規(guī)范病歷書寫3_2007.4..ppt

1、1,規(guī)范化書寫病歷,上海市交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 松江分院 張一凡,2,病 歷 的 重 要 性,重要：醫(yī)生的基本功； 具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。 難度： 走上工作崗位的第一步； 理論聯(lián)系實(shí)際的開端。 缺陷原因： 重視程度、帶教力度、水準(zhǔn)掌握、監(jiān)管措施。,3,概 念,1.病歷(病案): Medical record; 醫(yī)療部門對(duì)病人的病情、診斷、治療的記錄。 （醫(yī)療記錄） 2.病史： Medical (case) history. 患者歷次所患疾病診療情況。 （疾病過程）,4,病歷的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),背景： 2002年4月4日國務(wù)院公布第351號(hào)令： 2002年9月1日起施行醫(yī)療事故處理?xiàng)l例， 共5章6

2、3條，內(nèi)容廣泛，牽涉面廣，社會(huì)影響大。 第2章“醫(yī)療事故的預(yù)防與處置”有41條內(nèi)容， 其中有8條涉及到病歷資料。,5,病歷的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),條例第章10條： “患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志病歷資料。”,6,病歷的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)療爭議時(shí)病歷直接面對(duì)病家， 病歷規(guī)范化的必要性 -有利于醫(yī)療管理，有規(guī)可依，有據(jù)可循。,7,病歷的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),2002.8.19.衛(wèi)生部國家中醫(yī)管理藥局文件 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號(hào) 關(guān)于印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范（試行）的通知 附件：病歷書寫基本規(guī)范（試行）,8,病歷的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),2002.8.22.上海市衛(wèi)生局文件滬衛(wèi)醫(yī)政2002216號(hào)關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)病歷書寫基本規(guī)范（試行）的通知

3、病歷的書寫要求一律以衛(wèi)生部國家中醫(yī)管理藥局文件中的附件：病歷書寫基本規(guī)范（試行）為標(biāo)準(zhǔn)。 規(guī)范（4章，36條）+ 條例 = 規(guī)范書寫病歷,9,第一章 基本要求,第一條 （定義） 病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。,10,第一章 基本要求,第二條 前提 病歷書寫 是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,11,第一章 基本要求,第三條 10字 病歷書寫應(yīng)當(dāng) 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。,12,第一章 基本要求,條例第16條規(guī)定“發(fā)生醫(yī)

4、療爭議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)生查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng) 在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。”,13,第一章 基本要求,條例第56條規(guī)定：未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記搶救工作病歷內(nèi)容的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。 -醫(yī)療爭議時(shí)，需要及時(shí)使用病歷資料。,14,第一章 基本要求,歸攏第3章中的有關(guān)內(nèi)容： 入院記錄 在入院后24小時(shí)內(nèi)完成； 出院記錄 在出院后24小時(shí)內(nèi)完成； 死亡錄 在死亡后24小時(shí)內(nèi)完成； 首次病程錄 在入院后8小時(shí)內(nèi)完成； 主治醫(yī)生首次查房記錄 在48小時(shí)內(nèi)完成；(簽名) 接班記錄 在接班后24小時(shí)內(nèi)完成； 轉(zhuǎn)入記

5、錄 在病人轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成等。,15,第一章 基本要求,第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。,16,第一章 基本要求,第五條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。,17,第一章 基本要求,第五條 如： “雙肺 BS 無異?！焙粑簟?“頸 V 顯露”靜脈、 “腹痛6 hr ”小時(shí)。,18,第一章 基本要求,第六條 病歷書寫的文字要求：字跡清晰可辨，文字通順確切。 寫錯(cuò)處用雙線劃去，不用涂改、粘貼、刮除等方法修改。,19,20,第一章 基本要求,第七條 簽

6、名， 資格認(rèn)定 無證！ 實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名（帶帽）。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。,21,22,第一章 基本要求,任何檢查單上有簽名或蓋章; 醫(yī)囑單上簽全名。,23,第一章 基本要求,第八條 上級(jí)醫(yī)生 審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷責(zé)任; 注明修改日期，簽名， 并保持原記錄清楚、可辨。 上級(jí)醫(yī)生的簽名： 入院病歷（48）、首次病程錄有主治醫(yī)生的簽名； 主治醫(yī)生和主任醫(yī)生查房記錄有簽名。,24,第一章 基本要求,第八條 記錄主治醫(yī)生和主任醫(yī)生的姓名以及職務(wù)名稱，如 ： 2006.2.

7、15. 9：00 張英主治醫(yī)生查房記錄： 刻印章 張英 主治醫(yī)師查房記錄,25,第一章 基本要求,第八條 修改 保持原記錄清晰，原則問題需修改的，雙劃線，空白處用紅筆補(bǔ)充，簽名并記錄修改日期，修改 3 處以上時(shí)，讓書寫醫(yī)生重新寫，以保持病史的整潔度。,26,第一章 基本要求,第九條 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)入員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。,27,第一章 基本要求,第十條 醫(yī)療活動(dòng)的告知、知情同意 及時(shí)簽署入院告知書、同意書。 條例第56條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；,28,第一章 基本要求,建立告知制度，同

8、意書填寫完整不缺項(xiàng)。 如：輸血治療同意書、創(chuàng)傷性檢查同意書（腰穿、骨穿、深靜脈穿刺等）、手術(shù)科室更不能遺漏每一項(xiàng)簽名（法律舉證）。 門、急診拒絕檢查的告知后簽名！ 委托書、被委托人的簽名。,29,第一章 基本要求,其他: 首頁的填寫項(xiàng)目按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號(hào)）的規(guī)定（第33條）。 醫(yī)院內(nèi)明確誰填寫.,30,第一章 基本要求,其他: 醫(yī)囑單上時(shí)間具體到分鐘，用00：00方式填寫，如下午一點(diǎn)十分：13：10 取消醫(yī)囑要用紅筆寫“取消”并簽名和時(shí)間。不能涂改和粘貼、刮除等。 每張用紙上有患者的姓名、住院號(hào)、科別、用紙的序數(shù)。-印刷時(shí)設(shè)計(jì)好。,31,第二章,門

9、(急)診病歷書寫 要求及內(nèi)容,32,第二章,第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括： 1 首頁(門診手冊(cè)封面)、 2 病歷記錄、 3 化驗(yàn)單、 4 醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。,33,第二章,第十二條 首頁包括：姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史。 印刷時(shí)項(xiàng)目齊全,34,第二章,第十三條 門(急)診病歷記錄分為: 初診病歷記錄 、 復(fù)診病歷記錄。,35,第二章,初診病歷記錄：10項(xiàng) 1.就診時(shí)間（年.月.日. ）.2.科別-(掛號(hào)蓋章); 3.主訴;4.現(xiàn)病史;5.既往史;6.體檢（陽性、必要的陰性體征）;7.輔助檢查結(jié)果;8.診斷;9.治療;10.醫(yī)師簽名。,36,第二

10、章,復(fù)診病歷記錄: 9項(xiàng) 1就診時(shí)間、2科別、-（掛號(hào)蓋章） 3主訴、4病史、5必要的體格檢查、6輔助檢查結(jié)果（醫(yī)院名稱、時(shí)間）、7診斷、8治療、9醫(yī)師簽名。 急診就診時(shí)間、搶救記錄具體到分鐘“火車時(shí)刻” 如12:35 。,37,38,39,第二章,第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。,40,第二章,第十五條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。,41,門急癥病歷常見問題,字跡難辯； 項(xiàng)目不全； 少陰性癥狀和體征的描述； 診斷病名不規(guī)范，不齊全、甚至缺少； 治療不規(guī)范、措施不詳； 簽名無法辨認(rèn)。,42,第三章,住院病

11、歷書寫要求及內(nèi)容,43,第三章,第十六條 住院病歷 包括：住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。,44,第三章,第十七條 住院志的書寫形式分為： 入院記錄、（一年內(nèi)的醫(yī)師書寫大病歷） 再次或多次入院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。,45,第三章,入院記錄、再次或多次入院記錄 在入院24小時(shí)內(nèi)完成； 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者 出院

12、后24小時(shí)內(nèi)完成； 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者 死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。,46,第三章,第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容 1一般情況： 姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。 （印制規(guī)范病歷首頁，以免缺項(xiàng)）,47,第三章,2主訴：就診主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。 要求簡單扼要，一般不超過20字 如：反復(fù)咳嗽、咯痰20年，加重一周。 不出現(xiàn)診斷性病名，如： 慢性支氣管炎20年，咳嗽、咯痰加重一周。,48,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,3.現(xiàn)病史： 起病主要癥狀、伴隨癥狀，起始時(shí)間，演變過程、就診情況，包括睡眠、飲食、二便內(nèi)容 以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性

13、或陰性癥狀。 問診技巧！,49,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,3.現(xiàn)病史： 如，一名感染性疾病的患者，盡管無發(fā)熱，但應(yīng)寫明無發(fā)熱，或否認(rèn)發(fā)熱； 昏迷原因不明的病人，有慢性肺部疾患，平時(shí)常服用安眠藥，診斷COPD，要鑒別藥物中毒時(shí)，應(yīng)在病史中寫明服藥情況，提供診斷依據(jù)。,50,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,3.現(xiàn)病史： 診斷不明確的各種待查病人，更應(yīng)在病史中體現(xiàn)出診斷的主要癥狀 如，入院診斷：發(fā)熱待查 1.急性下尿路感染 2.急性腎小球腎炎？ 要描述有否尿頻、尿急、尿痛癥狀， 有否血尿、凹陷性浮腫。,51,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,3.現(xiàn)病史： 描述的準(zhǔn)確性與業(yè)務(wù)水平相關(guān)。 掌握疾病的

14、診斷依據(jù)、醫(yī)學(xué)發(fā)展動(dòng)態(tài)（指南、規(guī)范）， 開展繼續(xù)教育，不斷自覺學(xué)習(xí)！,52,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,3.現(xiàn)病史： 與本次疾病無關(guān)但仍需治療的疾病，另起一行記錄。 如：慢性支氣管炎入院，但入院前1周尿路感染，目前住院中仍需在醫(yī)囑中開藥，寫：病人一周前因尿路感染每日服用氟哌酸藥3次，每次0.1，現(xiàn)在尿路刺激癥狀緩解，2月18日尿常規(guī)白細(xì)胞 +。,53,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,4.既往史： 包括一般情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史。 相關(guān)疾病的危險(xiǎn)因素要特別提及，如腦出血住院，提及：高血壓病史、糖尿病史等， 不公式化：否認(rèn)任何慢性疾病史。,54,第三

15、章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,5. 個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、家族史： 有明顯遺傳傾向的疾病要重點(diǎn)描述， 如：哮喘、高血壓病、糖尿病等， 不一概寫：否認(rèn)家族遺傳性疾病。 注意描寫與疾病有關(guān)的個(gè)人史、家族史，如高血壓、冠心病的飲酒、吸煙、糖尿病情況等。,55,6 體格檢查：循序書寫 體溫、脈搏、呼吸、血壓， 一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)， 頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。,第三章,56,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,6.體格檢查： 針對(duì)疾病診斷描述陽性體征、 有鑒別意義的陰性體征。 如：癡呆病人的認(rèn)知情況（老

16、年護(hù)理病人）,57,第三章,7 ?？魄闆r： 根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。,58,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,8.輔助檢查： 與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 寫明機(jī)構(gòu)名稱、檢查日期 如：消化道出血，一年前胃鏡明確十二指腸潰瘍，應(yīng)將報(bào)告單描述： 2002年2月3日中心醫(yī)院胃鏡報(bào)告：十二指腸潰瘍,59,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,9.初步診斷： 多個(gè)診斷時(shí)要表明序數(shù)，根據(jù)主次依次排列， 主要診斷在前，次要診斷在后； 本科診斷在前，他科診斷在后。 全面：病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、功能診斷等。 注意病名的規(guī)范，不同診斷之間的關(guān)系。,60,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,9.初步

17、診斷： 如：1.慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作期 慢性肺源性心臟病 右心室肥厚 心律失常房性顫動(dòng) 心功能3級(jí) 2.高血壓病2級(jí)（高危組） 3. 前列腺肥大,61,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,9.初步診斷： 診斷暫時(shí)不明的待查病人，要寫印象診斷， 如： 發(fā)熱待查：1.肺炎 2.傷寒待排 疾病名稱的規(guī)范化，使用國際衛(wèi)生組織頒發(fā)的國際疾病分類（10版）（病案的歸檔統(tǒng)計(jì)）或中華醫(yī)學(xué)會(huì)統(tǒng)一規(guī)定的名稱。,62,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,9.初步診斷： 不隨意使用不規(guī)范的病名。 例：“慢支伴感染”、 “慢支急發(fā)”、 “支炎”急性支氣管炎 “肺部感染” 概念不清， 病原細(xì)菌性？病毒性？肺結(jié)核？ 部位支氣

18、管炎？支氣管肺炎？肺炎？胸膜？,63,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,9.初步診斷： “腦萎縮”影象學(xué)上的診斷，不能用于診斷疾病的病名。 掌握各種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)習(xí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的疾病診療常規(guī)。（內(nèi)科診療常規(guī)） 10.書寫醫(yī)生簽名。,64,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,入院記錄中沒有病史小結(jié)、診斷依據(jù)、 鑒別診斷、診療計(jì)劃。 提供給病家的病史是客觀情況的描述， 不帶有主觀分析的內(nèi)容。,65,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,第23條 ：病程記錄的要求和內(nèi)容 1.首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)完成， 包括： 病例特點(diǎn)、 診斷依據(jù)、 鑒別診斷、 診療計(jì)劃。,66,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,2.日常

19、病程記錄： 標(biāo)明日期后另起一行書寫。 病情穩(wěn)定至少3天記錄一次； 危重病者隨時(shí)記錄，時(shí)間到分鐘； 記錄病情變化過程、醫(yī)囑目的、檢驗(yàn)?zāi)康?，檢查結(jié)果分析、治療效果分析。,67,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,3.三級(jí)醫(yī)生查房記錄： 主治醫(yī)生查房記錄內(nèi)容：首次在48小時(shí)內(nèi)完成； 日期、姓名、職稱、補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。每3天一次。 主任醫(yī)生查房記錄內(nèi)容： 日期、姓名、職稱、補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃，每周1次。,68,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,3.三級(jí)醫(yī)生查房記錄： 一般病人記治療過程中應(yīng)注意的問題。 危重病人記診療中的主要矛盾以及解決途徑、措施、方法

20、。 待診（疑難）病例記臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷上的意義和明確診斷的途徑、措施、方法。 病危病人連續(xù)記錄至少3天。,69,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,3.三級(jí)醫(yī)生查房記錄： 規(guī)范3級(jí)查房是提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，是帶教下級(jí)醫(yī)生提高業(yè)務(wù)能力的重要途徑，規(guī)范3級(jí)查房記錄是規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為的重要舉措。 缺少稱職人員,70,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,第29條 醫(yī)囑： 醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令 * 跨科室的藥物開了醫(yī)囑要有相應(yīng)的記錄，臨時(shí)醫(yī)囑的開啟要合適。 長期用藥統(tǒng)一寫在長期醫(yī)囑中，體現(xiàn)出住院病人規(guī)則服藥的情況，不像門診病人那樣在臨時(shí)醫(yī)囑中開啟，避免“人情方”,71,處方管理

21、辦法,中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號(hào) 處方管理辦法已于2006年11月27日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)議討論通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2007年5月1日起施行。 部長高強(qiáng)二七年二月十四日 8章63條,72,第一章總則,第一條 目的 為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本辦法。,73,第一章總則,第二條 定義 處方，是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。

22、處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。,74,第一章總則,第四條 原則 醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方 應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。,75,第二章 處方管理的一般規(guī)定,第五條 格式標(biāo)準(zhǔn) 處方標(biāo)準(zhǔn)（附件1）由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門（以下簡稱省級(jí)衛(wèi)生行政部門）統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制。,76,第二章 處方管理的一般規(guī)定,第六條 處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則： （一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整， 并與病歷記載相一致。 （二）每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?（三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。,77,第二章 處方管

23、理的一般規(guī)定,第六條 （四）藥品名稱使用規(guī)范中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；不得自行編制縮寫名稱或者使用代號(hào)；藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。,78,第二章 處方管理的一般規(guī)定,第六條 （五）患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。 （六）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。 （七）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。,79,第二章 處方管理的一般規(guī)定,第六條

24、（八）中藥飲片處方的書寫， （九）用法用量按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用， 超劑量使用時(shí)應(yīng)注明原因并再次簽名。 （十）除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。 （十一）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。 （十二）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章留樣備案。,80,第三章處方權(quán)的獲得,第七條 規(guī)范劑量與數(shù)量書寫 用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。,81,第三章處方權(quán)的獲得,第八、九條 資質(zhì)、執(zhí)業(yè)地點(diǎn) 第十條 簽名留樣,82,第三章處方權(quán)的獲得

25、,第十一條 考核后資格 執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。不得為自己開具該類藥品處方。,83,第三章處方權(quán)的獲得,第十二條 試用期人員 加帽 第十三條 進(jìn)修醫(yī)師 接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)授予處方權(quán)。,84,第四章 處方的開具,第十四條 醫(yī)師規(guī)范開方 第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定處方集 第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購?fù)煌ㄓ妹Q藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。,85,第四章 處方的開具,第十七條 使用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。也可使用衛(wèi)生部公布的習(xí)慣名稱。,86,第四章處方的開具,第十八條

26、處方有效期 處方當(dāng)日有效。特殊情況最長不得超過3天。 第十九條 處方量 處方一般不得超過7日用量； 急診處方一般不得超過3日用量； 慢性病、老年病或特殊情況適當(dāng)延長，但應(yīng)注明理由。,87,第四章處方的開具,第二十條 醫(yī)師 按照衛(wèi)生部制定臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。 第二十一條 首診醫(yī)師 門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署知情同意書。,88,第四章處方的開具,病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件： （一）二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明； （二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文

27、件； （三）為患者代辦人員身份證明文件。,89,第四章處方的開具,第二十二條 除門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。,90,第四章處方的開具,第二十三條 一般病人用量規(guī)定 門（急）診麻醉藥注射劑、第一類精神藥品注射劑： 每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚?控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量； 其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。 哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。 第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量； 對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。,91,第四章處方的開具,第二十四條 門（急

28、）診的癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛 麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量； 控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量； 其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。 第二十五條 為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。,92,第四章處方的開具,第二十六條 鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，限二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用； 鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。 第二十七條 對(duì)長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。,93,第四章處方的開具,第二十八條 用計(jì)算機(jī)開具、傳遞普通處方時(shí)，同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，經(jīng)簽