《肝癌全身化療》ppt課件.ppt

1、肝癌患者全身化療的護理,主查人：潘琴 主講人：何國花 2015.8.26,查房目標,重點分析內(nèi)容,三氧化二砷的治療適應(yīng)癥、不良反應(yīng)及用藥注意事項 化療患者的靜脈選擇 化療期間的不良反應(yīng)和護理,病案匯報 何國花,患者信息,一般資料 患者 男性 54歲 已婚 漢族 醫(yī)保管理， 無宗教信仰 浙江省淳安縣人, 無人陪伴照顧，家庭支持系統(tǒng)一般。,現(xiàn)病史,患者于2011.7“發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊”，診斷“肝癌”，行射頻消融治療，后定期復(fù)查，2012.2.9行右肝癌切除術(shù)，2013.1.2行腹部探查，告知手術(shù)困難大，手術(shù)風(fēng)險大，家屬要求放棄手術(shù)，于2013.1.31、2013.3.5、2013.4.18、2013.

2、6.10行TACE，2013.8.21、2014.4.30、2014.12.10行射頻治療，2015.4.14在我院復(fù)查提示：兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，肝內(nèi)病灶部分存活，于2015.4.17至2015.5.29行三氧化二砷化療，過程順利，患者無明顯不適主訴，現(xiàn)患者一般情況可，無發(fā)熱 、腹痛、惡心、嘔吐等不適，為進一步治療，擬“肝癌肺轉(zhuǎn)移”入住我科。 入院時胃納可，睡眠可、大小便正常，體重?zé)o明顯改變。 查體：雙肺未聞及干濕性啰音，腹平軟，無壓痛。,既往史,“肝癌”4年 有肝炎病史。否認高血壓、糖尿病、心臟病。 患者家族中無遺傳病史。,治療經(jīng)過,2015.6.16入院查血常規(guī)：血小板計數(shù)48*109/L,主訴

3、無明顯不適，查看全身皮膚黏膜無瘀斑及出血點，遵醫(yī)囑予三氧化二砷靜滴化療，由右胸壁輸液港輸入,百杰依針皮下注射,利尿、護肝對癥治療。 2015.6.20患者一般情況可，主訴乏力。時感惡心，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，主訴無明顯發(fā)熱、腹痛、胸悶等不適。,治療經(jīng)過,2015.6.20患者一般情況可，主訴仍時感惡心，無明顯發(fā)熱、腹痛、胸悶等不適。 2015.6.25患者一般情況可，主訴惡心感較前好轉(zhuǎn)，無明顯發(fā)熱、腹痛、胸悶等不適。 2015.6.29患者經(jīng)三氧化二砷靜滴化療后一般情況可，無明顯不適主訴。遵醫(yī)囑予結(jié)賬出院。,護理問題,1.惡心嘔吐 2.焦慮 3.潛在并發(fā)癥骨髓抑制 4.潛在并發(fā)癥肝腎功能衰竭，

4、肝腎綜合征,護理問題,護理問題一：惡心嘔吐-與三氧化二砷對消化系統(tǒng)毒副反應(yīng)有關(guān) 護理目標：病人無惡心嘔吐感。 護理措施： 1、觀察嘔吐物顏色、性質(zhì)、量 2.協(xié)助患者取半臥位或側(cè)臥位，頭部位置偏高 3.保持病房環(huán)境整潔，避免刺激性氣味引起嘔吐 4.遵醫(yī)囑予胃復(fù)安針，歐貝等對癥治療。 5.飲食清淡，避免辛辣油膩食物。 效果評價：患者無惡心嘔吐感。,護理問題,護理問題三：焦慮-與化療后出現(xiàn)潛在并發(fā)癥有關(guān) 護理目標：患者能理解并配合治療 護理措施： 1、化療前向患者做好解釋、安慰。 2、做好相關(guān)知識宣教，了解其社會支持系統(tǒng) 效果評價：患者能積極應(yīng)對病情變化，配合治療,護理問題,護理問題三：潛在并發(fā)癥骨

5、髓抑制-與化療藥物毒副反應(yīng)有關(guān) 護理目標：避免骨髓抑制 護理措施： 1、監(jiān)測血象及體溫的變化。 2、遵醫(yī)囑長期百杰依皮下注射。 效果評價：未出現(xiàn)骨髓抑制,護理問題,護理問題四：潛在并發(fā)癥肝腎功能衰竭，肝腎綜合征與化療后因肝細胞壞死致肝功能損害加重有關(guān) 護理目標：避免肝腎功能衰竭，肝腎綜合征出現(xiàn) 護理措施： 1、監(jiān)測患者生命體征，觀察患者精神，大小便量。 2、查體：觀察患者鞏膜、腹部、四肢皮膚顏色、彈性。 3、做好健康宣教，合理飲食。 效果評價：未出現(xiàn)肝腎功能衰竭，肝腎綜合征。,化療藥物的分類,化療是利用化學(xué)藥物殺死腫瘤細胞、抑制腫瘤細胞的生長繁殖和促進腫瘤細胞的分化的一種治療方式，它是一種全身

6、性治療手段對原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶和亞臨床轉(zhuǎn)移灶均有治療作用，但是化療治療腫瘤在殺傷腫瘤細胞的同時，也將正常細胞和免疫(抵抗)細胞一同殺滅，所以化療是一種玉石俱焚的治療方法(仔細看一下化療的毒副作用)即可完全明白，化療依然無法根治腫瘤。,化療藥物的分類,1）烷化劑：烷化劑直接作用于DNA上，防止癌細胞再生。此類藥物對慢性白血病、惡性淋巴瘤、何杰金氏病、多發(fā)性骨髓瘤、肺癌、乳腺癌和卵巢癌具有療效。烷化劑主要有白消安、順氯氨鉑、環(huán)磷酰胺(癌得星)、氮烯咪胺、異環(huán)磷酰胺、二氯甲二乙胺(鹽酸氮芥)和苯丙氨酸氮芥。,化療藥物的分類,2)抗代謝藥：抗代謝藥干擾DNA和RNA的合成，用于治療慢性白血病、乳腺癌、卵巢

7、癌、胃癌和結(jié)直腸癌?？勾x藥主要有5-氟脲嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷和環(huán)胞苷。,化療藥物的分類,3)抗腫瘤抗生素：抗腫瘤抗生素通過抑制酶的作用和有絲分裂或改變細胞膜來干擾DNA。抗腫瘤抗生素為細胞周期非特異性藥物，廣泛用于對癌癥的治療?？鼓[瘤抗生素主要有博來霉素、更生霉素、紅必霉素、阿霉素和黃膽素。,化療藥物的分類,4)植物類抗癌藥：植物類抗癌藥都是植物堿和天然產(chǎn)品，它們可以抑制有絲分裂或酶的作用，從而防止細胞再生必需的蛋白質(zhì)合成。植物類抗癌藥常與其它抗癌藥合用于多種癌瘤的治療。植物類抗癌藥主要有長春堿、長春新堿、三尖杉酯堿、足葉乙甙和威蒙。,靜脈化療病人的不良反應(yīng)和護理,1、靜脈炎 2、化療藥

8、物外滲 3、化療藥物外溢,靜脈化療病人的不良反應(yīng)和護理,二、化療藥物外滲,輸液部位刺痛 逐漸加劇 局部腫脹,紅斑,水泡,硬結(jié),焦痂 潰瘍,45d,靜脈化療病人的不良反應(yīng)和護理,臨床表現(xiàn),1.外滲液體在注射部位聚集形成硬結(jié) 若未加處理，嚴重者可出現(xiàn)簇疤疹及大水疙，隨后出現(xiàn)潰瘍或大斑塊，或二者皆有，斑塊或潰瘍下方?？梢姀V泛組織壞死,靜脈化療病人的不良反應(yīng)和護理,可表現(xiàn)為輕度紅斑、局部不適或疼痛、組織壞死、皮膚潰瘍以及深部結(jié)構(gòu)如肌腱和關(guān)節(jié)損傷 局部炎癥進一步發(fā)展造成局部組織壞死，稱為滲出性壞死。,2.外滲的后果有多種,靜脈化療病人的不良反應(yīng)和護理,靜脈化療病人的不良反應(yīng)和護理,5-FU持續(xù)滴注引起的

9、外滲,骨髓抑制的分度,注意兩個關(guān)鍵節(jié)點： 一是中性粒細胞絕對值低于1109/L。 二是血小板計數(shù)低于50109/L 。 它們分別是3度粒細胞減少和3度血小板減少的臨界點，是容易出現(xiàn)并發(fā)癥的信號，也是需要給予干預(yù)的指征。,常用骨髓抑制的治療藥物,一、粒 細 胞 減 少 1、重組人粒細胞集落刺激因子(G-CSF) 2、特爾津、惠爾血、欣粒生等。 對于I度粒細胞減少，原則上不用； 對于度粒細胞減少，酌情使用。 對于和度粒細胞減少，必須使用。,常用骨髓抑制的治療藥物,二、感染 通常用廣譜抗生素，特別是需要涵蓋革蘭氏陰性菌和厭氧菌。 如三代或四代頭孢菌素、喹諾酮類。 如果患者有發(fā)熱，應(yīng)在發(fā)熱消退至少48

10、小時后停； 如果患者為度粒細胞減少但無發(fā)熱，待粒細胞上升至正常后可停用。,常用骨髓抑制的治療藥物,三、貧血 1、紅細胞成分輸血 2、重組人促紅細胞生成素 （促紅素 EPO ） EPO是由肝臟和腎臟合成的激素，能調(diào)節(jié)紅細胞的生成。 促紅素尤其適用腎功能有損害的患者，或?qū)斞嚓P(guān)風(fēng)險顧慮過多的患者。 用法為促紅素150u/kg 皮下注射，每周三次。（副作用少見） 補充鐵劑、維生素B12 、葉酸等。,常用骨髓抑制的治療藥物,四、血小板減少 輸注單采血小板能迅速提升血小板數(shù)量，從而防止在血小板最低階段出血的發(fā)生。 重組人促血小板生成素TPO TPO為特異性的巨核細胞生長因子。 優(yōu)點：能減少單采血小板的

11、輸入量和夠縮短血小板降低持續(xù)的時間。,三氧化二砷的治療適應(yīng)癥,適用于急性早幼粒細胞白血病，原發(fā)性肝癌晚期。,三氧化二砷不良反應(yīng)及用藥注意事項,不良反應(yīng)與患者個體對砷化物的解毒和排泄功能以及對砷的敏感性有關(guān)，出現(xiàn)的不良反應(yīng)有： 白細胞過多綜合征：在As2O3緩解APL的過程中，部分患者出現(xiàn)外周備白細胞增多（為異常中幼粒細胞），此時可出現(xiàn)類似維甲酸綜合征的表現(xiàn)。因白細胞過多引起DIC加重或加重DIC、纖溶亢進、腦血管栓塞引起腦出血、肺血管栓塞導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征、浸潤癥狀加重，如出現(xiàn)視力下降、骨關(guān)節(jié)疼痛及尿酸腎病。 體液潴留：患者治療時出現(xiàn)體重增加、胸膜滲出、心包滲出及顏面浮腫等。,消化系統(tǒng)：惡心、

12、嘔吐、厭食、腹痛、腹瀉等為常見的不良反應(yīng)，對癥處理，停藥后可消失。一部分患者可出現(xiàn)肝臟損害，包括轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸，停藥后肝功能可恢復(fù)正常。在鞏固治療的患者肝功能變化是溫和的。 泌尿系統(tǒng)：急性腎功能衰竭較少見，可出現(xiàn)腎功能變化，一般停藥后可恢復(fù)。 神經(jīng)系統(tǒng)損害：在用藥后1020后左右出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎和多發(fā)性神經(jīng)根炎癥狀。患者有四肢疼痛、麻木，感覺由過敏或異常發(fā)展到痛、溫、觸覺的遲鈍、消失，甚至感覺性共濟失調(diào)。同時，有肢體無力、遠端肌肉萎縮，可有明顯的自主神經(jīng)障礙。砷中毒性周圍神經(jīng)炎與一般周圍神經(jīng)炎無區(qū)別。大約34%患者于用藥的早期出現(xiàn)程度不等的一過性腦血管痙攣性頭通。,三氧化二砷不良反應(yīng)及用藥注

13、意事項,心血管系統(tǒng)：可出現(xiàn)心悸、胸悶、心電圖變化，包括竇性心動過速，ST段下移，T波倒置或低平，PR間期延長或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，但多為可逆的；QT間期延長及在此基礎(chǔ)上的室性心率失常已有多次報道。 皮膚干燥、紅斑或色素沉著。,三氧化二砷不良反應(yīng)及用藥注意事項,三氧化二砷不良反應(yīng)及用藥注意事項,治療白血病的用法用量 成人每日一次，每次510mg（或按體表面積每次7mg/m2），用5%葡萄糖注射液或0.9%的氧化鈉注射液500ml溶解稀釋后靜脈滴注34小時。四周為一療程，間歇12周，也可連續(xù)用藥。勿將本品與其它藥物混合使用。注射后勿存留殘余本品以后繼續(xù)使用。 兒童每次0.16mg/kg，用法同上。

14、 治療肝癌的用法用量： 每日一次給藥，每次7-8mg/m2，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液500ml溶解稀釋后靜脈滴注3-4小時。兩周為一療程，間歇1至2周可進行下一療程。,化療患者的靜脈選擇,避免在肘窩處注射 此部位發(fā)生藥物外滲不易被發(fā)現(xiàn) 不宜選手足背小血管 應(yīng)避開肌腱神經(jīng)、關(guān)節(jié)部位 外滲后可能引起永久性損傷 最佳部位是前臂靜脈 可以防止損傷肌膛和神經(jīng) 避免在同一部位多次穿刺 長期化療的患者注意保護大靜脈,化療患者的靜脈選擇,下肢化療，一般不選用。 下肢靜脈易于栓塞 血流速度慢； 特殊：上腔靜脈阻塞綜合征的患者化療必須選擇下肢 腋窩淋巴結(jié)清掃的患者 應(yīng)避免在患側(cè)上肢進行化療。,化療

15、期間的不良反應(yīng)和護理,胃腸道反應(yīng) 局部毒副反應(yīng) 骨髓抑制 泌尿系統(tǒng)毒性 肝臟毒性 神經(jīng)毒性 皮膚、黏膜反應(yīng) 脫發(fā) 過敏反應(yīng),化療期間的不良反應(yīng)和護理,局部毒副反應(yīng)：靜脈炎靜脈炎：化療藥物的細胞毒性作用刺激血管內(nèi)膜造成靜脈炎。 表現(xiàn)：所用靜脈部位疼痛、紅腫，血管顏色變成暗紅色或暗黃色，觸之呈條索狀，嚴重者可導(dǎo)致栓塞性靜脈炎，發(fā)生血流受阻。,化療期間的不良反應(yīng)和護理,應(yīng)用康惠爾透明貼,數(shù)小時后，紅線消失，疼痛減輕,化療期間的不良反應(yīng)和護理,常見藥物:異環(huán)磷酰胺、多柔比星、5fu、絲裂霉素、阿糖胞苷等。,化療期間的不良反應(yīng)和護理,局部毒副反應(yīng)：局部組織壞死 局部組織壞死：給藥期間化療藥由血管滲出擴散

16、或漏出到局部周圍組織，導(dǎo)致化學(xué)性蜂窩織炎，局部炎癥進一步發(fā)展造成局部組織壞死。 表現(xiàn)：紅腫、疼痛、水泡，甚至組織壞死和潰瘍，經(jīng)久不愈。 常見藥物：長春新堿、紫杉醇、多柔比星、表柔比星、絲裂霉素等。,化療期間的不良反應(yīng)和護理,下面請大家看輸液外滲致局部壞死一個臨床病歷，為輸液外滲引起的足背創(chuàng)面。最初創(chuàng)面是由于敷料使用不當(dāng)形成黑痂，這是清創(chuàng)后的照片,化療期間的不良反應(yīng)和護理,胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐：最常見早期反應(yīng)。一般化療后1-6小時開始出現(xiàn)，持續(xù)1-3天不等。最常見、最嚴重的是順鉑，其次是環(huán)磷酰胺、多柔比星、VP16、MTX、5FU、VCR。 食欲不振：僅次于惡心、嘔吐。 便秘：化療藥物對胃腸道

17、平滑肌的神經(jīng)毒性作用，5羥色胺受體拮抗劑(昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊等）。 腹瀉：常見：伊立替康、5FU。,化療期間的不良反應(yīng)和護理,骨髓抑制 白細胞減少尤其是中性粒細胞減少，嚴重時血小板、紅細胞、血紅蛋白均可降低。 常見的藥物：紫杉醇、卡鉑、足葉乙苷、多柔比星、表柔比星、異環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等。,化療期間的不良反應(yīng)和護理,肝臟毒性 急性反應(yīng)：炎癥、壞死。 慢性損傷：脂肪變性、纖維化、肉芽形成等 嚴重反應(yīng)：肝硬化、凝血機制障礙等。 臨場表現(xiàn)：肝區(qū)痛、黃疸、肝臟腫大、轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高等。 常見藥物：環(huán)磷酰胺、博來霉素、甲氨蝶呤5FU、VCR、氮烯咪胺等,化療期間的不良反應(yīng)和護理,化療期間

18、的不良反應(yīng)和護理,黏膜炎 口腔炎、舌炎、食管炎。 常見藥物：5FU、多柔比星、表柔比星、甲氨蝶呤等。,化療期間的不良反應(yīng)和護理,神經(jīng)毒性 周圍神經(jīng)毒性：肢體遠端麻木，呈對稱分布。常見藥物：奧沙利鉑、順鉑、5FU、紫杉醇。 中樞神經(jīng)毒性：異環(huán)磷酰胺、5FU、可引起小腦共濟失調(diào)。,化療期間的不良反應(yīng)和護理,過敏反應(yīng) 表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、支氣管痙攣、喘息、血管神經(jīng)性水腫、低血壓、休克，嚴重者可致死，一般發(fā)生用藥后10分鐘內(nèi)。 常見藥物：紫杉醇和左旋門冬酰胺酶。,化療期間的不良反應(yīng)和護理,皮膚反應(yīng)：皮膚瘙癢、色素沉著、蕁麻疹、指甲變脆等，嚴重者指甲變色脫落。,化療期間的不良反應(yīng)和護理,脫發(fā) 脫發(fā)：多數(shù)藥物都會引起不同程度的頭發(fā)、體毛脫