr)，2009，37(5)：249251,17,2

8、020/8/26,急性毛細(xì) 支氣管炎,哮 喘,氣道高反應(yīng),毛細(xì)支氣管炎與哮喘及BHR的關(guān)系,18,2020/8/26,呼吸道病毒可直接破壞氣道上皮細(xì)胞，使氣道內(nèi)炎性介質(zhì)釋放增加，誘發(fā)氣道高反應(yīng)性和哮喘 呼吸道病毒可使氣道上皮細(xì)胞間距增寬，使外界其他過(guò)敏原乘虛而入，導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，發(fā)生喘鳴 呼吸道病毒可作為過(guò)敏原，產(chǎn)生特異性IgE，增加炎性介質(zhì)的釋放和趨化，引起氣道平滑肌收縮，誘發(fā)哮喘 呼吸道病毒可引起2腎上腺素能受體功能降低，增加氣道膽堿能神經(jīng)敏感性，使氣道反應(yīng)性增加并誘發(fā)哮喘,Quizon A,Colin AA,Pelosi U,Rossi GA. Curr Pharm Des, 201

9、2,18(21):3061-3085.,病毒感染誘發(fā)喘息的機(jī)制,19,2020/8/26,病毒感染相關(guān)喘息是以嗜中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng) 病變部位主要在細(xì)支氣管，此部位氣道平滑肌發(fā)育差，氣道平滑肌 收縮不是引起喘息的主要原因 病毒感染 - 小氣道、細(xì)支氣管炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、上皮細(xì)胞壞死脫落、 粘液腺增生致粘液分泌增多、管壁水腫 -氣管內(nèi)徑變窄- 喘息； 同時(shí)Th2反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)或Th2細(xì)胞因子分泌增強(qiáng)-暫時(shí)性氣道高反應(yīng) (AHR).,Quizon A,Colin AA,Pelosi U,Rossi GA. Curr Pharm Des, 2012,18(21):3061-3085.,病毒

10、感染誘發(fā)喘息的機(jī)制,20,2020/8/26,RSV-毛細(xì)支氣管炎的氣道炎癥,氣道腔內(nèi)有大量粘液積聚、氣道平滑肌收縮、肥厚,21,2020/8/26,M2受體為調(diào)節(jié)抑制性受體，可抑制M1、M3的過(guò)表達(dá),M1受體起信息傳遞作用，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣管收縮,M3受體介導(dǎo)乙酰膽堿，使支氣管收縮，粘液 分泌增多,22,2020/8/26,Nicola M et al; Pediatric respiratory Reviews; 2003:184-192,病毒感染誘發(fā)喘息的機(jī)制,急性炎癥反應(yīng) 小氣道功能改變 神經(jīng)支配異常 中性粒細(xì)胞招募和激活 炎癥介質(zhì) 腎上腺素能敏感性降低 ICAM-1受

11、體上調(diào),支氣管反應(yīng)性增加（BHR） 肺功能降低 誘發(fā)神經(jīng)源性炎癥反應(yīng) 膽堿能神經(jīng)傳遞增強(qiáng) 與氣道炎癥反應(yīng)的相互作用 對(duì)過(guò)敏原反應(yīng)增強(qiáng) 增強(qiáng)炎癥反應(yīng)瀑布 2型T細(xì)胞細(xì)胞因子強(qiáng)勢(shì)分泌所致的抗病毒反應(yīng)減弱,M1M3受體表達(dá)增加 M2受體（調(diào)整抑制性受體）表達(dá)降低,23,2020/8/26,病毒感染與M2受體功能障礙(一),Pharmacology 12:60-67.,Ach,25,2020/8/26,M受體與氣道高反應(yīng)性,、M 受體是氣道內(nèi)存在的主要植物神經(jīng)遞質(zhì)受體，介導(dǎo)體內(nèi)交感、 副交感神經(jīng)遞質(zhì)生物學(xué)效應(yīng)，與氣道高反應(yīng)性關(guān)系密切 RSV感染使受體親和力下降，M 受體密度增加、親和力上升，兩種 受體

12、系統(tǒng)之間的平衡失調(diào)是引起氣道高反應(yīng)性的機(jī)制之一 RSV感染對(duì)M受體的長(zhǎng)時(shí)間影響，可能是RSV感染后氣道 高反應(yīng)性 較長(zhǎng)時(shí)間存在的原因之一,田曼，趙德育，葛傳生等.呼吸道合胞病毒感染對(duì)豚鼠肺組織、M受體的影響.中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志.2006，20（4）.,26,2020/8/26,RSV接種組M受體平衡解離常數(shù)（Kd)在接種后3天與低于未接種組， 最大結(jié)合容量（Bmax) 高于未接種組；第5、7天時(shí)，Kd達(dá)最低值， Bmax達(dá)高峰；第21天仍與未接種組有顯著差異（p0.05) M受體親和力上升和M受體數(shù)量增加 是RSV感染引起氣道高反應(yīng)的 主要原因之一,27,2020/8/26,RSV接種組

13、受體平衡解離常數(shù)（Kd)在接種后3天高于未接種組（p0.01) 受體親和力下降 是RSV感染引起氣道高反應(yīng)及喘息性疾病的機(jī)制 之一,28,2020/8/26,受體和M受體之間的平衡失調(diào) 是引起病毒感染 后氣道高反應(yīng)的機(jī)制之一,29,2020/8/26,RSV感染引起M受體表達(dá)增強(qiáng)持續(xù)至少21天,豚鼠肺組織M受體數(shù)量顯著增加,兩組相比* P0.01,南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào). 2002;22(5):379-381, 400,*,*,*,*,*,豚鼠肺組織M受體親和力顯著升高,兩組相比* P0.01*P0.05,*,研究豚鼠感染呼吸道合胞病毒(RSV)后不同時(shí)間內(nèi)肺組織M膽堿能受體數(shù)量和功能的改變。通過(guò)鼻

14、內(nèi)滴入RSV，建立RSV感染豚鼠的動(dòng)物模型，用放射配基結(jié)合分析法測(cè)定肺組織M膽堿能受體的數(shù)量和親和力,30,2020/8/26,異丙托溴銨在治療病毒性喘息中的地位和作用,31,喘息性疾病的治療,首先考慮常見(jiàn)的病因(病毒感染、哮喘、上氣道咳嗽綜合征) 試用支氣管舒張劑，以觀察臨床可逆性 如果有可逆性且癥狀持續(xù)存在，可考慮試驗(yàn)性吸入46周 皮質(zhì)類激素，以治療潛在的炎癥 若有好的反應(yīng)，對(duì)家人進(jìn)行哮喘教育,美國(guó)兒科學(xué)會(huì)中國(guó)教育基地培訓(xùn)教材，第七章,32,2020/8/26,支氣管舒張劑是兒科醫(yī)生治療毛細(xì)支氣管炎的第一選擇,臨床治療問(wèn)卷調(diào)查顯示支氣管舒張劑是兒科醫(yī)生治療毛細(xì)支氣管炎的第一選擇。,Mall

15、ory MD, Shay DK, Garrett J, Bordley WC. Pediatrics. 2003, 11:e45-e51. Law BJ, De Carvalho V, Picnic OO, et al. Pediatr Infect Dis J.1993,12:659-63. Kimpen JLL, Schaad UB. Pediatr Infect Dis J. 1997, 16: 479-81.,33,2020/8/26,支氣管舒張劑治療有效降低毛細(xì)支氣管炎患兒臨床癥狀評(píng)分,Arch Pediatr Adolesc Medica 1996;150:1166-72.,有利于

16、治療 有利于對(duì)照,34,2020/8/26,支氣管舒張劑治療對(duì)氧飽和度的影響,霧化吸入支氣管舒張劑,Silverman M. wheezing disorders in infaney 1992,94 92 90 88,沙丁胺醇 異丙托溴銨 腎上腺素,Time(10 min intervals),SaO2 (%),SA,35,2020/8/26,異丙托溴銨：非脂溶性的抗膽堿能藥,- CH - C - O,CH2,CH,O,=,- H,CH3 - N + - CH,CH3,CH3,Br -,異丙托溴銨：非脂溶性,- CH - C - O,CH2,CH,O,=,- H,N - CH3,阿托品：脂溶

17、性,異丙托溴銨是季銨結(jié)構(gòu)，為非脂溶性，難以從粘膜吸收，不通過(guò)血腦屏障。被吸入后的作用是局部的，全身不良反應(yīng)輕微,36,2020/8/26,病毒感染后喘息使用抗膽堿能藥物治療有效， 并且應(yīng)從急性期開(kāi)始較長(zhǎng)時(shí)間霧化吸入,異丙托溴銨治療病毒性喘息的機(jī)制,37,2020/8/26,最快捷 的給藥途徑為吸入/霧化吸入療法 最速效 的救急藥物為M3受體阻滯劑/2受體激動(dòng)劑 最合理 的組合霧化液入復(fù)方異丙托溴銨,38,2020/8/26,對(duì)于毛細(xì)支氣管炎，異丙托溴銨是良好的選擇,異丙托溴銨是一種抗膽堿能藥物，對(duì)于兒童呼吸道病毒感染引起的喘息性支氣管炎的療效優(yōu)于受體興奮劑 對(duì)于呼吸道合胞病毒所引起的急性毛細(xì)支

18、氣管炎，異丙托溴銨是最佳的選擇,Everard ML,Bara A,Kurian M,et al.2003; CD001279. P Cahill,E Finan,BG Loftus. Irishis Medical Journal, 2002,95(6):167-169.,39,2020/8/26,Cahill P, et al. Ir Med J. 2002;95:167-9. Chavasse RJ, et al. Arch Dis Child. 2002;87:5467.,約一半兒科醫(yī)師首選異丙托溴銨治療小兒毛細(xì)支氣管炎,40,2020/8/26,抗膽堿藥物(異丙托溴銨)治療毛細(xì)支氣管炎,一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲，安慰劑對(duì)照研究，69名中重度毛細(xì)支氣管炎住院患兒隨機(jī)接受沙丁胺醇，異丙托溴銨或安慰劑霧化吸入治療,異丙托溴銨在24小時(shí)內(nèi)迅速緩解癥狀,在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)，異丙托溴銨組及沙丁胺醇組與安慰劑組比較均有顯著差異（P0.05）,Bulet