VA-ECMO治療策略

1、VA-ECMO的治療策略,體外膜肺氧合ECMO,以體外循環(huán)系統(tǒng)為基本設(shè)備，采用體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)行操作和管理的一種輔助治療手段 將靜脈血引流體外，經(jīng)人工肺排除CO2并進(jìn)行氧合，最后通過驅(qū)動泵輸回體內(nèi) 用于心肺功能不全的支持，為心肺功能恢復(fù)贏得時間,（ Extra-Corporeal Membrane Oxygenation）,ECMO的基本方式,VV-ECMO呼吸支持,VA-ECMO呼吸循環(huán)支持,VA-ECMO的適應(yīng)癥,心肌炎、心肌梗死等原因引起的嚴(yán)重心源性休克 心臟移植等大型心臟外科圍手術(shù)期支持 其他原因引起的急性循環(huán)衰竭 等待移植的暫時性過渡 暫時性循環(huán)支持,VA-ECMO的時機(jī)選擇,ELSO

2、指南 急性呼吸循環(huán)衰竭的患者在最優(yōu)常規(guī)治療前提下 預(yù)估死亡風(fēng)險仍高達(dá)50%，應(yīng)考慮使用 預(yù)估死亡風(fēng)險達(dá)到80%就有行體外循環(huán)輔助的指征。,成人體外膜氧合循環(huán)輔助專家共識,患者處于難以糾正的心源性休克（CS）狀態(tài)，且無ECMO輔助禁忌證時，建議盡早行ECMO輔助。 醫(yī)院內(nèi)心臟驟停（IHCA）患者，常規(guī)CPR搶救持續(xù)10min仍未能恢復(fù)有效自主循環(huán)，且無ECMO輔助禁忌證時，可立刻啟動ECPR搶救流程。,充分的ECMO前治療是前提,ELSO指南中關(guān)于成人循環(huán)衰竭 充分的容量復(fù)蘇后仍出現(xiàn)低心輸出量和低血壓為特征的灌注不足的表現(xiàn)。 充分的升壓/強(qiáng)心藥物應(yīng)用以及IABP支持下仍有休克。 充分的ECMO前

3、治療：容量；藥物；IABP,適量正性肌力藥物及IABP支持輔助下，CI仍持續(xù)低于2.0L/min.m2時，應(yīng)考慮使用ECMO1 心臟術(shù)后低心排患者此時進(jìn)行ECMO支持，生存率可提高40%以上2,及時應(yīng)用ECMO改善預(yù)后,1.Annals of thoracic surgery,2004,77(1):151-157 2.J Cardiothorac Vasc Anesth,2010,24(6):946-951,爆發(fā)性心肌炎患者早期應(yīng)用ECMO明顯降低死亡率 應(yīng)用2組升壓藥或IABP輔助后收縮壓仍低于80mmHg的患者生存率明顯高于其他組。,及時應(yīng)用ECMO改善預(yù)后,J Card Fail,201

4、4,20(6):400-406,及時應(yīng)用ECMO改善預(yù)后,年齡65歲 PH7.0 血乳酸12mmol/L 血清肌酐200mol/L 早期效果及晚期預(yù)后都比較差,Annals of thoracic surgery,2004,77(1)：151-157,小結(jié),正確評估患者需求 把握好適應(yīng)癥和時機(jī)（根據(jù)病情變化趨勢選擇時機(jī)更重要） 早期、正確、及時的應(yīng)用 避免過度醫(yī)療,股動靜脈VA-ECMO需要關(guān)注的問題,理想的血流動力學(xué)效應(yīng) 可部分或全部替代心臟提供2-10L/min的心輸出量，提高心輸出量。 維持心臟冠脈血流，為心功能恢復(fù)提供保障。 改善全身微循環(huán)，乳酸水平下降。,主動脈內(nèi)的逆向血流,VA-E

5、CMO逆向血流的影響,左心室超負(fù)荷：左室擴(kuò)張和肺水腫 ECMO的Harlequin綜合癥（伴有呼吸衰竭）：順行和逆行血流分水嶺在主動脈干水平差異性紫紺，腦和心肌缺氧。,如何處理？,監(jiān)測兩側(cè)上肢氧供的差別 插管方式選擇 正性肌力藥物維持平均動脈壓 增加左心引流 降低左室后負(fù)荷,VA-ECMO（上半身插管）,優(yōu)點(diǎn)：適用于心臟功能不全同時合并肺功能不全的情況，對主動脈弓各分支及遠(yuǎn)端提供良好灌注。 缺點(diǎn)：多用于嬰幼兒，非搏動灌注成分較多，提高主動脈內(nèi)壓力，增加心臟后負(fù)荷，插管拔管操作較復(fù)雜,VA ECMO（中心插管）,改善心腦氧供 創(chuàng)傷大，適合術(shù)中應(yīng)用,三插管（VAV-ECMO）,結(jié)合了VV-ECMO和VA-ECMO的優(yōu)勢 同時提供呼吸和循環(huán)的支持,降低左心室后負(fù)荷,血管擴(kuò)張劑 IABP： 降低左心室后負(fù)荷 提供搏動性血流，改善腦血流 Impella： 左心室輔助,總 結(jié)