腫瘤患者VTE診斷和防治PPT參考幻燈片

1、腫瘤患者VTE的診斷和防治,泰安市中心醫(yī)院 腫瘤外科 張峰,1,概述,深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病,常發(fā)生于下肢 。 血栓脫落可引起肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），DVT與PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism VTE）。,2,概述,DVT與PE是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式。 DVT的主要不良后果是PE和血栓后綜合征（post thrombotic syndrome PTS）, 可以顯著影響患者的生活質(zhì)量,甚至導(dǎo)致死亡。,3,惡性腫瘤患者易患V

2、TE,腫瘤患者是靜脈血栓栓塞癥(VTE)發(fā)生的高危人群。 在腫瘤患者中VTE形成風(fēng)險升高4.1倍； 在接受化療的患者中則升高6.5倍。 腫瘤患者VTE發(fā)生后死亡風(fēng)險數(shù)倍增加。,2019中國腫瘤相關(guān)VTE指南,4,惡性腫瘤患者易患VTE的機(jī)制,血管壁損傷：手術(shù)、中心靜脈置管、腫瘤放療或化療損傷內(nèi)皮、腫瘤直接侵蝕 血流緩慢：制動、腫瘤壓迫淋巴血管 血液高凝狀態(tài)：惡性腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物與宿主細(xì)胞相互作用 產(chǎn)生高凝狀態(tài),中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）腫瘤與血栓專家共識委員會.中國腫瘤臨床.2015;42(20):979-991,5,臨床表現(xiàn),根據(jù)發(fā)病時間DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。 急性期是指發(fā)病

3、14d以內(nèi)； 亞急性期是指發(fā)病15-30d ； 慢性期是發(fā)病30d以后； 早期DVT包括急性期和亞急性期。,6,臨床表現(xiàn),急性期 主要表現(xiàn)：患肢突然腫脹、疼痛等，患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高，皮膚溫度增高，股三角區(qū)局部壓痛。小腿肌肉靜脈叢血栓Homans征陽性。發(fā)病1-2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股青腫。,7,臨床表現(xiàn),急性期 肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)： 突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難與發(fā)紺，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)休克，其病死率為30。急性大面積肺動脈栓塞是患者猝死的常見原因之一。,8,臨床表現(xiàn),慢性期 慢性期可發(fā)展為PTS，急性下肢DVT 6個月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不

4、全的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者經(jīng)久不愈的潰瘍。 即使經(jīng)過規(guī)范的抗凝治療，仍有約20%-55%的患者發(fā)展為PTS，其中5%-10%的患者發(fā)展為嚴(yán)重的PTS，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。,9,診斷,輔助檢查 1.血漿D-二聚體測定：敏感性較高、特異性差 2.彩色多普勒超聲檢查：敏感性、準(zhǔn)確性均較高，臨床應(yīng)用廣泛，是DVT 診斷的首選方法。 3.靜脈成像。 4.核磁靜脈成像。 5.靜脈造影。,10,診斷流程,1.對于血栓發(fā)病因素明顯、癥狀體征典型的患者，首選超聲檢查 2.當(dāng)患者無明顯血栓發(fā)生的誘因、癥狀體征不典型、Wells評分為低度可能時，行血D-二聚體檢測，陰性排除血栓，陽性者，進(jìn)一步超聲檢查。,11,治

5、療,治療目的 抑制血栓蔓延、清除血栓、恢復(fù)靜脈的通暢性以及保護(hù)靜脈瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能，預(yù)防和降低肺栓塞的發(fā)生率和死亡率，降低血栓復(fù)發(fā)與PTS的發(fā)生率。,12,治療,治療方案 1、單純藥物治療（抗凝、溶栓） 2、單純藥物治療+下腔靜脈濾器（inferiorvenacavafilter，IVCF）植入 3、下腔靜脈濾器（IVCF）植入+導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis, CDT）,13,治療,4、下腔靜脈濾器（IVCF）植入+經(jīng)皮血栓機(jī)械清除（percutaneous mechanic thrombectomy，PMT） 5、下腔靜脈濾器（IVCF）植入+

6、外科手術(shù)取栓,14,早期藥物治療,（1）普通肝素：劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)測凝血功能， 一般靜脈持續(xù)給藥。 肝素可引起血小板減少癥（HIT）。 （2）低分子肝素(如那屈肝素等)：出血不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測。 皮下注射，腎功能不全者慎用。 （3）維生素K拮抗劑（如華法林）：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR。 治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療初始常與低分子肝素聯(lián)合使用，建議劑為2.5-6.0mg/d，2-3d后開始測定 INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2-3、并持續(xù)24h后停低分子肝素，繼續(xù)華

7、法林治療。 華法林對胎兒有害、孕婦禁用。,15,早期藥物治療,（4）直接Xa因子抑制劑：利伐沙班已經(jīng)獲批用于DVT 的預(yù)防和治療，該藥的33%通過腎臟代謝，輕、中度腎功能不全的患者可以正常使用。 單藥治療急性DVT 與其標(biāo)準(zhǔn)治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當(dāng)。 推薦用法：前三周15mg Bid，維持劑量為20mg Qd。 (5)直接IIa因子抑制劑：阿加曲班：靜脈用藥，分子量小，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶抑制能力強(qiáng)于肝素，主要適用于急性期、HIT及存在HIT風(fēng)險的患者。,16,早期藥物治療,2017年深靜脈血栓形成診斷和治療指南 推薦一：早期DVT 非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝

8、藥物(如利伐沙班），或使用低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑，在INR 達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素。 推薦二：早期DVT 腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物。 高度懷疑DVT者，如無禁忌，在等待檢查結(jié)果期間，可先抗凝治療，然后根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Xa因子抑制劑。,17,早期溶栓治療,（1）溶栓藥物：尿激酶最常用，對急性期的治療具有起效快，效果好，過敏反應(yīng)少的特點。 常見的不良反應(yīng)是出血；溶栓劑量至今無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。 重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好

9、，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。新型溶栓藥物包括瑞替普酶（rPA）、 替奈普酶（TNK-tPA）等，溶栓效果好、單次給藥有效，使用方便，不需調(diào)整劑量，且半衰期長。 （2）降纖藥物：常用巴曲酶，是單一組份降纖制劑，通過降低血中纖維蛋白原的水平、抑制血栓的形成，治療DVT 的安全性高。,18,慢性期治療,指南推薦一：對于不伴有腫瘤的下肢DVT 或PE，使用新型口服抗凝藥物或維生素K拮抗劑。 其中繼發(fā)于手術(shù)或一過性危險因素的初發(fā)DVT 患者，抗凝治療3個月；無誘因的首次近端DVT 或PE、復(fù)發(fā)的VTE 患者抗凝3個月后，建議延長抗凝治療。 指南推薦二：伴有腫瘤的下肢DVT 或PE，推薦低分子肝素抗凝治療

10、，抗凝3個月后，建議延長抗凝治療。,19,慢性期治療,靜脈活性藥：包括黃酮類（地奧司明等）、七葉皂苷類（邁之靈等）等。 類肝素抗栓藥物：如舒洛地特等。 物理治療：間歇氣壓治療（又稱循環(huán)驅(qū)動治療)，彈力襪。 指南推薦：對于慢性期患者，建議服用靜脈活性藥物，有條件者可使用肢體循環(huán)驅(qū)動治療。,20,2019中國腫瘤相關(guān)VTE指南4大更新,1、新型口服抗凝藥(NOACs)成為腫瘤相關(guān)血栓的首選治療方案之一 直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)成為了腫瘤相關(guān)血栓的首選治療方案之一。直接Xa因子抑制劑利伐沙班，與低分子肝素(LMWH)一樣，可作為用于靜脈血栓栓塞抗凝治療的單藥治療方案。,21,2019中國腫瘤

11、相關(guān)VTE指南4大更新,2、強(qiáng)化了對導(dǎo)管相關(guān)血栓的治療的推薦 對于無抗凝禁忌癥的導(dǎo)管相關(guān)血栓患者，抗凝至少3個月或與放置中心血管植入裝置(CVAD)時間相同。在導(dǎo)管相關(guān)血栓治療的過程中，導(dǎo)管移除不是必需的，當(dāng)深靜脈血栓形成(DVT)癥狀持續(xù)存在或?qū)Ч馨l(fā)生感染、功能障礙或不再需要導(dǎo)管時可考慮移除導(dǎo)管。,22,2019中國腫瘤相關(guān)VTE指南4大更新,3、增加了腫瘤相關(guān)VTE合理用藥的相關(guān)推薦 新版指南對抗凝藥物的推薦更加詳細(xì)，內(nèi)容包括對各種抗凝藥物用于腫瘤患者VTE預(yù)防和治療的用法用量、抗凝藥物的逆轉(zhuǎn)藥物等進(jìn)行了詳細(xì)總結(jié)。,23,2019中國腫瘤相關(guān)VTE指南4大更新,4、對于腫瘤相關(guān)血栓的預(yù)防進(jìn)行了