風(fēng)溫的臨床治療PPT參考課件

1、風(fēng)溫與臨床,1,風(fēng)溫的概念,風(fēng)溫是感受風(fēng)熱病邪所引起的急性外感熱病。其特點為初起以肺衛(wèi)表熱證為主要證候，臨床常見發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、口微渴、咳嗽等表現(xiàn)。本病四季均可發(fā)生，但以冬春兩季多見，發(fā)于冬季者，也叫冬溫。,2,風(fēng)溫的沿革,風(fēng)溫的病名，首見于漢代張仲景傷寒論：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病，若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫”，但這里所指的風(fēng)溫是熱病誤汗后的壞證。 隨后到清代之前的許多醫(yī)家多把伏氣溫病認作風(fēng)溫，如宋代龐安時在傷寒總病論卷五中說：“病人素傷于風(fēng)，因復(fù)傷于熱，風(fēng)熱相搏，則發(fā)風(fēng)溫”。,3,直到清代葉天士才明確指出風(fēng)溫為新感溫病，如三時伏氣外感篇所說：“風(fēng)溫者，春月受風(fēng)，其氣已溫，經(jīng)謂

2、：春氣病在頭，治在上焦。肺衛(wèi)最高，邪必先傷。此手太陰氣分先病，失治則入手厥陰心包絡(luò)，血分亦傷”，這不僅提出了風(fēng)溫是感受時令之邪所致的新感溫病，而且還闡明了風(fēng)溫的病機特點和傳變趨勢。,4,診斷要點,（一）多發(fā)于春、冬兩季。 （二）發(fā)病較急，初起以肺衛(wèi)見證為特征。 （三）傳變較速，易見逆?zhèn)餍陌C候。 （四）病程中以肺經(jīng)病變?yōu)橹?，也有陽明胃腸病變之證。,5,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系,冬春季節(jié)的上呼吸道感染、流行性感冒、急性支氣管炎、SARS、人禽流感等 。,6,風(fēng)溫的特征,風(fēng)溫以手太陰肺為病變中心，初起即見發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽等肺衛(wèi)見證。繼則傳里邪熱壅肺，出現(xiàn)身熱、咳喘、汗出、口渴等表現(xiàn)；其損傷肺絡(luò)者兼見胸

3、痛、咯吐血痰；引動肝風(fēng)者兼見抽搐；肺經(jīng)病變嚴重者，可見化源速絕，出現(xiàn)大汗淋漓、鼻煽、脈散大等危急證候。,7,SARS為例,1、SARS的發(fā)病時間：第一高峰期2月上旬（廣州），第二高峰期3月上旬（北京）。與風(fēng)溫發(fā)病時間相同。 2、 SARS與風(fēng)溫均以肺的病變?yōu)橹行摹?3、有衛(wèi)氣營血的病變過程：初起即見發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽等肺衛(wèi)見證 ；然后出現(xiàn)身熱、咳喘、汗出、口渴等表現(xiàn) （氣分證）；5-10%的患者出現(xiàn)咳血（血分證）,8,最后，部分患者出現(xiàn)嚴重缺氧，發(fā)展至急性呼吸窘迫綜合征（即風(fēng)溫的化源速絕）。 可見SARS的發(fā)病、發(fā)展的每一個環(huán)節(jié)都與風(fēng)溫相吻合。,9,病例,2006年2月26日 男性患者，42

4、歲。個體商業(yè)者。 今年2月26日出現(xiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)寒、咽喉疼痛、但不咳嗽等（衛(wèi)分證） ，即在廣州醫(yī)學(xué)院某醫(yī)院就醫(yī)，診斷為上呼吸道感染，并以感冒治療。二天后復(fù)診，發(fā)熱不退，仍惡寒，微咳嗽，關(guān)節(jié)酸痛（衛(wèi)分證） 。檢查：血象wbc等正常，肺X-ray示左下肺絮狀感染。,10,加用抗菌素治療。又二天后（3月2日）出現(xiàn)胸悶，氣促，咳嗽加劇，發(fā)熱不退，三診于該醫(yī)院，檢查：血象wbc等下降，肺X-ray示雙肺大量絮狀陰影感染。急入院治療，當(dāng)晚突然出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，次日死亡。,11,從發(fā)病到死亡5天時間，死亡原因不明。 尸體解剖發(fā)現(xiàn)“A型禽流感病毒H5”，這是廣州發(fā)現(xiàn)第一例的人禽流感。,12,禽流感簡介,禽

5、流感（Avian Influenza, AI）主要是指由A型禽流感病毒H5和H7亞型中具有高致病性毒株所引起的一種禽烈性傳染病,13,14,常見的高致病力禽流感有：H1N1、H5N1、H5N2、H5N3、H5N8、H7N3、H7N7、H7N9、H9N2 現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，可傳染給人類的禽流感有三個亞型：H5N1、H7N7、H9N2。 H9N2 、H7N7、H5N1三型相比， H9N2 對人類更具有危險性，因它具有人流感病毒相似的受體特異性，而毒性最大的為H5N1,15,一般情況下，禽流感病毒并不容易感染人類。,第一 ，人呼吸道上皮細胞不含禽流感病毒的特異性受體，即禽流感病毒不容易被人體細胞識別并結(jié)合；

6、 第二，所有能在人群中流行的流感病毒，其基因組必須含有幾個人流感病毒的基因片斷; 第三，高致病性的禽流感病毒由于含堿性氨基酸數(shù)目較多，使其在人體內(nèi)的復(fù)制比較困難。,16,臨床癥狀： 急性起病，早期表現(xiàn)類似普通流感。主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39以上，熱程1-7天，一般2-3天。伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉稀水樣便等消化道癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)進行性肺炎、ARDS、肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、腎衰、敗血癥、休克等多種并發(fā)癥而死亡。,17,預(yù)后與感染的病毒亞型有關(guān)，感染H9N2、H7N7者，大多預(yù)后良好。而感染H5N1者預(yù)后較差，病死率約3

7、0%。 影響預(yù)后的因素除與感染的病毒亞型有關(guān)外，還與是否有基礎(chǔ)性疾病、年齡、治療是否及時，以及是否發(fā)生并發(fā)癥等有關(guān)。,18,問題1：銀翹散如何運用？,銀翹散用于“風(fēng)熱犯衛(wèi)”：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，無汗或少汗，口微渴，微咳，咽喉紅痛，舌邊尖紅，舌苔薄白欠潤，脈浮數(shù)。,19,銀翹散 桑菊飲 薄荷 、 桔梗 、 連翹、葦根、 生甘草,銀花、 荊芥、淡豆豉、竹葉、牛蒡子 辛涼平劑 重用銀花、連翹 ，風(fēng)溫初起邪襲肺衛(wèi)而偏于表熱較重,杏仁、 桑葉、菊花 辛涼輕劑 重用杏仁、桑葉，風(fēng)溫初起表證較輕，以咳嗽為主癥者,20,銀翹散的研究,銀翹散來源于吳鞠通溫病條辨，認為：“純?nèi)磺迕C上焦，不犯中下，無開門揖盜之弊

8、，有輕以去實之能”。 印會河：銀翹散是清熱解毒與辛散劑的相互配合，是后世治風(fēng)熱在表之良方。 顏正華：銀翹散不僅有辛涼透表的功能，也有良好的解毒作用，如兼氣分，可加石膏、知母。,21,趙紹琴：銀翹散不發(fā)汗而得汗。 周平安：如氣分熱熾，體若燔炎而無汗，重用清熱則熱不退，需要加辛涼透表。,22,按：,1、流行性感冒、SARS、人禽流感等一般都需經(jīng)過“風(fēng)熱犯衛(wèi)”這個階段。因此中醫(yī)藥的早期治療是非常重要的環(huán)節(jié)。如何阻斷衛(wèi)、氣向營、血發(fā)展，是決定疾病預(yù)后好壞的關(guān)鍵。,23,2、由于SARS、人禽流感等初期以高熱為主，咳嗽、氣促等肺的癥狀不明顯，故一般使用銀翹散加減，也可以合用桑菊飲。另外，要積極配合清開靈

9、、穿琥寧等針劑治療。,24,3、由于發(fā)生在廣東的SARS、人禽流感往往兼夾“濕毒”，故要在銀翹散的基礎(chǔ)上，加青蒿、寇仁等化濕之品。,25,2、如何體現(xiàn)風(fēng)溫以肺為病變中心？,葉天士說：“肺主氣屬衛(wèi)”、“肺位最高，邪必先傷”。故風(fēng)熱初襲，病在手太陰肺經(jīng)。入氣分后，肺經(jīng)病變的證候表現(xiàn)復(fù)雜多樣，如肺熱傳胃，癥見壯熱、大汗、口渴、脈洪大；肺熱移腸，其熱結(jié)者可見潮熱、便秘，或下利色黃熱臭；肺經(jīng)邪熱波及營分，竄擾血絡(luò)者，則見肌膚紅疹等。,26,提示： 凡是與風(fēng)溫相對應(yīng)的疾病，如上呼吸道感染、流行性感冒、急性支氣管炎、SARS等，治療中心或重點在肺。 肺與大腸相表里，肺熱移腸，故流行性感冒、 SARS、人禽流

10、感等患者可以有不同程度的腹痛、腹瀉的癥狀。如SARS下利者大約占38%。,27,陸子賢六因條辨中說：“疹為太陰風(fēng)熱”，即表明：肺熱波及營分，竄入血絡(luò)，可外發(fā)紅疹 。故以“疹”為特點的疾病，包括麻疹、風(fēng)疹等，其治療原則為宣肺泄熱，涼營透疹 。,28,問題3：溫病如何使用通下法？,“陽明溫病，下之不通，其證有五：應(yīng)下失下，正虛不能運藥，不運藥者死，新加黃龍湯主之。喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之。左尺牢堅，小便赤痛，時煩渴甚，導(dǎo)赤承氣湯主之。邪閉心包，神昏舌短，內(nèi)竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之。津液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之?！保▍蔷贤?）,2

11、9,“下之不通，其證有五” ： 一曰邪正合治法：適用于腑實應(yīng)下失下，邪氣留連，正氣內(nèi)虛，不能運藥。當(dāng)采用扶正逐邪，邪正合治。用新加黃龍湯，方中以增液承氣滋陰攻下，海參補液，人參補氣，姜汁宣通氣分，當(dāng)歸宣通血分，甘草調(diào)和諸藥，共奏補益氣陰，攻下腑實之效。,30,二曰臟腑合治法：適用于痰熱阻肺，腑有熱結(jié)者。此時不能徒恃通下所能取效，須一面宣肺氣之痹，一面逐腸胃之結(jié)。方用宣白承氣湯，藥用杏仁、萎皮宣肺，石膏清肺熱，大黃逐熱結(jié)。,31,三曰二腸同治法：用于陽明腑實，小腸熱盛證。此時治法，一以通大便之秘，一以瀉小腸之熱，選用導(dǎo)赤承氣湯，方中大黃、芒硝攻大腸腑實，黃連、黃柏瀉小腸之熱，生地、赤芍滋膀胱之液

12、。故屬大小腸合治之法。,32,四曰兩少陰合治法：用于熱入心包，陽明腑實。此時徒攻陽明無益，須同時開少陰心竅方可。方選牛黃承氣湯，一以牛黃丸清心開竅，一以大黃攻下泄熱，以急消腎液亡失之虞。,33,五曰一腑中氣血合治法：由于陰液虧耗，大便不通，有如江河無水，船舶不能行駛一樣，治用“增水行舟”的增液湯，以滋陰通便。服二劑后大便仍不下者，乃因邪入陽明，陰液損傷太重，可用養(yǎng)陰蕩結(jié)的增液承氣湯，此為一腑之中，進行“氣血合治”的方法。,34,傷寒與溫病的“下法”截然不同。除了靈活使用下法外，溫病主張“輕法頻下”，而傷寒主張峻下。 所謂“輕法頻下”是指用少量的攻下藥物，反復(fù)多次的使用，以達到祛除腸道濕邪蘊結(jié)的

13、目的。,35,葉天士溫?zé)嵴?“再論三焦不得從外解，必致成里結(jié)。里結(jié)于何，在陽明胃與腸也。亦須用下法，不可以氣血之分，就不可下也。但傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛；此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣”。,36,問題4：如何運用溫病“三寶” ？,溫病“三寶” 指安宮牛黃丸、紫雪丹 、至寶丹 。 主要用于熱陷心包 證，即身灼熱，神昏譫語，或昏憒不語，舌謇肢厥，舌色鮮絳，脈細數(shù) 。,37,【安宮牛黃丸】 牛黃一兩30g，郁金一兩30g，犀角一兩30g，黃連一兩30g，朱砂一兩30g，梅片二錢五分7.5g，麝香二錢五分7.

14、5g，真珠五錢15g，山梔一兩60g，雄黃一兩30g,黃芩一兩30g。（溫病條辨）,38,【用法】 上為極細末，煉老蜜為丸，每丸一錢3g，金箔為衣蠟護。每服一丸。大人病重體實者，日再服，甚至日三服；小兒服半丸，不知，再服半丸。,39,牛黃-清心化痰；犀角-清熱、涼血解毒； 黃連-瀉心之火；山梔-瀉三焦之火； 黃芩-瀉膽肺之火； 朱砂(HgS)-瀉心火安神；珍珠-養(yǎng)心安神； 麝香-動物類開竅藥；雄黃（As2S2）-石類開竅藥；郁金-植物類開竅藥； 梅片-龍腦（梅片）、樟腦（機片）,40,中醫(yī)辨證熱閉心包的患者，西醫(yī)診斷的流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、急性腦血管病、肝昏迷、中風(fēng)、呼吸系統(tǒng)疾病、

15、以及感染或中毒引起的高熱神昏等，都能使用安宮牛黃丸。,41,現(xiàn)代用法：口服一次一丸，小兒一次四分之一丸，46歲一次半丸，一日一至三次。 劉士昌教授使用安宮牛黃丸的方法： 辨證，每天服藥次數(shù)不同； 辨證，日服藥量不同，甚至2粒1次； 昏迷不能口服者鼻飼給藥； 通過口粘膜吸收等,42,【紫雪丹】 滑石三斤1.5kg、石膏三斤1.5kg、寒水石三斤1.5kg、磁石三斤1.5kg（水煮）、羚羊角五兩150g、青木香五兩150g、犀角五兩150g、沉香五兩150g、丁香一兩30g、升麻一斤500g、玄參一斤500g、炙甘草八兩240g、黃金百3.1kg。（外臺秘要）,43,【用法】 上十三味，以水一斛，

16、先煮五種金石藥，得四斗，去渣后內(nèi)八物，煮取一斗五升，去渣。取硝石四升2kg，芒硝亦可，用樸硝精者十斤5kg投汁中，微炭上煎，柳木篦攪勿住手，有七升投在木盆中，半日欲凝，內(nèi)成研朱砂三兩90g，細研麝香五分1.5g，內(nèi)中攪調(diào)，寒之二日，成霜雪紫色。病人強壯者，一服二分0.6g，當(dāng)利熱毒；老弱人或熱毒微者，一服一分0.3g，以意節(jié)之，合得一劑。,44,滑石、石膏、寒水石-清熱利水，使熱從小便而出； 磁石、玄參-補腎陰，濟心火； 羚羊角、犀角-瀉心、膽之火； 木香、沉香、丁香、麝香-芳香開竅； 升麻-解毒，方中唯一的“升藥”； 芒硝-瀉火,45,紫雪丹除了清熱開竅，對伴有驚厥、四肢抽動的高熱、昏迷患者

17、特別適用。 現(xiàn)代用法：口服，每次1.53g，一日2次。周歲小兒每次0.3g每增一歲，遞增0.3g，每日一次。5歲以上兒童遵醫(yī)囑，酌情服用。,46,【至寶丹】生烏犀、生玳瑁、琥珀、朱砂、雄黃各一兩30g，牛黃半兩15 g、龍腦、麝香各一分7.5g、安息香一兩半45g，金、銀箔各五十片。（太平惠民和劑局方）,47,【用法】原書用法用人參湯化服，對于正氣虛弱者，用人參之力以助益氣扶正，以脈虛者為宜。另有用童子小便合生姜汁化服之法，取童子小便能滋陰降火行瘀之功，故可用于熱閉癥而脈實者。（現(xiàn)代用法：研末為丸，每丸重3g。每服一丸，一日一次，小兒減量。）,48,麝香、龍腦、安息香芳香開竅 烏犀、牛黃、玳瑁

18、清熱解毒 琥珀、朱砂鎮(zhèn)心安神 雄黃解毒豁痰 金、銀箔重鎮(zhèn)安神,49,區(qū)別使用溫病“三寶” ： 安宮牛黃丸藥性最涼，長于清熱解毒，多用于高熱昏迷證； 紫雪丹藥性偏涼，長于涼肝熄風(fēng)止痙，多用于高熱驚厥證； 至寶丹長于芳香辟穢，開竅醒神，多用于竅閉譫語證。,50,清心開竅 豁痰開竅,適應(yīng)證：邪熱內(nèi)閉心包 神志：神昏譫語或昏憒不語，舌蹇肢厥 舌脈：舌質(zhì)紅絳或純絳鮮澤，脈細數(shù) 方藥：安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹,濕熱郁蒸，釀生痰濁，蒙蔽清竅 神識昏蒙，時清時昧，時有譫語 舌苔黃膩或白膩，脈濡滑或數(shù) 菖蒲郁金湯,區(qū)別清心開竅 與豁痰開竅 ：,51,書中提到“未至神昏、痙厥者一般不宜早用本法”。 對嗎？,52

19、,現(xiàn)代科學(xué)對開竅法的研究：,對血腦屏障的作用：麝香酮在腸胃道能迅速吸收，灌服麝香酮1.5h即達血漿和腦組織最高濃度，顯示麝香酮很快透過血腦屏障進入腦組織。 抗腦缺氧損傷的作用 抗驚厥 減輕腦水腫的作用 抗炎作用,53,左 側(cè) 肢 體 屈 曲,54,向 左 轉(zhuǎn) 圈,55,56,57,58,初步的結(jié)論,麝香配伍冰片可減少局灶性腦缺血再灌注大鼠腦梗死體積、改善腦缺血后神經(jīng)行為癥狀,兩者配伍使用優(yōu)于單獨使用，說明兩者有協(xié)同增效的作用。 麝香配伍冰片可有效防止腦缺血再灌注導(dǎo)致的皮質(zhì)內(nèi)突觸數(shù)量的減少，對神經(jīng)元突觸超微結(jié)構(gòu)有保護作用 麝香配伍冰片可有效降低腦缺血再灌注后腦含水量及血腦屏障的通透性，對血腦屏障

20、結(jié)構(gòu)有一定的保護作用。但其對BBB的具體的調(diào)控機制如何還有待于進一步深入研究。,59,選自蒲輔周醫(yī)案,張，男，2歲，1959年3月lO日因發(fā)熱三天住院。住院檢查摘要：血化驗：白細胞總數(shù)27400mm3，中性70，淋巴24，體溫39.2，聽診兩肺水泡音。診斷：腺病毒肺炎。病程與治療：住院后，曾用青、鏈、合霉素治療。會診時仍高熱無汗，神昏嗜睡，咳嗽，微喘，口渴，舌質(zhì)紅，苔微黃，脈浮數(shù),60,乃風(fēng)溫上受，肺氣郁閉，宜辛涼輕劑，宣肺透衛(wèi)，方用桑菊飲加味。處方： 桑葉一錢 菊花二錢 連翹一錢五分 杏仁一錢五分 牛蒡子一錢五分 桔梗五分 薄荷八分 葦根五錢 竹葉二錢 蔥白三寸 共進兩劑。 藥后得微汗，身熱略降，咳嗽有痰，舌質(zhì)正紅，苔薄黃，脈滑數(shù)，表閉已開，余熱未徹,61,宜于清疏利痰之劑。處方：蘇子一錢 前胡一錢 桔梗八分 桑皮一錢 黃芩八分 天花粉二錢 竹