胰島細(xì)胞瘤PPT幻燈片

1、1,胰島素瘤,insulinoma,2,胰島 pancreatic islets (langerhans),3,發(fā)病情況和臨床表現(xiàn),胰島細(xì)胞瘤（ Islet cell tumor） 發(fā)病率 主要癥狀 胰島素瘤（Insulinoma） 40% 低血糖綜合征 胃泌素瘤（Gastrinoma） 25% ZE綜合征 胰多肽瘤（PPomas）及其他 12% 抑制膽汁和胰液分泌 胰高血糖素瘤（Glucagonomas） 1% 糖尿病皮炎綜合征 胰腸肽瘤（Vipomas） 90%,4,胰島細(xì)胞瘤,定義： 是最常見的胰腺內(nèi)分泌性腫瘤，其中約60%為功能性胰島細(xì)胞瘤，較早就出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，90%的瘤體直徑小

2、于2cm。,5,胰島細(xì)胞瘤,臨床表現(xiàn)： Whipple三聯(lián)癥及低血糖發(fā)作常隨病程延長而頻繁，發(fā)作時間延長，低血糖程度加重，甚至餐后也可誘發(fā)低血糖。多伴有身體逐漸肥胖，記憶力、反應(yīng)力下降。,6,胰島素瘤insulinoma,定義： 是由B細(xì)胞組成，屬APUD系統(tǒng)的,分泌過量胰島素的胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。由于大量的胰島素釋放入血，引起以低血糖為主的一系列癥狀。 注：APUD（amine precursor uptake and decarboxylation） 胰島素insuline：是一種肽類激素, 由胰島B細(xì)胞分泌。是機(jī)體內(nèi)唯一降低血糖的激 素，也是唯一同時促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素。作

3、用機(jī)理屬 于受體酪氨酸激酶機(jī)制。,7,病 理,正常胰島 電鏡下形態(tài),8,病 理,胰島素瘤90%以上是單發(fā)的圓形腫瘤，直徑多在1-2cm之間， 胰頭、體、尾三部的發(fā)生率基本相等。 和其他內(nèi)分泌腫瘤一樣，腫瘤的大小和功能不一定呈平行關(guān)系1。,9,病 理,伊紅染色：瘤細(xì)胞呈多角形，細(xì)胞界限模糊，胞漿稀疏較透亮；瘤細(xì)胞 成團(tuán)、小結(jié)節(jié)、島狀、腺腔樣排列，也可可呈片狀分布。,10,病 理,亞甲藍(lán)染色：瘤細(xì)胞呈多角形，細(xì)胞界限模糊，胞漿稀疏較透亮；瘤細(xì)胞 成團(tuán)、呈小結(jié)節(jié)、島狀、腺腔樣排列，也可可呈片狀分布。,11,診斷：,1、空腹及發(fā)作時低血糖的典型表現(xiàn) Whipple三聯(lián)癥: （1）空腹和運(yùn)動可誘發(fā)低血糖

4、的發(fā)生 （2）發(fā)作時血糖低于2.8mmol/l （3）供糖后低血糖反應(yīng)很快減輕或消失,12,常識：,在生理情況下，大腦的能量供應(yīng)依靠血糖， 一般血糖濃度低于3.0 mmol/L 時開始出現(xiàn)低血糖癥狀， 低于2.8 mmol/L時發(fā)生腦損害。 當(dāng)血糖低于1.7 mmol/L時會引起嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，出現(xiàn)頭痛、頭暈、意識模糊、嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志喪失甚至死亡。,13,血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng),14,2、胰島素和C肽不適當(dāng)分泌過多正常人空腹胰島素在172pmol/l（24uu/ml）以下，胰島素瘤患者常 超過正常。一般采用胰島素釋放指數(shù)作為診斷指標(biāo)。 （1）胰島素釋放指數(shù)=血漿胰島素（uU/ml）/

5、血漿葡萄糖（mg/dl），正常人0.4，可在1.0以上 （2）胰島素釋放修正指數(shù)=血漿胰島素（uU/ml）*100/血漿葡萄糖-30（mg/dl），正常人100,胰島素瘤患者150 (3)C肽測定:血糖、胰島素測定可同步進(jìn)行,15,3、饑餓試驗(yàn)（禁食試驗(yàn)）,患者禁食12-18h后，約有2/3的病人血糖可將至3.3mmol/l以下，24-36h后絕大部分發(fā)生低血糖癥（ 血糖2.8mmol/l ,而胰島素水平不下降），如禁食72h不發(fā)生低血糖癥者可排除本病。 注：此試驗(yàn)應(yīng)在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，一旦出現(xiàn)低血糖癥狀應(yīng)立即取血分別測血糖和胰島素水平，同時給患者進(jìn)食或注射葡萄糖并終止試驗(yàn)。,16,4、刺激試驗(yàn)

6、,（1）葡萄糖刺激胰島素釋放試驗(yàn)（行4hOGTT，測血糖、胰島素水平），如胰島素高峰超過150uu/ml為陽性。 （2）甲苯磺丁脲（D860）刺激試驗(yàn)，胰高血糖素試驗(yàn)，可刺激胰島素大量分泌而誘發(fā)低血糖，但對病人比較危險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。 （3）C肽抑制試驗(yàn)：必要時進(jìn)行,17,附：葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)OGTT,受檢者口服一定量的葡萄糖后，定時測定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，兩小時內(nèi)恢復(fù)服前濃度為正常；若服后血糖濃度急劇升高，2-3小時內(nèi)不能恢復(fù)服前濃度則為異常。臨床上常對癥狀不明顯的病人采用該實(shí)驗(yàn)來診斷有無糖代謝異常。 參考值 空腹：610-695mmolL(110125

7、mgdl)半小時：945-1055mmolL(170190mgdl)1小時：890-10mmolL(160180mgdl)2小時：670-778mmolL(120-140mgdl)3小時：610-695mmolL(110125mgdl) 50歲以上不論男女，每增加10歲，空腹值增加006mmolL，1小時值增加06mmolL，23小時值增加017-028mmolL。兩點(diǎn)超過此標(biāo)準(zhǔn)者為糖耐量減低，三點(diǎn)超過者可確診。 臨床意義 1糖耐量降低：表現(xiàn)為血糖增高幅度高于正常人，回復(fù)到空腹水平的時間延長。如：糖尿??；甲亢、垂體機(jī)能亢進(jìn)、腎上腺機(jī)能亢進(jìn)；胰腺炎、胰腺癌；嚴(yán)重肝病和糖原累積病。2糖耐量增高：空

8、腹血糖值正?；蚱停诜呛笱菨舛壬仙幻黠@，耐量曲線平坦。多見于內(nèi)分泌功能低下，如甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下和垂體功能低下、胰島素瘤。3遲滯性耐量曲線：口服葡萄糖后在正常時間內(nèi)可回復(fù)到空腹水平，但有一個明顯增高的血糖峰值，往往超過10mmolL，這種情況以后可能發(fā)展為糖尿病。 要求試驗(yàn)前一天晚餐后即不再進(jìn)食，次日早晨開始試驗(yàn)。若正在使用胰島素治療，則必須在試驗(yàn)前三天停用胰島素。,18,診斷方法,增強(qiáng)CT掃描及MRI 術(shù)中B超intraoperative ultrasound 選擇性腹腔動脈造影(selective celiac arteriogram) 經(jīng)皮肝門靜脈插管測定激素法

9、（percutaneous transhepatic portal catheterization sampling, PTPCS）by intra-arterial calcium stimulation,定位檢查 localization,19,診斷方法,附：A study from the National Institutes of Health (NIH) has compared the accuracy of several techniques in the localization of insulinoma in 36 patients: 4. 4： Huai JC, Zh

10、ang W, Niu HO, et al: Localization and surgical treatment of pancreatic insulinomas guided by intraoperative ultrasound. Am J Surg 175:1821, 1998.,定位檢查 localization,20,鑒別診斷,主要需要與導(dǎo)致低血糖癥的疾病相鑒別。,21,鑒別診斷, 器質(zhì)性：肝病、內(nèi)分泌病、惡性腫瘤。 胰外腫瘤：多為體積大的惡性腫瘤，如間質(zhì)細(xì)胞瘤、肉瘤、肝膽 癌瘤、腎上腺瘤、胃癌、結(jié)腸癌。分泌胰島素樣物質(zhì)及消耗過多糖類。 嚴(yán)重肝?。禾窃纸夂彤惿系K。 惡性腫瘤

11、：過度消耗糖原。 內(nèi)分泌疾?。耗I上腺糖皮質(zhì)激素不足（希恩、阿迪森?。┮鹫?較為多見，而腎上腺素、胰升糖素、甲狀腺激素不足引起者少見。 先天性糖代謝障礙：與糖代謝有關(guān)的酶缺乏。 糖原積累?。?、型有低血糖癥，肝、肌肉、腦中糖原分解酶缺乏所致，兒童多見。 果糖不耐受性或半乳糖血癥：果糖、半乳糖轉(zhuǎn)化為葡萄糖的酶缺乏。 果糖1.6二磷酸酶缺乏：阻礙糖異生。 胰島素受體抗體異常：發(fā)揮胰島素樣作用。,22,鑒別診斷, 功能性：無直接引起低血糖癥的器質(zhì)性疾病，多為進(jìn)食后胰島素細(xì)胞受刺激分泌胰島素過多。特點(diǎn)： 反應(yīng)性低血糖：最常見。 傾倒綜合征：指胃切除后攝食性低血糖，多發(fā)于餐后 23小時。 早期糖尿?。阂葝u

12、素分泌遲緩可引起餐前低血糖，多 發(fā)生于餐后45小時。,23,鑒別診斷, 外源性：攝入某些營養(yǎng)物質(zhì)或藥物所致。 糖尿病治療中的低血糖：口服降糖藥與胰島素過量。 營養(yǎng)物質(zhì)：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、乙醇等可刺激胰島素分泌，乙醇還能抑制糖異生。 其他藥物：水楊酸制劑、抗組織胺藥、單胺氧化酶抑制劑、心得安、酚妥拉明等。,24,治療,非手術(shù)治療,手術(shù)治療,25,非手術(shù)治療,提高警惕，及時發(fā)現(xiàn)。,急癥處理：用于有急性低血糖癥或低血糖昏迷者。 1.葡萄糖：最有效，輕者口服，重者 50葡萄糖 40100ml，可能需要重復(fù)，直至清醒。清醒后靜脈輸入 10葡萄糖，維持血糖偏高水平，如200mg/dl左右。 2

13、.胰升糖素：0.51.0mg，皮下、肌肉或靜脈注射，患者多于 520 分鐘內(nèi)清醒，否則可重復(fù)。作用時間 11.5 小時，以后須進(jìn)食或給葡萄糖。 3. 糖皮質(zhì)激素：血糖 200mg/dl 仍神志不清者，可用氫化考的 松 100mg/4小時，共 12 小時。 4.甘露醇：對上處理反應(yīng)不佳者，用20 的甘露醇。,26,非手術(shù)治療,病因治療： 視病因不同而不同。胰島素瘤多行手術(shù)切除，在術(shù)前準(zhǔn)備階段，手術(shù)禁忌、術(shù)后殘余腫瘤或不能行手術(shù)切除的癌瘤者可考慮用以下藥物治療。 1.二氮嗪(diazoxide)：150300mg/日，分三次口服。抑 制胰島素分泌，周圍升糖作用；其副作用少見，大劑量可有 鈉水潴留、

14、多毛等副作用。 2. 鏈脲霉素(streptozotocin) ：500mg/m2 連用5天，聯(lián)合 5-氟尿嘧啶(fluorouracil): 400mg/m2 ,至少連用5天。6周一療程。 3.苯妥因納：抗驚厥藥，300600mg/日。 4.生長抑素：50100 微克 3/日。抑制胰島分泌功能。,27,非手術(shù)治療,飲食調(diào)理： 少量多餐，低糖高蛋白高脂飲食，及時補(bǔ)糖，減少對胰島素分泌的刺激等。 附：As soon as a patient with insulinoma is identified, care must be taken to prevent severe hypoglycem

15、ia. Diet should be modified to include frequent meals, even awakening at night to eat3. 3:Sabiston Textbook of Surgery, 17th EDITION, page of 1009th.,28,手術(shù)治療,29,手術(shù)治療術(shù)式,摘除enucleate：發(fā)生于胰腺任何部位的良性胰島素瘤。 經(jīng)驗(yàn)性胰腺切除術(shù)empirical (“blind”) partial pancreatectomy：胰管附近的良惡性胰島細(xì)胞瘤。 減體手術(shù)Debulking：探查未發(fā)現(xiàn)腫瘤或胰島細(xì)胞增生。 胰十二指腸切

16、除術(shù)Whipples：適于胰頭腫物無法摘除或惡性者。,30,手術(shù)治療注意事項(xiàng),游離胰頭、胰腺上下緣、脾及胰尾，全面探查。 取胰周淋巴活檢（惡性者應(yīng)切除轉(zhuǎn)移灶） 術(shù)中B超可幫助定位及檢查是否存在殘余腫瘤。 術(shù)中動態(tài)監(jiān)測血糖；若腫瘤摘除5-15分鐘7后血糖升 高到5.6mmol/l以上時，可認(rèn)為腫瘤完全切除。 常規(guī)放置腹腔引流管。 7:胰島素的半衰期為5-15分鐘。,31,手術(shù)前護(hù)理,比較手術(shù)前后空腹血糖，以確定瘤體摘除的準(zhǔn)確性及完整性（術(shù)前12h禁止口服或靜脈使用葡萄糖，但如需凌晨加餐的特殊病例，術(shù)前1天應(yīng)按時加餐，避免術(shù)前低血糖發(fā)作，手術(shù)當(dāng)天和手術(shù)過程中，一般不輸葡萄糖類藥物）,32,33,手

17、術(shù)后護(hù)理,（1）體位 麻醉未醒時去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐引起窒息等并發(fā)癥；清醒后采取半臥位，有利于患者的呼吸和引流。 （2）監(jiān)測生命體征 T、P、R、BP，必要時給予心電、血氧、血壓監(jiān)測，觀察神志精神狀態(tài)，給予吸氧，預(yù)防腦缺氧發(fā)生。 （3）準(zhǔn)確記錄24h出入量，保證患者出入平衡,34,手術(shù)后護(hù)理,（4）監(jiān)測血糖 胰島素瘤切除后胰腺分泌胰島素的功能較術(shù)前處于癱瘓狀態(tài)，出現(xiàn)反跳性高血糖，因而術(shù)后每瓶輸入含糖液應(yīng)加入一定量胰島素，待液體余100ml后測指尖血糖，使輸液中血糖控制在100-200mg%，待胰腺內(nèi)分泌功能恢復(fù)后，不需加入胰島素血糖也能控制在正常范圍。 注：術(shù)后前3天12pm后將含

18、糖液體換為生理鹽水或林格液，以便監(jiān)測清晨空腹血糖。,35,手術(shù)后活動,術(shù)后第1天鼓勵患者床上活動，第2天下床活動，以增強(qiáng)胃腸蠕動，減少靜脈血栓的形成。,36,手術(shù)后注意事項(xiàng),1.一過性高血糖：可延續(xù)至術(shù)后10-20d，對癥處理即可，多可自然恢復(fù)。 2.引流管的拔除：若無胰瘺，術(shù)后3-4d可拔除。 3.胰瘺：多為術(shù)中損傷胰管引起。引流量多、呈血性或清亮堿性液體，提示胰瘺。 保持引流通暢，同時給予奧曲肽， 0.1g， 1/8h ，并加強(qiáng)支持治療，多能獲愈。 引流管周圍皮膚涂15%氧化鋅軟膏，減少胰液對皮膚的消化刺激。 胰液引出多在8-10d停止，此時可拔除引流管。 4.感染：使用有效光譜抗生素聯(lián)合抗厭氧菌藥物，預(yù)防膈下、切口感染。 5.短暫腎上腺功能不全：表現(xiàn)為低血壓、高熱、惡心、嘔吐，多繼發(fā)垂