強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療62160.ppt

1、強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療,擺在我們面前的問(wèn)題,我們無(wú)能為力嗎? 強(qiáng)直性脊柱炎已經(jīng)成為令風(fēng)濕病醫(yī)生最頭痛的關(guān)節(jié)病 強(qiáng)直性脊柱炎是最有文章可做的關(guān)節(jié)病,提 綱,什么是強(qiáng)直性脊柱炎 強(qiáng)直性脊柱炎的診斷 強(qiáng)直性脊柱炎的病情評(píng)價(jià) 什么是最好的治療,什么是強(qiáng)直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis,1895年-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 1958類風(fēng)濕性脊柱炎.“中樞性類風(fēng)濕”、“中心型類風(fēng)濕”、“變型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。 發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子后，“血清陰性關(guān)節(jié)炎” 1963年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)廢棄了“類風(fēng)濕脊柱炎”病名而選用了“強(qiáng)直性脊柱炎”這一名稱。 1982年希氏內(nèi)科學(xué)正式提

2、出強(qiáng)直性脊柱炎不同于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是獨(dú)立性的疾病。,為什么要從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中分出來(lái),A Very Long History,椎骨關(guān)節(jié)突病變甚至可以在恐龍化石中發(fā)現(xiàn) 在動(dòng)物和古人類化石中大量存在 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則僅限于近現(xiàn)代人類,Dr. J Rogers 800 B. C.,大轉(zhuǎn)子部位的附著點(diǎn)炎,強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別,脊柱關(guān)節(jié)病的主要病理過(guò)程,為什么影響脊柱和髖關(guān)節(jié),附著點(diǎn)炎炎癥-侵蝕-骨化 再侵蝕骨化.,腰痛，臀區(qū)痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛,肌腱附著處骨化 關(guān)節(jié)囊骨化 關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨內(nèi)骨化,骨化的進(jìn)展,強(qiáng)直性的髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)和關(guān)節(jié)內(nèi)骨化遺留部分腔結(jié)構(gòu),髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直,骨贅代替椎體間

3、的韌帶,椎體角的骨炎 反應(yīng)性的硬化 (shiny corners) 進(jìn)一步侵蝕 椎體方形變， 骨橋形成,韌帶骨贅的進(jìn)展,骨橋形成,保留間隙的邊沿和中間的骨化,炎癥修復(fù)造成棘上韌帶的骨化,竹節(jié)樣改變的腰椎,強(qiáng)直性脊柱炎的診斷,沒(méi)有誤診的類風(fēng)濕,沒(méi)有不誤診的強(qiáng)柱,診斷強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)（1984年修訂）,臨床標(biāo)準(zhǔn)： 1. 下腰部疼痛至少持續(xù)3個(gè)月，活動(dòng)后減輕， 休息后不 消失 2. 腰椎活動(dòng)受限（矢狀面與額狀面） 3. 擴(kuò)胸度較同年齡與性別的正常人減小 肯定AS： 至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn) + 3級(jí)以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè) 2級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎,正常人群,Gene1 Gene 2 Gene 3 Gene 4

4、,發(fā)病,Environment,多基因遺傳,炎性下腰痛,起病年齡40歲 隱襲起病 持續(xù)3個(gè)月以上 晨僵 活動(dòng)后減輕 具備以上至少4條對(duì)AS的敏感性為95-100% 骨科疾患或正常人有10-15%的假陽(yáng)性,炎性下腰痛的其它特點(diǎn) 夜間痛 NSAIDs有特效 HLA-B27陽(yáng)性 有SpA家族史 ESR/CRP增快,Deyo R. Scientific American. August 1998;4954.,腰背痛,2/3以上的成年人患有腰痛，僅次于上呼吸道感染，男女發(fā)生率相當(dāng) 只有10-20%的患者能得到解剖病理診斷 90% 的腰背痛是機(jī)械性的， 90%在八周內(nèi)自愈 非機(jī)械性腰背痛 脊柱關(guān)節(jié)病 感染

5、 骨質(zhì)疏松 癌癥 內(nèi)臟牽涉痛,影響學(xué)檢查常常會(huì)誤導(dǎo)診斷,60歲以上 椎間盤輕度膨出見(jiàn)于 80% 的正常人 椎間盤輕度脫出可見(jiàn)于 1/ 3的正常人 均具有年齡相關(guān)的退行性變 椎管狹窄見(jiàn)于1 / 5的正常人 60歲以下 1 /2,500 能得到有意義的發(fā)現(xiàn) 椎間盤輕度膨出可見(jiàn)于 1/ 3的正常人 椎間盤輕度脫出見(jiàn)于 1/ 5的正常人,over diagnosis,骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí),0級(jí)，正常 1級(jí)，可疑骶髂關(guān)節(jié)炎 2級(jí)，局限侵蝕、硬化 3級(jí)，侵蝕硬化狹窄局限強(qiáng)直 4級(jí)，骶髂關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直,早期硬化與侵蝕,纖維連接關(guān)節(jié)和滑膜關(guān)節(jié)均出現(xiàn)侵蝕病變,骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎。骶髂關(guān)節(jié)面均模糊，邊緣呈小囊狀骨

6、破壞連成鋸齒狀，以髂骨面為重，周圍骨質(zhì)硬化增白。,腰段強(qiáng)直性脊柱炎。椎體呈方形，小關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，關(guān)節(jié)面模糊不清。椎旁韌帶骨化連成竹節(jié)樣脊柱,脊柱X線改變,shining corners,功能檢查與評(píng)價(jià),骶髂關(guān)節(jié)按壓試驗(yàn),指地試驗(yàn)正常,各方向運(yùn)動(dòng)均受限,Macraes modification of Schobers test. 維納斯的酒窩更有意義,骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查 擠壓及牽伸試驗(yàn),4字試驗(yàn)與側(cè)向擠壓試驗(yàn),枕墻距,肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)檢查測(cè)量?jī)牲c(diǎn)間距,髖關(guān)節(jié)病變的代償,胸廓擴(kuò)張度與正常人有重疊,什么時(shí)候考慮患者的了強(qiáng)柱,舌 炎,虹膜炎發(fā)生率 疾病 百分率 AS 20-30 Reiters12-37

7、 PsA 7-16 IBD 2-9 UsPA ND,虹膜炎,環(huán)狀龜頭炎,膿溢性皮膚角化病,臀區(qū)痛,侵蝕,骨贅,跟腱炎,下肢關(guān)節(jié)炎,慎重對(duì)待下列疾病,風(fēng)濕熱 青年男性類風(fēng)濕 青年肩周炎 股骨頭壞死 椎間盤突出 跟痛綜合征 犁狀肌綜合征 滑膜炎 近端指間關(guān)節(jié)膠原沉積病 肋軟骨炎和肋間神經(jīng)痛 伴有五官、皮膚、胃腸道和泌尿道癥狀等,早期的病情評(píng)價(jià)是治療的關(guān)鍵,What is the headache 高度的異質(zhì)性，預(yù)后各有不同 前脊柱炎期往往有5-10年 平均診斷延誤時(shí)間為8.9年 沒(méi)有公認(rèn)的病情評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),病情評(píng)價(jià)與預(yù)后判斷,醫(yī)生的評(píng)價(jià) 患者的評(píng)價(jià) 客觀的評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)的量化 有關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),及評(píng)分的目的

8、誰(shuí)與預(yù)后有關(guān)?誰(shuí)與痛苦有關(guān)?誰(shuí)與療效有關(guān),評(píng)價(jià)的三個(gè)要素,兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，一個(gè)目的,三個(gè)要素 主客觀癥狀 對(duì)生活的影響 遠(yuǎn)期預(yù)后判斷,兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn) 活動(dòng)性 炎癥 慢性化 纖維化、骨化,一個(gè)目的 尋找可逆性因素：控制癥狀，提高生活質(zhì)量，改 善預(yù)后；控制炎癥，抑制纖維化、骨化,脊柱關(guān)節(jié)病/炎之間的重疊 本類疾病的不確定性,評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選,預(yù)后指標(biāo),髖關(guān)節(jié)受累 (OR 23) 臘腸趾/指(OR 8) 對(duì) NSAID反應(yīng)不佳 (OR 8) WESR 30 (OR 7) 腰椎活動(dòng)受限 (OR 7) 單關(guān)節(jié)炎 (OR 4) 16歲以下發(fā)病 (OR 3),Amor et al, J Rheum 1994,評(píng)價(jià)指標(biāo)

9、,晨僵持續(xù)時(shí)間（分鐘）： 病人對(duì)目前疾病狀況的評(píng)估： 夜間背痛和總體背痛： BASFI（Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index）： BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) 脊柱活動(dòng)度評(píng)估： 醫(yī)生對(duì)病情的總體評(píng)分： 醫(yī)生對(duì)關(guān)節(jié)腫脹和肌腱末端壓痛的評(píng)估：,Bath 強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù) (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index ，BASFI),直觀類比標(biāo)尺 (VAS) 10 cm 以下問(wèn)題的平均得分： 腰椎彎曲和執(zhí)行工作

10、的能力 看自己的肩部不需要轉(zhuǎn)身 無(wú)支撐站立十分鐘無(wú)不適 坐起時(shí)不需要幫助 較重的鍛煉和體力活動(dòng) 日常生活能力 上樓梯12-15層不需要幫助,Bath 強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)指數(shù)Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI),直觀類比標(biāo)尺 (VAS) 10 cm 計(jì)算以下問(wèn)題的平均得分： 在過(guò)去的一周，你如何評(píng)價(jià)以下情況的整體水平： 疲勞/乏力 脊柱 (背部或頸部)或髖部疼痛 以上部位之外的關(guān)節(jié)痛/腫 觸疼區(qū)的不適水平 晨僵程度 晨僵時(shí)間,強(qiáng)直性脊柱炎的總體評(píng)價(jià)ASsessment in Ankylosing Spondyliti

11、s (ASAS),ASAS 20: 在以下4個(gè)方面至少有三個(gè)方面改善 20% 或者在0100的評(píng)分中改善的絕對(duì)數(shù) 10 : 患者的總體評(píng)價(jià) (by VAS global assessment) 疼痛評(píng)價(jià) (整體和夜間痛評(píng)分的均值) 功能評(píng)價(jià) (BASFI) 炎癥 (晨僵強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間) ASAS 50, ASAS 70 加重的標(biāo)準(zhǔn) (以上指標(biāo) 20%以上的惡化),強(qiáng)直性脊柱炎工作組評(píng)價(jià)Assessments in Ankylosing Spondylitis (ASAS) Working Group,主要用于評(píng)價(jià)短期療效，包括以下5個(gè)方面： 軀體功能 疼痛 脊柱活動(dòng)度 脊柱僵硬感和炎癥 患者的

12、總體評(píng)價(jià).,ASAS/OMERACT Core Domains,van der Heijde et al. J Rheumatol 1999;26:951-4; ASAS workshop Gent, Oct 2002,SMARD/Physical Therapy,Clinical Record Keeping,DCART,physical function,spinal stiffness,pain,spinal mobility,patient global assessment,peripheral joints/entheses,acutephase reactants,spine r

13、adiograph,hip radiograph,fatigue,DCART ( Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy ),SMAR (Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs),影像學(xué)評(píng)價(jià),X線骶髂關(guān)節(jié)炎是一種后期表現(xiàn),易于發(fā)現(xiàn)椎體的骨折 適于早期診斷,核磁共振檢查可評(píng)價(jià)侵蝕和活動(dòng)性,對(duì)炎癥、水腫高度敏感 對(duì)侵蝕性病變敏感性2-10倍于傳統(tǒng)放射檢查 新的治療方法療效的評(píng)價(jià)的需要 易于發(fā)現(xiàn)椎體的骨折 易出現(xiàn)假陽(yáng)性 不作為常規(guī)使用 費(fèi)用,不普及,未標(biāo)準(zhǔn)化,難以重復(fù)檢查,Scoring methodsavailab

14、ility, validation and progression,SI joints: New York criteria (5 grade) Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS) Spine : Bath Ankylosing spondylitis radiology Index (BASRI) Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS) Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score Modified according Creemers

15、(mSASSS) Hip BASRI-hip,Available scoring methods,Validation and progression,BASRI SASSS mSASSS,同位素掃面,其他影像學(xué)檢查,同位素檢查 彩色超聲 CT介入檢查：骶髂關(guān)節(jié)穿刺活檢術(shù),藥物治療,NSAIDs：迅速控制癥狀 腎上腺皮質(zhì)激素：合理使用 NSAIDs無(wú)效者；癥狀嚴(yán)重者； 外周關(guān)節(jié)受累者；有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者。 慢作用藥：是否就有改善病情作用？,改善癥狀藥真的只改善癥狀嗎 Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs (SMARD),對(duì)多數(shù)NSAID治療反應(yīng)良好 消炎痛、

16、莫比克雙氯滅痛等療效好，阿司匹林效差。 改善癥狀和功能（ASAS 20 ： NSAIDs49% 對(duì)照 24%） 足量NSAID一至二周無(wú)效才換另一種 至少應(yīng)用兩種NSAID無(wú)效，不到10%,Wander A, van der heijde D, Landewe R, et al. NSAIDs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis.Arthritis Rheum 2005,52:1756-65,RCT比較連續(xù)和間斷應(yīng)用非甾體藥治療AS 二年，認(rèn)為連續(xù)應(yīng)用能減緩AS放射學(xué)改變。 有待今后進(jìn)一

17、步證實(shí)。,糖皮質(zhì)激素,小劑量控制癥狀有效 全身癥狀明顯 外周關(guān)節(jié)腫突出 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 不主張長(zhǎng)期用于強(qiáng)直性脊柱炎腰痛的治療 注意副作用的防治 骨質(zhì)疏松 高血脂癥 感染,改善病情藥真的不能改善病情嗎 (DCART) Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy,柳氮磺砒啶 甲氨蝶呤 反應(yīng)停 植物藥 雷公藤 白芍總苷,柳氮磺砒啶Salfasalazine,早期（5-10年內(nèi)）特別是發(fā)病六個(gè)月內(nèi)應(yīng)用 16歲前發(fā)病者 疾病活動(dòng)性較高 外周關(guān)節(jié)炎癥狀明顯 平均SEM推薦強(qiáng)度6.53)較中軸關(guān)節(jié)(2.80)更有效,改善病情藥：甲氨蝶呤（MTX）,目前還缺乏證據(jù)支持將

18、MTX用于AS治療,帕米膦酸鹽,阻斷TNF and IL- 6途徑 只有開(kāi)放研究報(bào)道，結(jié)果不一致。最好的證據(jù)是III級(jí)重癥活動(dòng)性 對(duì)AS中軸關(guān)節(jié)疼痛和功能有明顯改善，尚未見(jiàn)對(duì)外周關(guān)節(jié)有效的報(bào)告 不良反應(yīng)常見(jiàn)，包括有困倦，眩暈，頭痛，便秘，惡心（15%），且有因不良反應(yīng)停藥的報(bào)道,生物制劑的價(jià)值超過(guò)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎,目前治療AS療效最好、起效最迅速的藥物 見(jiàn)效快,改善病情 停藥后易復(fù)發(fā) 未觀察到像在RA時(shí)聯(lián)合應(yīng)用 MTX + infliximab改善臨床效果，減少副作用的情況,尚無(wú)證據(jù)支持合并應(yīng)用MTX的必要性 美國(guó)FDA和歐盟批準(zhǔn),ASAS建議的適應(yīng)癥,應(yīng)用了2種NSAIDs效果不佳 單純中軸關(guān)節(jié)表現(xiàn)的患者在應(yīng)用TNF抑制劑前不一定用過(guò)其他DMARDs； 外周關(guān)節(jié)病變者至少應(yīng)用過(guò)1次局部糖皮質(zhì)激素注射治療，而且效果不顯著 系統(tǒng)性肌腱炎應(yīng)用適當(dāng)?shù)木?/p>