神經(jīng)病學(xué)課件模板-015(共29)

1、神經(jīng)病學(xué) 課件模板-15,神經(jīng)病學(xué)：二、蛛網(wǎng)膜下腔出血,二、蛛網(wǎng)膜下腔出血：,蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底或腦淺表部位的血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而言。 【病因及發(fā)病機(jī)理】 凡能引起腦出血的病因也能引起本病，但以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、高血壓動(dòng)脈硬化癥、腦底異常血管網(wǎng)（moya-moya病）和血液病等為最常見。多在情緒激動(dòng)或過度用力時(shí)發(fā)病。動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)的大動(dòng)脈分支處，以該環(huán)的前半部較多見。,神經(jīng)病學(xué)：二、蛛網(wǎng)膜下腔出血,二、蛛網(wǎng)膜下腔出血：,動(dòng)靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動(dòng)脈分布區(qū)。當(dāng)血管破裂血流入腦蛛網(wǎng)膜下腔后，顱腔內(nèi)容物增加，壓力增高，并繼發(fā)腦血管痙攣。后者系因出血后血凝塊和圍繞

2、血管壁的纖維索之牽引（機(jī)械因素），血管壁平滑肌細(xì)胞間形成的神經(jīng)肌肉接頭產(chǎn)生廣泛缺血性損害和水腫。另外大量積血或凝血塊沉積于顱底，部分凝集的紅細(xì)胞還可堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛間的小溝，使腦脊液的回吸收被阻，因而可發(fā)生急性交通性腦積水，使顱內(nèi)壓急驟升高，進(jìn)一步減少了腦血流量，加重了腦水腫，甚至導(dǎo)致腦疝形成。,神經(jīng)病學(xué)：二、蛛網(wǎng)膜下腔出血,二、蛛網(wǎng)膜下腔出血：,以上均可使患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，再次出現(xiàn)意識障礙或出現(xiàn)局限性神經(jīng)癥狀。 【病理】 血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后、血染腦脊液可激惹對血管、腦膜和神經(jīng)根等腦組織，引起無菌性腦膜炎反應(yīng)。腦表面常有薄層凝塊掩蓋，其中有時(shí)可找到破裂的動(dòng)脈瘤或血管。隨進(jìn)間推移，大量紅細(xì)胞開

3、始溶解，釋放出含鐵血黃素，使軟腦膜呈現(xiàn)銹色關(guān)有不同程度的粘連。,神經(jīng)病學(xué)：二、蛛網(wǎng)膜下腔出血,二、蛛網(wǎng)膜下腔出血：,如腦溝中的紅細(xì)胞溶解，蛛網(wǎng)膜絨毛細(xì)胞間小溝再開道，則腦脊液的回吸收可以恢復(fù)。 【臨床表現(xiàn)】 各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。多在情緒激動(dòng)中或用力情況下急性發(fā)生，部分患者可有反復(fù)發(fā)作頭痛史。 （一）頭痛與嘔吐：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。,神經(jīng)病學(xué)：二、蛛網(wǎng)膜下腔出血,二、蛛網(wǎng)膜下腔出血：,（二）意識障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不

4、清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。 （三）腦膜刺激征：青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。 （四）其它臨床癥狀：如低熱、腰背腿痛等。,神經(jīng)病學(xué)：二、蛛網(wǎng)膜下腔出血,二、蛛網(wǎng)膜下腔出血：,亦可見輕偏癱，視力障礙，第、等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可并發(fā)上消化道出血和呼吸道感染等。 （五）實(shí)驗(yàn)室檢查：腰穿顱內(nèi)壓多增高，腦脊液早期為血性，34天后開始黃變。發(fā)病初期部分患者周圍血中白細(xì)胞可增高，且多伴有核左移。心電圖可有心律失常，并以心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻滯較多見。,神經(jīng)病學(xué)：二、蛛網(wǎng)膜下腔出血,二、蛛網(wǎng)膜下腔出血：,4天內(nèi)頭顱CT掃描

5、，陽性率為75-85%，表現(xiàn)為顱底各池、大腦縱裂及腦溝密度增高，積血較厚處提示可能即系破裂動(dòng)脈所在處或其附近部位。 【診斷與鑒別診斷】 本病診斷較易，如突發(fā)劇烈頭痛及嘔吐，面色蒼白，冷汗，腦膜刺激征陽性以及血性腦脊液或頭顱CT見顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血等。,神經(jīng)病學(xué)：二、蛛網(wǎng)膜下腔出血,二、蛛網(wǎng)膜下腔出血：,少數(shù)患者，特別是老年人頭痛等臨床癥狀不明顯，應(yīng)注意避免漏診，及時(shí)腰穿或頭顱CT檢查可明確診斷。 通過病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦血管造影及頭顱CT檢查，可協(xié)助病因診斷與鑒別診斷。除和其它腦血管病鑒別外，還應(yīng)與下列疾病鑒別：腦膜炎：有全身中毒癥狀，發(fā)病有一定過程，腦脊液呈炎性改變。腦靜脈竇血

6、栓形成：多在產(chǎn)后發(fā)病或病前有感染史，面部及頭皮可見靜脈擴(kuò)張，腦膜刺激征陰性，腦脊液一般無血性改變。,神經(jīng)病學(xué)：二、蛛網(wǎng)膜下腔出血,二、蛛網(wǎng)膜下腔出血：,【病程和預(yù)后】 腦蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病程及預(yù)后取決于其病因、病情、血壓情況、年齡及神經(jīng)系統(tǒng)體征。動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后較差，腦血管畸形所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血常較易于恢復(fù)。原因不明者預(yù)后較好，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較少。年老體弱者，意識障礙進(jìn)行性加重，血壓增高和顱內(nèi)壓明顯增高或偏癱、失語、抽搐者預(yù)后均較差。,神經(jīng)病學(xué)：二、蛛網(wǎng)膜下腔出血,二、蛛網(wǎng)膜下腔出血：,【治療與預(yù)防】 絕對臥床休息至少四周。治療基本同腦出血。為預(yù)防可能出現(xiàn)的遲發(fā)性血管痙攣，可用

7、尼莫地平30mg，3/d口服或其它鈣通道阻滯劑。頭痛難忍，藥物療效不佳，又無局限性神經(jīng)體征者，可行腰穿，一次緩慢放出腰脊液815ml，必要時(shí)重復(fù)一次。經(jīng)CT掃描或腦血管造影證實(shí)為血腫或腫瘤者，及時(shí)作血腫或腫瘤摘除術(shù)；如為血管畸形或動(dòng)脈瘤者，可直接切除或行夾閉手術(shù)，或通過導(dǎo)管向畸形血管注射硬化劑或栓塞物。,神經(jīng)病學(xué)：一、腦血栓形成：,一、腦血栓形成：,腦血栓形成是指在顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理性改變的基礎(chǔ)上，在血流緩慢、血液成分改變或血粘度增加等情況下形成血栓，致使血管閉塞而言。 【病因和發(fā)病機(jī)理】 最常見的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化。由于動(dòng)脈粥樣硬化斑破裂或形成潰瘍，血小板、血液中其它有形成分

8、及纖維粘附于受損的粗糙的內(nèi)膜上，形成附壁血栓，在血壓下降、血流緩慢、血流量減少，血液粘度增加和血管痙攣等情況影響下，血栓逐漸增大，最后導(dǎo)致動(dòng)脈完全閉塞。,神經(jīng)病學(xué)：一、腦血栓形成：,一、腦血栓形成：,糖尿病，高血脂癥和高血壓等可加速腦動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。腦血栓形成的好發(fā)部位為頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈下段、椎動(dòng)脈上段，椎一基底動(dòng)脈交界處，大腦中動(dòng)脈主干，大腦后動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈等。其它病因有非特異動(dòng)脈炎、鉤端螺旋體病、動(dòng)脈瘤、膠原性病、真性紅細(xì)胞增多癥和頭頸部外傷等。 【病理】 梗塞后的腦組織由于缺血缺氧發(fā)生軟化和壞死。,神經(jīng)病學(xué)：一、腦血栓形成：,一、腦血栓形成：,病初6小時(shí)以內(nèi)，肉眼尚見不

9、到明顯病變：8小時(shí)至48小時(shí)，病變部位即出現(xiàn)明顯的腦腫脹，腦溝變窄，腦回扁平，腦灰白質(zhì)界線不清；714天腦組織的軟化、壞死達(dá)到高峰，并開始液化。其后軟化和壞死組織被吞噬和清除，膠質(zhì)增生形成疤痕，大的軟化灶形成囊腔。完成此修復(fù)有時(shí)需要幾個(gè)月甚至12年。,神經(jīng)病學(xué)：一、腦血栓形成：,一、腦血栓形成：,【臨床表現(xiàn)】 （一）一般癥狀：本病多見于5060歲以上有動(dòng)脈硬化的老年人，有的有糖尿病史。常于安靜時(shí)或睡眠中發(fā)病，13天內(nèi)癥狀逐漸達(dá)到高峰。有些患者病前已有一次或多次短暫缺血發(fā)作。除重癥外，13天內(nèi)癥狀逐漸達(dá)到高峰，意識多清楚，顱內(nèi)壓增高不明顯。 （二）腦的局限性神經(jīng)癥狀：變異較大，與血管閉塞的程度、

10、閉塞血管大小、部位和側(cè)支循環(huán)的好壞有關(guān)。,神經(jīng)病學(xué)：一、腦血栓形成：,一、腦血栓形成：,1。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) （1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：以偏癱、偏身感覺障礙、偏盲三偏征和精神癥狀為多見，主側(cè)半還需病變尚有不同程度的失語、失用和失認(rèn)，還出現(xiàn)病灶側(cè)的原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，出現(xiàn)特征性的病側(cè)眼失明伴對側(cè)偏癱稱黑蒙交叉性麻痹，Horner征，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，和視網(wǎng)膜動(dòng)脈壓下降。如顱外段動(dòng)脈閉塞時(shí)，頸動(dòng)脈可有觸痛，呈條索狀，搏動(dòng)減退或消失，頸部可聽到異常血管雜音。,神經(jīng)病學(xué)：一、腦血栓形成：,一、腦血栓形成：,如側(cè)支循環(huán)良好，臨床上可不出現(xiàn)癥狀。多普勒超聲掃描除可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞外，還可見到顳淺動(dòng)脈血流量呈逆向運(yùn)動(dòng)。

11、 （2）大腦中動(dòng)脈：最為常見。主干閉塞時(shí)有三偏征，主側(cè)半球病變時(shí)尚有失語。中動(dòng)脈表淺分支前中央動(dòng)脈閉塞時(shí)可有對側(cè)面、舌肌無力，主側(cè)受累時(shí)可有運(yùn)動(dòng)性失語；中央動(dòng)脈閉塞時(shí)可出現(xiàn)對側(cè)上肢單癱或不完全性偏癱和輕度感覺障礙；頂后、角回或顳后感覺性失語和失用。,神經(jīng)病學(xué)：一、腦血栓形成：,一、腦血栓形成：,豆紋動(dòng)脈外側(cè)支閉塞時(shí)可有對側(cè)偏癱。 （3）大腦前動(dòng)脈：由于前交通動(dòng)脈提供側(cè)支循環(huán)，近端阻塞時(shí)可無癥狀；周圍支受累時(shí)，常侵犯額葉內(nèi)側(cè)面，癱瘓以下肢為重，可伴有下肢的皮質(zhì)性感覺障礙及排尿障礙；深穿支阻塞，影響內(nèi)囊前支，常出現(xiàn)對介中樞性面舌癱及上肢輕癱。雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞時(shí)可出現(xiàn)精神癥狀伴有雙側(cè)癱瘓。,神經(jīng)病

12、學(xué)：一、腦血栓形成：,一、腦血栓形成：,2。椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng) （1）小腦后下動(dòng)脈（Wallenberg）綜合征：引起延髓背外側(cè)部梗塞，出現(xiàn)眩暈、眼球震顫，病灶側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹，小腦性共濟(jì)失調(diào)及Hroner征，病灶側(cè)面部對側(cè)軀體、肢體感覺減退或消失。 （2）旁正中央動(dòng)脈：甚罕見，病灶側(cè)舌肌麻痹對側(cè)偏癱。 （3）小腦前下動(dòng)脈：眩暈、眼球震顫，兩眼球向病灶對側(cè)凝視，病灶側(cè)耳鳴、耳聾，Horner征及小腦性共濟(jì)失調(diào)，病灶側(cè)面部和對側(cè)肢體感覺減退或消失。,神經(jīng)病學(xué)：一、腦血栓形成：,一、腦血栓形成：,（4）基底動(dòng)脈：高熱、昏迷、針尖樣瞳孔、四肢軟癱及延髓麻痹。急性完全性閉塞時(shí)可迅速危及病人生命，個(gè)別

13、病人表現(xiàn)為閉鎖綜合征。 （5）大腦后動(dòng)脈：表現(xiàn)為枕頂葉綜合征，以偏盲和一過性視力障礙如黑朦等多見，此外還可有體象障礙、失認(rèn)、失用等。如侵及深穿支可伴有丘腦綜合征，有偏身感覺障礙及感覺異常以及錐體外系等癥狀。,神經(jīng)病學(xué)：一、腦血栓形成：,一、腦血栓形成：,（6）基底動(dòng)脈供應(yīng)橋腦分支：可出現(xiàn)下列綜合征：橋腦旁正中綜合征(Foville綜合征)：病灶側(cè)外展不能，兩眼球向病灶對側(cè)凝視，對側(cè)偏癱。橋腦腹外綜合征（Millard-Gubler綜合征）：病灶側(cè)周圍性面癱及外直肌麻痹，伴病灶對側(cè)偏癱，可有兩眼向病灶側(cè)凝視不能。橋腦被蓋綜合征（Raymond-Cestan綜合征）：病灶側(cè)有不自主運(yùn)動(dòng)及小腦體征，

14、對側(cè)肢體及輕癱及感覺障礙，眼球向病灶側(cè)凝視不能。,神經(jīng)病學(xué)：一、腦血栓形成：,一、腦血栓形成：,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 血尿常規(guī)、血沉、血糖、血脂及心電圖應(yīng)列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。腦脊液無色透明，壓力、細(xì)胞數(shù)和蛋白多正常。腦血管造影可發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞的部位和程度。頭顱CT掃描，在2448小時(shí)等密度，其后病灶處可見到低密度區(qū)。磁共振（MRI），檢查則可在早期發(fā)現(xiàn)梗塞部位。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET），不僅能測定腦血流量，還能測定腦局部葡萄糖代謝及氧代謝，若減低或停止、提示存在梗塞。,神經(jīng)病學(xué)：一、腦血栓形成：,一、腦血栓形成：,【診斷與鑒別診斷】 本病多因腦動(dòng)脈硬化引起，其診斷要點(diǎn)為：年齡在50歲以

15、上具在動(dòng)脈硬化、糖尿病、高血脂者；既往有短暫性腦缺血發(fā)作史；多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，起病緩慢；意識多清楚，較少頭痛、嘔吐；有局限性腦出血相鑒別（見前）。還應(yīng)與顱內(nèi)占位性病變，散發(fā)性腦炎和腦寄生蟲病等鑒別。 【病程和預(yù)后】 凡病情和動(dòng)脈硬化輕，心功能良好和側(cè)支循環(huán)較佳者，治療后多數(shù)恢復(fù)較好，少數(shù)常遺留有不同程度的后遺癥。,神經(jīng)病學(xué)：一、腦血栓形成：,一、腦血栓形成：,年老體弱，嚴(yán)重糖尿病，有昏迷及合并癥或反復(fù)發(fā)作者預(yù)后不佳。 【治療】 （一）急性期：以盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)為原則。 1。緩解腦水腫：梗塞區(qū)較大嚴(yán)重患者，可使用脫水劑或利尿劑，但量不宜過大，時(shí)間不宜過長，以防脫水過

16、度導(dǎo)致血容量不足和電解質(zhì)紊亂等。 2。改善微循環(huán)：可用低分子右旋糖苷，能降低血粘度和改善微循環(huán)：500ml一次靜滴每日一次，810天為一療程。,神經(jīng)病學(xué)：一、腦血栓形成：,一、腦血栓形成：,也可以用706代血漿用法相同。 3。稀釋血液：等容量血液稀釋療法：通過靜脈放血，同時(shí)予置換等量液體；高容量血液稀釋療法：靜脈注射不含血液的液體以達(dá)到擴(kuò)容目的。 4。溶栓：鏈激酶：初次劑量為50100萬加入生理鹽水100ml內(nèi)，靜脈半小時(shí)滴完，維持量為60萬U溶于葡萄糖液250500ml內(nèi)靜脈6小時(shí)滴完，4次/d，24小時(shí)內(nèi)維持用藥，直到病情不再發(fā)展為止，但一般不超過7天。,神經(jīng)病學(xué)：一、腦血栓形成：,一、腦

17、血栓形成：,尿激酶：第一天用1萬3萬，分23次加入葡萄糖液內(nèi)靜滴，12周為一療程。用藥期注意出血傾向，12年內(nèi)用此藥者不宜再用。有出血素質(zhì)、低纖維蛋白原血癥、敗血癥、空洞型肺結(jié)核、嚴(yán)重肝病、心內(nèi)膜炎及近期內(nèi)有出血者忌用。應(yīng)用鏈激酶時(shí)應(yīng)作過敏試驗(yàn)。 5?？鼓河靡苑乐寡〝U(kuò)延和新的栓發(fā)生。,神經(jīng)病學(xué)：一、腦血栓形成：,一、腦血栓形成：,用藥期間也須嚴(yán)密注意出血傾向，出血性疾病、活動(dòng)性潰瘍、嚴(yán)重肝腎疾病、感染性血栓及高齡者忌用。肝素：1250025000U，溶于10%葡萄糖液5001000ml內(nèi)，靜滴12天，以后根據(jù)病情掌握使用。雙香豆素：同時(shí)口服，第一日200300mg，以后維持量為50100m

18、g/d，治療天數(shù)以病情而定；新抗凝：口服，第一日20mg，第二日16mg，以后用48mg/d維持量。,神經(jīng)病學(xué)：一、腦血栓形成：,一、腦血栓形成：,此外，臨床上還有用蛇毒制劑、藻酸雙酯鈉等等。 6。擴(kuò)張血管：一般認(rèn)為血管擴(kuò)張劑效果不肯定，對有顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重患者，有時(shí)可加重病情，故早期多不主張使用。常用的藥物有：罌杰堿30mg口服或肌注23/d，或6090mg加入5%葡萄糖500ml內(nèi)，靜滴，1次/d。還可應(yīng)用環(huán)扁桃酯、已酮可可堿、倍他定等。,神經(jīng)病學(xué)：一、腦血栓形成：,一、腦血栓形成：,也可使用鈣離子拮抗劑，以防止繼發(fā)性血管痙攣，如尼莫地平40mg，3次/d；西比靈510mg。1次/晚。 7。其他：除上述治療原則外，本病還可使用高壓氧療法，體外反搏療法和光量子血液療法等。后者將自體血液100200ml經(jīng)過紫外線照射和充氧后回輸給自身，每57天一次，57次為一療程。,神經(jīng)病學(xué)：一、腦血栓形成：,一、腦血栓形成：,中藥以補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)為治則，常用補(bǔ)陽還五湯和丹參等。同時(shí)使用腦腹康、r