高乳酸與休克

1、高乳酸血癥與膿毒癥休克,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 楊光田,乳酸(lactate ，LA)是無氧酵解的特異性產物 。由丙酮酸還原而成 。當缺氧或丙酮酸未及時氧化時即還原為乳酸 。 在組織灌注不足、氧合不足時，會使體內乳酸升高，導致乳酸性酸中毒。,主要內容,乳酸的代謝 乳酸中毒的分類 高乳酸血癥和膿毒癥休克的關系,乳酸鹽的正常代謝,正常人空腹靜脈血（休息狀態(tài)下）中乳酸濃度為0.41.4mmol/L 丙酮酸濃度為0.070.14mmol/L 兩者比值為10:1，一般151,乳酸的產生,乳酸通過糖代謝替代途徑產生。 當足夠的氧保持NAD與NADH適當比例時，丙酮酸就轉變?yōu)橐阴］o酶A，乙酰輔酶

2、A進入三羧酸循環(huán)， 每一分子糖完全氧化產生38個ATP分子。,糖原 葡萄糖 丙氨酸 6-磷酸果糖 1，6二磷酸果糖 丙酮酸 乳酸 磷酸烯醇式丙酮酸 氨基酸 脂肪酸 草酰乙酸 乙酰輔酶A 草酸,三羧酸 循環(huán),丙酮酸的代謝,乳酸脫氫酶,丙酮酸脫氫酶 復合體,丙酮酸 羧化酶,果糖-1，6 二磷酸酶,磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶,磷酸果糖激酶,丙酮酸激酶,乳酸生成過多,組織氧供不足：CO中毒 組織灌注不足 ：休克、高血壓伴發(fā)的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙） 應激致高兒茶酚胺血癥 組織中毒性缺氧：某些藥物、毒物,在缺氧的情況下,NADH蓄積，抑制了乙酰輔酶A的形成，使丙酮酸通過無氧代謝形成乳酸，結果每

3、一分子糖的代謝僅產生2個ATP分子。 這就導致了乳酸大量生成和ATP形成減少。 因此過量的乳酸蓄積是缺氧嚴重程度的敏感、早期、定量指標。,糖原 葡萄糖 丙氨酸 6-磷酸果糖 1，6二磷酸果糖 丙酮酸 乳酸 磷酸烯醇式丙酮酸 氨基酸 脂肪酸 草酰乙酸 乙酰輔酶A 草酸,三羧酸 循環(huán),丙酮酸的代謝,乳酸脫氫酶,丙酮酸脫氫酶 復合體,丙酮酸 羧化酶,果糖-1，6 二磷酸酶,磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶,磷酸果糖激酶,丙酮酸激酶,Basal lactate production,0.13 mmol/ kg/hr,0.14 mmol/ kg/hr,0.18 mmol/ kg/hr,0.11 mmol/kg/

4、hr,0.11 mmol/ kg/hr,Total = 1290 mmol / 24 hours for 70 kg,乳酸清除,機體對乳酸的基礎生成率和轉化率處于一種平衡狀態(tài)，體內乳酸的升高應歸結于乳酸生成增加和/或肝臟代謝乳酸能力及腎的最大轉化能力降低。,糖異生途徑：乳酸以糖原的形式儲存，機體可以通過糖異生補充血糖 （肝和腎臟皮質）,三羧酸循環(huán)途徑：進入線粒體氧化功能，在肝、腎中進行,經腎臟分泌排出,肝腎功能的維持得保證充足的組織灌注量和動脈血氧含量，因此心臟和肺在乳酸清除過程中也發(fā)揮了間接的作用。,乳酸的清除,Hyperlactataemia ( 2mmol/L),主要內容,乳酸的代謝 乳

5、酸中毒的分類 高乳酸血癥和膿毒癥休克的關系,乳酸中毒的分類,A型(有組織低氧血癥的臨床證據),休克(心源性、膿毒性、低血容量性) 局部低灌注(肢體和腸系膜缺血) 嚴重低氧血癥 CO中毒 嚴重哮喘,B1(與基礎疾病有關的乳酸中毒),糖尿病 肝病 惡性腫瘤 膿毒癥 嗜鉻細胞瘤 維生素B1缺乏癥,B2(由藥物和毒素引起的乳酸中毒),乙醇 甲醇 乙烯乙二醇 果糖山梨醇 木糖醇 水楊酸鹽 對乙酰氨基酚 腎上腺素 麻黃堿 間羥舒喘寧 氰化物硝普鈉異煙肼 丙烯乙二醇,B3(由先天代謝障礙導致的乳酸中毒),葡萄糖6磷酸酶缺乏癥 1, 6-二磷酸果糖酶缺乏癥 丙酮酸羧化酶缺乏癥 丙酮酸脫氫酶缺乏癥 氧化磷酸化酶

6、缺乏癥,其它,D-La(右旋異構體乳酸中毒)低血糖,主要內容,乳酸的代謝 乳酸中毒的分類 高乳酸血癥和膿毒癥休克的關系,膿毒癥休克與乳酸酸中毒,內毒素和其他細菌產物，導致機體炎癥介質和血管活性物質的合成和釋放。影響血管舒縮張力，微血管通透性增加，有效循環(huán)血容量和心輸出量降低，血壓下降。 交感神經活性增高導致血管收縮和選擇性皮膚及內臟器官血流量下降 ，乳酸產生增加。 肝門脈血流量的降低，肝臟對乳酸的攝取減少。,膿毒癥休克與乳酸酸中毒,細菌釋放過多毒素，線粒體內NADH/NAD+ 增高，磷酸甘油醛脫氫酶活性降低，其催化 形成還原產物增多，乳酸鹽生成增加。 組織低灌注氧供減少， 導致呼吸鏈功能和氧化

7、磷酸化障礙 ，乳酸生成增加和清除減少。,成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南,血乳酸嚴重感染與感染性休克時組織缺氧使乳酸生成增加。 血乳酸持續(xù)升高與APACHE 評分密切相關,感染性休克病人如血乳酸 4mmol/L,病死率80% ,因此乳酸可作為評疾病嚴重程度及預后的指標之一。,411名患者分析嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者的風險因素,其中關于血漿乳酸值結果如下：,生存組,死亡組,血乳酸值 mmol/L,4.7（3.4-6.4）,5.4（4.1-8.2）,結果表明乳酸清除水平與患者死亡率相關，血乳酸水平越高，死亡風險越大。,Drumheller, B. C., et al. (2016

8、). Risk factors for mortality despite early protocolized resuscitation for severe sepsis and septic shock in the emergency department. J Crit Care 31(1): 13-20.,嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患者血乳酸水平2.5mmol/L的院內28天死亡率是血乳 酸值2.5mmol/L患者的2.9倍。 結果表明血乳酸的監(jiān)測可以幫助對膿毒癥休克患者進行危險分層，及時指導治療。 Filho, R. R., et al. (2016). Blood Lactate

9、 Levels Cutoff and Mortality Prediction in Sepsis- Time for a Reappraisal? A Retrospective Cohort Study. Shock Publish Ahead of Print.,血乳酸水平,院內28天死亡率,2.5mmol/L,2.5mmol/L,16.9%,5.8%,膿毒癥休克患者血乳酸水平與死亡率的關系,血乳酸水平與患者死亡率成直線相關,Trzeciak, S., et al. (2007). Serum lactate as a predictor of mortality in patients

10、 with infection. Intensive Care Med 33(6): 970-977,成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南,僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài),如合并肝功能不全的病人,血乳酸濃度明顯升高。 動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測指標 高乳酸時間( lactime)的概念,即乳酸 2mmol/L所持續(xù)時間。 嚴重感染與感染性休克時應該監(jiān)測動脈血及乳酸清除率的變化（C級）,膿毒癥休克時監(jiān)測血乳酸的意義,乳酸的產生與清除是動態(tài)的過程，動態(tài)監(jiān)測乳酸并觀察乳酸隨時間變化曲線可以幫助及時發(fā)現(xiàn)病情變化： 乳酸水平下降病情逐漸好轉； 乳酸持續(xù)增

11、高或突然增高病情惡化； 乳酸急劇增高預后不良,乳酸清除率（初始乳酸值復測血乳酸值）/ 初始乳酸值x100% 高乳酸時間( lactime)乳酸 2mmol/L所持續(xù)時間,乳酸清除率,229個重癥膿毒癥和膿毒癥休克病人，根據24-48h內的乳酸清除率將患者分為兩組： 院內30天的死亡率對比結果如圖：,結果說明:乳酸清除率低與死亡率高相關，乳酸清除率可以指導膿毒癥休克患者的后期治療。,Chertoff, J., et al. (2016). Prognostic utility of plasma lactate measured between 24 and 48 h after initiat

12、ion of early goal-directed therapy in the management of sepsis, severe sepsis, and septic shock. J Intensive Care 4: 13.,同樣說明:乳酸清除率低的患者死亡率高，并且乳酸清除率還可以指導將患者進行危險分層。,Bhat, S. R., et al. (2015). Lactate Clearance Predicts Survival Among Patients in the Emergency Department with Severe Sepsis. West J Eme

13、rg Med 16(7): 1118-1126.,207個嚴重膿毒癥和膿毒癥休克病人，分為兩組：乳酸清除組和非清除組，試驗結果如圖：,以6h和24h乳酸清除率（Lactate clearance，LC）為觀察目標,存活組,死亡組,6h LC,24h LC,31.4%,51%,9.3%,12%,結論：乳酸清除率可用于判斷膿毒癥休克患者預后。,Ha, T. S., et al. (2016). Lactate clearance and mortality in septic patients with hepatic dysfunction. Am J Emerg Med 34(6): 1011

14、-1015.,乳酸清除率對評估預后的臨床價值,李文雄等對膿毒性休克病人存活組和死亡組初始血乳酸濃度比較，發(fā)現(xiàn)兩組差異無統(tǒng)計學意義（P0.05），但動態(tài)觀察則發(fā)現(xiàn)存活組血乳酸值逐步降低到正常，而死亡組則持續(xù)升高。 王東浩分析了247例重度膿毒癥病人的初始血乳酸濃度和入ICU 12h后乳酸清除率與最終轉歸的關系，發(fā)現(xiàn)存活組與死亡組的初始血乳酸濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P0.05），但存活組的乳酸清除率明顯高于死亡組 Levraut等前瞻性觀察了56例血乳酸正?；蜉p度增高的膿毒癥病人，分析其乳酸清除率與28d病死率之間的關系，發(fā)現(xiàn)存活者的乳酸清除率明顯高于死亡者（0.005），說明乳酸清除率低是預后不良的獨立預測因子,血乳酸水乎還存有一些局限性,肝功能不全的sepsis病人，血乳酸濃度明顯高于同等應激水平而肝功能正常的感染病人。這與不同肝功能狀態(tài)下乳酸的合成及清除速度不同、丙酮酸代謝障礙等有關。 ICU內許多常用藥物和成分會影響乳酸檢測，如應用撲熱息痛，維生素C，人絨膜促甲狀腺激素，阿司匹林，膽紅素。,早期有研究表明24%-34%膿毒癥和膿毒癥休克患者血乳酸水平在參考值范圍內，導致這一現(xiàn)象的可能原因有以下幾個方面： 疾病尚處于早期，此時雖然患者有膿毒癥表現(xiàn)，但組織灌注尚且良好。 肝臟對乳酸的清除能力代償性升高，血乳酸增高會