脛骨平臺(tái)骨折

1、,脛骨平臺(tái)骨折,概述,脛骨上端與股骨下端形成膝關(guān)節(jié)。脛骨與股骨下端接觸的面為脛骨平臺(tái)。脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺(tái)受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變。由于脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，平臺(tái)中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附著，當(dāng)脛骨平臺(tái)骨折時(shí)常發(fā)生韌帶及半月板的損傷。,脛骨上面觀(guān) 脛骨高處是脛骨嵴 前交叉和后交叉-膝穩(wěn)定韌帶 兩側(cè)為圓形的平臺(tái) 髕骨韌帶連接在脛骨結(jié)節(jié),脛骨嵴,脛骨結(jié)節(jié),附著滑膜,脛骨關(guān)節(jié)的表面(內(nèi)側(cè)的面),脛骨的關(guān)節(jié)表面(外側(cè)部面),半 月 板,維持膝承重的60% 在股骨旋轉(zhuǎn)、膝彎曲和伸直時(shí)移動(dòng),半月板功能 傳導(dǎo)載荷 維持穩(wěn)定 協(xié)助潤(rùn)滑作用 減輕震蕩

2、作用,腓骨小頭韌帶,外側(cè)半月板,髕下脂肪,后交叉韌帶,滑膜,前交叉韌帶,髕骨韌帶,韌 帶,前十字交叉韌帶 后十字交叉韌帶 內(nèi)側(cè)副韌帶 外側(cè)副韌帶 髕韌帶,肌 肉,病因,骨折可由間接暴力或直接暴力引起。高處墜落傷時(shí)足先著地，再向側(cè)方倒下，力的傳導(dǎo)由足沿脛骨向上，墜落的加速度使體重的力向下傳導(dǎo)，共同作用于膝部，由于側(cè)方倒地產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力，導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折。當(dāng)暴力直接打擊膝內(nèi)側(cè)或外測(cè)時(shí)，使膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻，導(dǎo)致外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折或韌帶損傷。,臨床表現(xiàn)與分型,外傷后膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)障礙，因系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均有關(guān)節(jié)內(nèi)積血，應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)受傷史，是外翻或內(nèi)翻損傷，注意檢查有無(wú)側(cè)副韌帶損傷。關(guān)節(jié)

3、穩(wěn)定性檢查常受到疼痛、肌肉緊張的限制，特別是在雙髁粉碎骨折者。在單髁骨折者，其側(cè)副韌帶損傷在對(duì)側(cè)該側(cè)副韌帶的壓痛點(diǎn)即為其損傷的部位；在斷裂者，側(cè)方穩(wěn)定性試驗(yàn)為陽(yáng)性，清晰的膝正側(cè)位X線(xiàn)片，可顯示骨折情況，特別對(duì)于無(wú)移位骨折。 以骨折的x線(xiàn)表現(xiàn)為分型依據(jù)： 脛骨平臺(tái)骨折的分類(lèi)多種多樣，如：Hohl和Moore分型，Schatzker分型，AO分型，Schulak和Gunn分型等。最常用的為Schatzker分型。,AO分型,Schatzker分型,型外側(cè)平臺(tái)單純劈裂骨折常見(jiàn)于年輕人 型：外側(cè)平臺(tái)劈裂合并壓縮性骨折 型：外側(cè)平臺(tái)單純壓縮性骨折 型：內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，可表現(xiàn)為單純劈裂骨折或塌陷骨折 V型：

4、包括內(nèi)側(cè)平臺(tái)與外側(cè)平臺(tái)劈裂的雙髁骨折 型：同時(shí)有關(guān)節(jié)面和干骺端骨折，脛骨髁部與骨干分離，通常患者有相當(dāng)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞、粉碎、壓縮及髁移位關(guān)節(jié)面伴干骺端或脛骨干骨折,治療,1.非手術(shù)治療 （1）適應(yīng)證 脛骨平臺(tái)骨折無(wú)移位或者骨折塌陷2毫米，劈裂移位5毫米，粉碎骨折或因其他疾病不易手術(shù)切開(kāi)復(fù)位者。 （2）牽引方法 跟骨牽引，重量33.5公斤，并做關(guān)節(jié)穿刺，抽吸關(guān)節(jié)血腫，牽引期46周。依靠牽引力使膝關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)緊張，間接牽拉整復(fù)部分骨折移位糾正膝內(nèi)翻或外翻成角，在牽引期間積極鍛煉膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，能使膝屈曲活動(dòng)達(dá)90，并使關(guān)節(jié)塑型。 （3）關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位及固定 關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位及固定技術(shù)正在開(kāi)始使用，

5、關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的軟組織損傷少，提供較好關(guān)節(jié)面顯露并能診斷及治療并發(fā)的半月板損傷。術(shù)后早期開(kāi)始CPM被動(dòng)活動(dòng)鍛煉功能。,治療：手術(shù)治療及指征,目前爭(zhēng)論較多，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 任何導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的脛骨平臺(tái)骨折 脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面塌陷超過(guò)2毫米，側(cè)向移位超過(guò)5毫米；合并有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及有膝內(nèi)翻或膝外翻超過(guò)5時(shí)應(yīng)采取手術(shù)治療. 還需考慮：患者年齡。既往生活質(zhì)量，生活能力，身體質(zhì)量有無(wú)合并內(nèi)科疾病，患者期望值，（患者就診醫(yī)院的醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及器械條件）,手術(shù)時(shí)機(jī),急診手術(shù)：開(kāi)放骨折，急性骨筋膜室綜合征，合并血管損傷 一般來(lái)說(shuō)，低能量損傷可以一期手術(shù)，而對(duì)于IV.V.VI三型骨折，均為高能量損傷，要求周?chē)つw軟組織

6、較高，必須調(diào)整手術(shù)時(shí)機(jī)，,手術(shù)入路,患者體位 大多數(shù)患者采取仰臥位，該體位允許標(biāo)準(zhǔn)入路，如果計(jì)劃用聯(lián)合入路（前，后）建議采取側(cè)臥位,標(biāo)準(zhǔn)入路分前外側(cè)和內(nèi)后側(cè),前外側(cè)髕旁：該入路最常用，因外側(cè)平臺(tái)骨折好發(fā)，這一入路包括橫行切開(kāi)半月板與脛骨平臺(tái)連接處，以打開(kāi)側(cè)方關(guān)節(jié)囊，向上牽開(kāi)半月板觀(guān)察外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面。,標(biāo)準(zhǔn)入路分前外側(cè)和內(nèi)后側(cè),后內(nèi)側(cè)入路:該切口直接位于內(nèi)側(cè)脛骨骨塊的內(nèi)后側(cè)緣，盡管該切口可延長(zhǎng)，但不易觀(guān)察半月板和關(guān)節(jié)面。（對(duì)于雙髁骨折，建議做兩個(gè)切口（前外側(cè)，內(nèi)后側(cè)）通過(guò)內(nèi)后側(cè)使骨塊復(fù)位更容易，縮短手術(shù)時(shí)間,標(biāo)準(zhǔn)入路分前外側(cè)和內(nèi)后側(cè),后內(nèi)側(cè)入路:該切口直接位于內(nèi)側(cè)脛骨骨塊的內(nèi)后側(cè)緣，盡管該切口可

7、延長(zhǎng)，但不易觀(guān)察半月板和關(guān)節(jié)面。（對(duì)于雙髁骨折，建議做兩個(gè)切口（前外側(cè)，內(nèi)后側(cè)）通過(guò)內(nèi)后側(cè)使骨塊復(fù)位更容易，縮短手術(shù)時(shí)間,標(biāo)準(zhǔn)入路分前外側(cè)和內(nèi)后側(cè),后內(nèi)側(cè)入路:該切口直接位于內(nèi)側(cè)脛骨骨塊的內(nèi)后側(cè)緣，盡管該切口可延長(zhǎng)，但不易觀(guān)察半月板和關(guān)節(jié)面。（對(duì)于雙髁骨折，建議做兩個(gè)切口（前外側(cè)，內(nèi)后側(cè)）通過(guò)內(nèi)后側(cè)使骨塊復(fù)位更容易，縮短手術(shù)時(shí)間,前正中切口,目前采用前方正中切口顯露脛骨平臺(tái)現(xiàn)已很少應(yīng)用，因?yàn)樵撊肼窂V泛剝離軟組織，引起較多的并發(fā)癥,后側(cè)切口,該入路因?yàn)槟N窩部的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，入路應(yīng)用并不多,復(fù)位技術(shù)與工具,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位常要求直視下整復(fù)關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)切開(kāi)或關(guān)節(jié)鏡可以做到這一點(diǎn)，使用股骨牽開(kāi)器通過(guò)韌帶

8、牽拉可以幫助復(fù)位，當(dāng)骨折延伸至骨干時(shí)也有助于恢復(fù)軸線(xiàn)。如有嚴(yán)重的側(cè)方移位，可以用骨盆復(fù)位鉗復(fù)位，然后克氏針臨時(shí)固定，外側(cè)骨折者，利用軟組織將外側(cè)平臺(tái)向外旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)的同時(shí)稍牽引，這樣可以看到關(guān)節(jié)面的壓縮。壓縮的關(guān)節(jié)面可以撬起復(fù)位，直視下檢查髁間區(qū)域，尤其是交叉韌帶。,圖解,圖解,關(guān)節(jié)面復(fù)位后值骨,一旦關(guān)節(jié)面復(fù)位成功，就應(yīng)該設(shè)法維持關(guān)節(jié)面，需要自體骨松質(zhì)，骨皮質(zhì)或者異體骨來(lái)支撐關(guān)節(jié)面以填充骨的缺損。（用于該值骨的作用是支撐關(guān)節(jié)面，大多數(shù)選擇異體骨）鑒于鎖定板的應(yīng)用越來(lái)越多，需要值骨的病例目前有所下降。,并發(fā)癥,早期：軟組織壞死，感染。內(nèi)固定失效 畸形愈合 因脛骨平臺(tái)主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，周?chē)熊浗M織附

9、著，具有良好的血液供給及成骨能力，骨折容易愈合，但由于過(guò)早負(fù)重致脛骨內(nèi)髁或外髁的塌陷；內(nèi)固定不牢靠，粉碎骨折有缺損，未充分植骨造成畸形愈合，當(dāng)膝內(nèi)翻5，外翻15，患者行走時(shí)疼痛。 創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎 脛骨平臺(tái)骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率仍不十分清楚。但已有多位學(xué)者證實(shí)，關(guān)節(jié)面不平滑和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可導(dǎo)致創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。 膝關(guān)節(jié)僵硬 脛骨平臺(tái)骨折后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限比較常見(jiàn)。這種難治的并發(fā)癥，是由于伸膝裝置受損、原始創(chuàng)傷致關(guān)節(jié)面受損以及手術(shù)的軟組織暴露所致。術(shù)后的制動(dòng)使上述因素進(jìn)一步惡化，一般制動(dòng)時(shí)間超過(guò)34周，?？稍斐赡撤N程度的關(guān)節(jié)永久僵硬。,脛骨平臺(tái)骨折的治療目標(biāo)： 獲得平整的關(guān)節(jié)面 正常的力線(xiàn) 穩(wěn)定的關(guān)節(jié)、

10、堅(jiān)強(qiáng)的固定 盡早的功能鍛煉 最終避免繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)炎,康復(fù)鍛煉,麻醉消失后即主動(dòng)行踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈，環(huán)轉(zhuǎn)足趾的屈伸，股四頭肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉 術(shù)后著重進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)最大限度有節(jié)奏地伸屈踝關(guān)節(jié) 術(shù)后早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉 術(shù)后2周拆線(xiàn)出院，出院后囑其繼續(xù)臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，床上加強(qiáng)進(jìn)行股四頭肌及膝關(guān)機(jī)功能鍛煉,討論,脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)療效不佳的分析 1.手術(shù)適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)的選擇不當(dāng) 2.術(shù)前檢查及準(zhǔn)備不完善 3.內(nèi)固定選擇不當(dāng) 4.關(guān)節(jié)面塌陷未充分值骨 5.術(shù)中復(fù)位不佳及內(nèi)固定不穩(wěn)定 6.膝關(guān)節(jié)鍛煉及負(fù)重不適當(dāng) 7.開(kāi)放性骨折清創(chuàng)不徹底,總結(jié),*脛骨平臺(tái)骨折的特點(diǎn)：該部位主要由松質(zhì)骨組成

11、，可因撞擊，旋轉(zhuǎn)扭傷等致傷，造成脛骨髁劈裂或塌陷，骨折常累及關(guān)節(jié)面，可伴韌帶或半月板損傷，因?qū)訇P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，故治療要較高. （針對(duì)不同的骨折及患者體質(zhì)，做出個(gè)性化的處理方案） 治療原則： 準(zhǔn)備的復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和負(fù)重的力線(xiàn) 積極處理伴隨損傷，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,病例 一,王？ 女 35Y 走路滑到扭傷摔致左膝部腫痛伴活動(dòng)受限3天，門(mén)診擬“左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折（II型）”于入院。入院后予外敷膏藥，輸液消腫治療，抬高患肢及制動(dòng)。 消腫后(3天)于腰麻下行左脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（外側(cè)板），手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，提高患肢，輸液抗感染對(duì)癥治療，術(shù)后第一天指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。,術(shù)

12、前,3維,術(shù)中,術(shù)中,術(shù)后,病例二,郭？ 男 騎車(chē)摔致左膝部腫痛伴活動(dòng)受限1小時(shí)，門(mén)診擬“右脛骨平臺(tái)粉碎性骨折（V型）”于入院。入院后予外敷膏藥，輸液消腫治療，踝關(guān)節(jié)牽引帶固定，抬高患肢及制動(dòng)。入院5小時(shí)左右患者訴：患肢腫脹，疼痛不能緩解，遠(yuǎn)端麻木感存在，血循差。足背動(dòng)脈微弱，形成筋膜室高壓，于急診下行減壓+VSD吸引術(shù)，術(shù)后8天行切復(fù)內(nèi)固定術(shù) （雙鋼板），手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，提高患肢，輸液抗感染對(duì)癥治療，術(shù)后第一天指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，現(xiàn)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度近90度,筋膜室,VSD,術(shù)前,CT,術(shù)后,病例 三,曹？ 男 25Y 騎車(chē)摔致左膝部腫痛伴活動(dòng)受限1天，門(mén)診擬“右脛骨平臺(tái)粉碎性骨折（V型）”于入院。入院后予