高乳酸與休克

1、高乳酸血癥與膿毒癥休克,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 楊光田,乳酸(lactate ，LA)是無氧酵解的特異性產(chǎn)物 。由丙酮酸還原而成 。當缺氧或丙酮酸未及時氧化時即還原為乳酸 。 在組織灌注不足、氧合不足時，會使體內(nèi)乳酸升高，導致乳酸性酸中毒。,主要內(nèi)容,乳酸的代謝 乳酸中毒的分類 高乳酸血癥和膿毒癥休克的關(guān)系,乳酸鹽的正常代謝,正常人空腹靜脈血（休息狀態(tài)下）中乳酸濃度為0.41.4mmol/L 丙酮酸濃度為0.070.14mmol/L 兩者比值為10:1，一般151,乳酸的產(chǎn)生,乳酸通過糖代謝替代途徑產(chǎn)生。 當足夠的氧保持NAD與NADH適當比例時，丙酮酸就轉(zhuǎn)變?yōu)橐阴］o酶A，乙酰輔酶

2、A進入三羧酸循環(huán)， 每一分子糖完全氧化產(chǎn)生38個ATP分子。,糖原 葡萄糖 丙氨酸 6-磷酸果糖 1，6二磷酸果糖 丙酮酸 乳酸 磷酸烯醇式丙酮酸 氨基酸 脂肪酸 草酰乙酸 乙酰輔酶A 草酸,三羧酸 循環(huán),丙酮酸的代謝,乳酸脫氫酶,丙酮酸脫氫酶 復合體,丙酮酸 羧化酶,果糖-1，6 二磷酸酶,磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶,磷酸果糖激酶,丙酮酸激酶,乳酸生成過多,組織氧供不足：CO中毒 組織灌注不足 ：休克、高血壓伴發(fā)的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙） 應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥 組織中毒性缺氧：某些藥物、毒物,在缺氧的情況下,NADH蓄積，抑制了乙酰輔酶A的形成，使丙酮酸通過無氧代謝形成乳酸，結(jié)果每

3、一分子糖的代謝僅產(chǎn)生2個ATP分子。 這就導致了乳酸大量生成和ATP形成減少。 因此過量的乳酸蓄積是缺氧嚴重程度的敏感、早期、定量指標。,糖原 葡萄糖 丙氨酸 6-磷酸果糖 1，6二磷酸果糖 丙酮酸 乳酸 磷酸烯醇式丙酮酸 氨基酸 脂肪酸 草酰乙酸 乙酰輔酶A 草酸,三羧酸 循環(huán),丙酮酸的代謝,乳酸脫氫酶,丙酮酸脫氫酶 復合體,丙酮酸 羧化酶,果糖-1，6 二磷酸酶,磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶,磷酸果糖激酶,丙酮酸激酶,Basal lactate production,0.13 mmol/ kg/hr,0.14 mmol/ kg/hr,0.18 mmol/ kg/hr,0.11 mmol/kg/

4、hr,0.11 mmol/ kg/hr,Total = 1290 mmol / 24 hours for 70 kg,乳酸清除,機體對乳酸的基礎(chǔ)生成率和轉(zhuǎn)化率處于一種平衡狀態(tài)，體內(nèi)乳酸的升高應(yīng)歸結(jié)于乳酸生成增加和/或肝臟代謝乳酸能力及腎的最大轉(zhuǎn)化能力降低。,糖異生途徑：乳酸以糖原的形式儲存，機體可以通過糖異生補充血糖 （肝和腎臟皮質(zhì)）,三羧酸循環(huán)途徑：進入線粒體氧化功能，在肝、腎中進行,經(jīng)腎臟分泌排出,肝腎功能的維持得保證充足的組織灌注量和動脈血氧含量，因此心臟和肺在乳酸清除過程中也發(fā)揮了間接的作用。,乳酸的清除,Hyperlactataemia ( 2mmol/L),主要內(nèi)容,乳酸的代謝 乳

5、酸中毒的分類 高乳酸血癥和膿毒癥休克的關(guān)系,乳酸中毒的分類,A型(有組織低氧血癥的臨床證據(jù)),休克(心源性、膿毒性、低血容量性) 局部低灌注(肢體和腸系膜缺血) 嚴重低氧血癥 CO中毒 嚴重哮喘,B1(與基礎(chǔ)疾病有關(guān)的乳酸中毒),糖尿病 肝病 惡性腫瘤 膿毒癥 嗜鉻細胞瘤 維生素B1缺乏癥,B2(由藥物和毒素引起的乳酸中毒),乙醇 甲醇 乙烯乙二醇 果糖山梨醇 木糖醇 水楊酸鹽 對乙酰氨基酚 腎上腺素 麻黃堿 間羥舒喘寧 氰化物硝普鈉異煙肼 丙烯乙二醇,B3(由先天代謝障礙導致的乳酸中毒),葡萄糖6磷酸酶缺乏癥 1, 6-二磷酸果糖酶缺乏癥 丙酮酸羧化酶缺乏癥 丙酮酸脫氫酶缺乏癥 氧化磷酸化酶

6、缺乏癥,其它,D-La(右旋異構(gòu)體乳酸中毒)低血糖,主要內(nèi)容,乳酸的代謝 乳酸中毒的分類 高乳酸血癥和膿毒癥休克的關(guān)系,膿毒癥休克與乳酸酸中毒,內(nèi)毒素和其他細菌產(chǎn)物，導致機體炎癥介質(zhì)和血管活性物質(zhì)的合成和釋放。影響血管舒縮張力，微血管通透性增加，有效循環(huán)血容量和心輸出量降低，血壓下降。 交感神經(jīng)活性增高導致血管收縮和選擇性皮膚及內(nèi)臟器官血流量下降 ，乳酸產(chǎn)生增加。 肝門脈血流量的降低，肝臟對乳酸的攝取減少。,膿毒癥休克與乳酸酸中毒,細菌釋放過多毒素，線粒體內(nèi)NADH/NAD+ 增高，磷酸甘油醛脫氫酶活性降低，其催化 形成還原產(chǎn)物增多，乳酸鹽生成增加。 組織低灌注氧供減少， 導致呼吸鏈功能和氧化

7、磷酸化障礙 ，乳酸生成增加和清除減少。,成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南,血乳酸嚴重感染與感染性休克時組織缺氧使乳酸生成增加。 血乳酸持續(xù)升高與APACHE 評分密切相關(guān),感染性休克病人如血乳酸 4mmol/L,病死率80% ,因此乳酸可作為評疾病嚴重程度及預(yù)后的指標之一。,411名患者分析嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者的風險因素,其中關(guān)于血漿乳酸值結(jié)果如下：,生存組,死亡組,血乳酸值 mmol/L,4.7（3.4-6.4）,5.4（4.1-8.2）,結(jié)果表明乳酸清除水平與患者死亡率相關(guān)，血乳酸水平越高，死亡風險越大。,Drumheller, B. C., et al. (2016

8、). Risk factors for mortality despite early protocolized resuscitation for severe sepsis and septic shock in the emergency department. J Crit Care 31(1): 13-20.,嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患者血乳酸水平2.5mmol/L的院內(nèi)28天死亡率是血乳 酸值2.5mmol/L患者的2.9倍。 結(jié)果表明血乳酸的監(jiān)測可以幫助對膿毒癥休克患者進行危險分層，及時指導治療。 Filho, R. R., et al. (2016). Blood Lactate

9、 Levels Cutoff and Mortality Prediction in Sepsis- Time for a Reappraisal? A Retrospective Cohort Study. Shock Publish Ahead of Print.,血乳酸水平,院內(nèi)28天死亡率,2.5mmol/L,2.5mmol/L,16.9%,5.8%,膿毒癥休克患者血乳酸水平與死亡率的關(guān)系,血乳酸水平與患者死亡率成直線相關(guān),Trzeciak, S., et al. (2007). Serum lactate as a predictor of mortality in patients

10、 with infection. Intensive Care Med 33(6): 970-977,成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南,僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài),如合并肝功能不全的病人,血乳酸濃度明顯升高。 動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測指標 高乳酸時間( lactime)的概念,即乳酸 2mmol/L所持續(xù)時間。 嚴重感染與感染性休克時應(yīng)該監(jiān)測動脈血及乳酸清除率的變化（C級）,膿毒癥休克時監(jiān)測血乳酸的意義,乳酸的產(chǎn)生與清除是動態(tài)的過程，動態(tài)監(jiān)測乳酸并觀察乳酸隨時間變化曲線可以幫助及時發(fā)現(xiàn)病情變化： 乳酸水平下降病情逐漸好轉(zhuǎn)； 乳酸持續(xù)增

11、高或突然增高病情惡化； 乳酸急劇增高預(yù)后不良,乳酸清除率（初始乳酸值復測血乳酸值）/ 初始乳酸值x100% 高乳酸時間( lactime)乳酸 2mmol/L所持續(xù)時間,乳酸清除率,229個重癥膿毒癥和膿毒癥休克病人，根據(jù)24-48h內(nèi)的乳酸清除率將患者分為兩組： 院內(nèi)30天的死亡率對比結(jié)果如圖：,結(jié)果說明:乳酸清除率低與死亡率高相關(guān)，乳酸清除率可以指導膿毒癥休克患者的后期治療。,Chertoff, J., et al. (2016). Prognostic utility of plasma lactate measured between 24 and 48 h after initiat

12、ion of early goal-directed therapy in the management of sepsis, severe sepsis, and septic shock. J Intensive Care 4: 13.,同樣說明:乳酸清除率低的患者死亡率高，并且乳酸清除率還可以指導將患者進行危險分層。,Bhat, S. R., et al. (2015). Lactate Clearance Predicts Survival Among Patients in the Emergency Department with Severe Sepsis. West J Eme

13、rg Med 16(7): 1118-1126.,207個嚴重膿毒癥和膿毒癥休克病人，分為兩組：乳酸清除組和非清除組，試驗結(jié)果如圖：,以6h和24h乳酸清除率（Lactate clearance，LC）為觀察目標,存活組,死亡組,6h LC,24h LC,31.4%,51%,9.3%,12%,結(jié)論：乳酸清除率可用于判斷膿毒癥休克患者預(yù)后。,Ha, T. S., et al. (2016). Lactate clearance and mortality in septic patients with hepatic dysfunction. Am J Emerg Med 34(6): 1011

14、-1015.,乳酸清除率對評估預(yù)后的臨床價值,李文雄等對膿毒性休克病人存活組和死亡組初始血乳酸濃度比較，發(fā)現(xiàn)兩組差異無統(tǒng)計學意義（P0.05），但動態(tài)觀察則發(fā)現(xiàn)存活組血乳酸值逐步降低到正常，而死亡組則持續(xù)升高。 王東浩分析了247例重度膿毒癥病人的初始血乳酸濃度和入ICU 12h后乳酸清除率與最終轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)存活組與死亡組的初始血乳酸濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P0.05），但存活組的乳酸清除率明顯高于死亡組 Levraut等前瞻性觀察了56例血乳酸正?；蜉p度增高的膿毒癥病人，分析其乳酸清除率與28d病死率之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)存活者的乳酸清除率明顯高于死亡者（0.005），說明乳酸清除率低是預(yù)后不良的獨立預(yù)測因子,血乳酸水乎還存有一些局限性,肝功能不全的sepsis病人，血乳酸濃度明顯高于同等應(yīng)激水平而肝功能正常的感染病人。這與不同肝功能狀態(tài)下乳酸的合成及清除速度不同、丙酮酸代謝障礙等有關(guān)。 ICU內(nèi)許多常用藥物和成分會影響乳酸檢測，如應(yīng)用撲熱息痛，維生素C，人絨膜促甲狀腺激素，阿司匹林，膽紅素。,早期有研究表明24%-34%膿毒癥和膿毒癥休克患者血乳酸水平在參考值范圍內(nèi)，導致這一現(xiàn)象的可能原因有以下幾個方面： 疾病尚處于早期，此時雖然患者有膿毒癥表現(xiàn)，但組織灌注尚且良好。 肝臟對乳酸的清除能力代償性升高，血乳酸增高會