內(nèi)外痔診療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范.ppt

1、內(nèi)外痔診療規(guī)范,市中醫(yī)院外科 吳 138*7099,痔是常見、多發(fā)的疾病。痔的治療方法較多，各有其適應(yīng)癥、禁忌癥，若治療不當(dāng)會(huì)發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。 2006年7月，在原痔臨床診治指南（草案）的基礎(chǔ)上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì)，再次就痔的病理生理以及對(duì)痔的診療方案進(jìn)行了反復(fù)討論，進(jìn)一步修訂了痔臨床診治指南（草案）。,肛管解剖結(jié)構(gòu),痔的分類,痔分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。 內(nèi)痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位； 外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流淤滯、血栓形成或組織

2、增生，根據(jù)組織的病理特點(diǎn)，外痔可分為結(jié)締組織性、靜脈曲張性、炎性和血栓性外痔4類； 混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。,痔的診斷（臨床表現(xiàn)） ：,內(nèi)痔：主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞榨及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。I度：便時(shí)帶血、滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。II度：常有便血；排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。III度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用手還納。 IV度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。 外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團(tuán)塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。 混合痔：主要臨床表現(xiàn)為

3、內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。,痔的診斷（檢查方法 ),肛門視診：檢查有無內(nèi)痔脫出，肛門周圍有無靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時(shí)可行蹲位檢查。觀察脫出痔的部位、大小和有無出血及痔黏膜有無充血水腫、糜爛和潰瘍。 .肛管直腸指診：是重要的檢查方法。I、II度內(nèi)痔指檢時(shí)多無異常；對(duì)反復(fù)脫出的III、IV度內(nèi)痔，指檢有時(shí)觸及齒狀線上纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。,肛門直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有無出血、水腫、糜爛等 大便隱血試驗(yàn)：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。 全結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息

4、肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。,痔的鑒別診斷,即使有痔存在，也應(yīng)該注意與結(jié)直腸癌、肛管癌、息肉、直腸黏膜脫垂、肛周膿腫、肛瘺、肛裂、肛乳頭肥大、肛門直腸的性傳播疾病以及炎性腸病進(jìn)行鑒別。,痔的中醫(yī)辨證,風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便滴血、射血或帶血，血色鮮紅，大便干結(jié)，肛門瘙癢，口干咽燥，舌紅、苔黃，脈浮數(shù)。治以涼血止血，方用涼血地黃湯。 濕熱下注：便血色鮮紅，量較多。肛門腫物外脫、腫脹、灼熱疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈浮數(shù)。治以清熱燥濕。方用臟連丸。,氣滯血淤：腫物脫出肛外、水腫，內(nèi)有血栓形成，或有嵌頓，表面紫暗、糜爛、滲液，

5、疼痛劇烈，觸痛明顯，肛管緊縮。大便秘結(jié)，小便不利。舌質(zhì)紫或有淤斑，脈弦或澀。治以活血消腫。方用止痛如神湯。 脾虛氣陷證：腫物脫出肛外，不易復(fù)位，肛門墜脹，排便乏力，便血色淡。面色少華，頭暈神疲，食少乏力，少氣懶言。舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱。治以益氣升提。方用補(bǔ)中益氣湯。,痔的治療,治療原則：無癥狀的痔無需治療。治療目的重在消除、減輕痔的癥狀。解除痔的癥狀較改變痔體的大小更有意義，應(yīng)視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者情況、本人經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療條件采用合理的非手術(shù)或手術(shù)治療。,一般治療 : 改善飲食、保持大便通暢、注意肛門周圍清潔和坐浴等對(duì)各類痔的治療都是有效的。,藥物治療 藥物治療是痔治療的重要方法，I

6、、II 度內(nèi)痔患者應(yīng)首選藥物治療。 局部藥物治療：包括栓劑、乳膏、洗劑。含角來酸黏膜修復(fù)保護(hù)和潤(rùn)滑成分的栓劑、乳膏對(duì)痔具有較好的治療作用。含有類固醇衍生物的藥物可在急性期緩解癥狀，但不應(yīng)長(zhǎng)期和預(yù)防性使用。 全身藥物治療：常用藥物包括靜脈增強(qiáng)劑、抗炎鎮(zhèn)痛藥。（1）靜脈增強(qiáng)劑：常用的有微?；兓狞S酮成分、草木犀流浸液片、銀杏葉翠取物等，可減輕內(nèi)痔急性期癥狀，但數(shù)種靜脈增強(qiáng)劑合用無明顯優(yōu)越性；（2）抗炎鎮(zhèn)痛藥：能有效緩解內(nèi)痔或血栓性外痔所導(dǎo)致的疼痛；（3）中醫(yī)藥辯證治療。,硬化劑注射治療: 黏膜下層硬化劑注射是常用治療內(nèi)痔的有效方法，主要適用于I、II內(nèi)痔，近期療效顯著。并發(fā)癥有局部疼痛、肛門部燒

7、灼感、組織壞死潰瘍或肛門狹窄、痔血栓形成、黏膜下膿腫與硬結(jié)。外痔及妊娠期痔應(yīng)禁用。,器械治療,膠圈套扎療法：適用于各度內(nèi)痔和混合痔的內(nèi)痔部分，尤其是II、III度內(nèi)痔伴有出血和/或脫出者。套扎部位在齒線上區(qū)域，并發(fā)癥有直腸不適、疼痛、膠圈滑脫、遲發(fā)性出血、肛門皮膚水腫、血栓性外痔、潰瘍形成、盆腔感染等。 中藥線結(jié)扎：用絲線或藥制絲線、紙裹藥線纏扎在痔核的根部，使痔核壞死脫落，創(chuàng)面經(jīng)修復(fù)而愈。 物理治療：包括激光治療、冷凍治療、直流療法和銅離子電化學(xué)療法、微波熱凝療法、紅外線凝固治療等。主要適應(yīng)癥為I、II、III度內(nèi)痔。主要并發(fā)癥為出血、水腫、創(chuàng)面愈合延遲及感染等。,手術(shù)治療,適應(yīng)癥：內(nèi)痔已發(fā)

8、展至III、IV度，或II度內(nèi)痔伴出血嚴(yán)重者；急性嵌頓痔、壞死性痔、混合痔以及癥狀和體征顯著的外痔；非手術(shù)治療無效且無手術(shù)禁忌證者。,痔的手術(shù)方式：,痔切除術(shù)：原則上將痔核完全或部分切除，常用手術(shù)方式： （1）外剝內(nèi)扎創(chuàng)面開放（Milligan-Morgan）手術(shù)； （2）創(chuàng)面半開放式（Parks）手術(shù)； （3）創(chuàng)面閉合式（Ferguson）手術(shù)； （4）外剝內(nèi)扎加硬化劑注射術(shù)； （5）環(huán)形痔切除術(shù)，包括半閉合式環(huán)形痔切除術(shù)（Toupet）、閉合式環(huán)行痔切除術(shù)（Whitehead手術(shù)），但因并發(fā)癥多，目前臨床已基本摒棄。術(shù)中應(yīng)注意合理保留皮膚橋、黏膜橋的部位及數(shù)量可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。,痔上黏膜

9、環(huán)切釘合術(shù)（PPH）：用吻合器經(jīng)肛門環(huán)行切除部分直腸黏膜和黏膜下組織。適用于環(huán)狀脫垂的III、IV度內(nèi)痔和反復(fù)出血的II度內(nèi)痔。術(shù)后應(yīng)注意防止出血、墜脹、肛門狹窄、感染等并發(fā)癥。 多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：利用多普勒專用探頭，于齒狀線上方23厘米探測(cè)到痔上動(dòng)脈直接進(jìn)行結(jié)扎，阻斷痔的血液供應(yīng)以達(dá)到緩解癥狀的目的。適用于II-IV度內(nèi)痔。 其他：對(duì)1、II度出血性內(nèi)痔伴內(nèi)括約肌處于高張力狀態(tài)的患者，可采用針對(duì)肛門內(nèi)括約肌的手術(shù)方式，包括手法或借助球囊裝置進(jìn)行擴(kuò)肛和肛門內(nèi)括約肌后位或側(cè)位切開術(shù)。并發(fā)癥主要有肛管黏膜撕裂、黏膜脫垂、肛門失禁。,痔的圍手術(shù)期處理,術(shù)前應(yīng)常規(guī)作必要的物理和實(shí)驗(yàn)室檢查。手術(shù)

10、前的腸道準(zhǔn)備可采用口服洗腸液、灌腸或其他促進(jìn)排便等方式進(jìn)行。術(shù)前可預(yù)防性使用抗生素。,術(shù)后并發(fā)癥的防治,出血：各種痔手術(shù)都有發(fā)生出血的可能，部分患者手術(shù)后可有遲發(fā)性出血。應(yīng)注意手術(shù)中嚴(yán)密止血和術(shù)后觀察，必要時(shí)需手術(shù)止血。 尿潴留：術(shù)前排空膀胱，控制輸液量和輸液速度，選擇合適的麻醉方式可預(yù)防尿潴留的發(fā)生。如發(fā)生尿潴留可采用針刺關(guān)元、三陰交、至陰穴，還可用耳壓、中藥內(nèi)服的方法治療，必要時(shí)導(dǎo)尿。 疼痛：采用局部黏膜保護(hù)劑和使用鎮(zhèn)痛藥可減輕痔手術(shù)后疼痛，包括復(fù)方利多卡因、復(fù)方薄荷腦、解熱鎮(zhèn)痛栓劑、硝酸甘油膏等黏膜保護(hù)劑局部用藥和采用自控性鎮(zhèn)痛泵；中藥薰洗以活血消腫止痛，還可采用針刺齦交、二白、白環(huán)俞或肛周電刺激治療。,肛緣水腫：坐浴、藥物外敷，必要時(shí)手術(shù)處理。 肛門直腸狹窄：由于痔術(shù)后有肛門狹窄的可能，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意保留肛管皮膚。治療措施包括擴(kuò)肛和肛管成形術(shù)。 肛門失禁：過度擴(kuò)肛、肛管括約肌損傷、內(nèi)括約肌切開等治療后易發(fā)生肛門失禁?；颊哂懈亻T功能不良、腸易激綜合征、產(chǎn)科創(chuàng)傷、神經(jīng)疾患等疾病增加肛門失禁發(fā)生的危險(xiǎn)。 其他并發(fā)癥：包括手術(shù)創(chuàng)面延遲愈合、直腸黏膜外翻、肛周皮贅、感染等，需注意防治。,特殊患者的處理,急性嵌頓痔：是痔的急癥。根據(jù)患者情況可選擇手法