《內(nèi)科學(xué)》課件：第十篇 第二章 第二節(jié) 有機(jī)磷殺蟲藥中毒

1、第十篇 理化因素所致疾病,第二章 第二節(jié),有機(jī)磷殺蟲藥中毒,李樹生,學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí),掌握有機(jī)磷殺蟲劑中毒的機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療 掌握阿托品、長托寧和膽堿酯酶復(fù)活劑的作用原理及使用，阿托品化的表現(xiàn) 了解血液凈化療法在有機(jī)磷殺蟲劑中毒中的應(yīng)用,講授目的和要求,講授主要內(nèi)容,概述 病因 中毒機(jī)制 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療,1.有機(jī)磷殺蟲藥中毒概況：,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首 在中毒死亡者中因服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6% 國外經(jīng)驗(yàn)表明,推廣急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化治療是降低死亡率的重要措施,概 述,2.有機(jī)磷殺蟲藥理化性質(zhì),有機(jī)磷殺蟲藥呈油狀

2、或結(jié)晶狀，淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性有蒜味 難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑 在堿性條件下易分解失效 較易通過皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸收 有機(jī)磷的化學(xué)結(jié)構(gòu)式,常見的有機(jī)磷殺蟲劑,劇毒類 （LD5010mg/kg） 中度毒類 （LD50 在100 1000mg/kg）,高毒類 （LD50在10100mg /kg） 低毒類 （LD50 在1000 5000mg/kg）,甲拌磷（3911）,內(nèi)吸磷（1059）,對硫磷（1605）,毒鼠磷,病 因,使用性中毒,生活性中毒,生產(chǎn)性中毒,毒物的吸收和代謝,迅速分布全身各臟器 以肝濃度最高 其次為腎、肺、脾 肌肉和腦最少,主要在肝內(nèi)代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化,主要經(jīng)胃腸

3、道、呼吸道、皮膚 和黏膜吸收,氧化后毒性反而增強(qiáng),吸收后612小時(shí)血中濃度達(dá)高峰,通過腎由尿排泄,48小時(shí)后完全排出體外,有機(jī)磷農(nóng)藥和膽堿酯酶結(jié)合示意圖,中毒機(jī)制,體內(nèi)膽堿酯酶的分布和作用,膽堿酯酶（體內(nèi)） 真性 假性 乙酰膽堿脂酶 丁酰膽堿脂酶 存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì) 存在于中樞神經(jīng)白質(zhì) 紅細(xì)胞 血清、肝、 交感神經(jīng)節(jié) 腸黏膜下層、 運(yùn)動(dòng)終板 腺體中 水解乙酰膽堿脂酶作用最強(qiáng) 水解丁酰膽堿脂酶 （難水解乙酰膽堿）,有機(jī)磷殺蟲藥抑制膽堿脂酶,有機(jī)磷殺蟲藥 + 磷?；憠A酯酶 乙酰膽堿酯酶 乙酰膽堿 蓄積 降解受阻 膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制,毒蕈堿樣癥狀,煙堿樣癥狀,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,中毒機(jī)制,臨

4、床表現(xiàn),急性膽堿能危象： 毒蕈堿樣癥狀（muscarinic symptoms) 煙堿樣癥狀 (nicotinic symptoms) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中間型綜合征（intermediate syndrome) 遲發(fā)性神經(jīng)病(delayed polyneuropathy),膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布,受體名稱 受體亞型 分 布 毒蕈堿(M）型受體 M1 腺體，胃黏膜 M2 心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜 M3 腺體、平滑肌、腦 煙堿（N）型受體 N1（神經(jīng)元型） 神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞 神經(jīng) N2（肌肉型） 運(yùn)動(dòng)終板（神經(jīng)肌肉接頭） 突 觸后膜,副交感神經(jīng),毒蕈堿樣癥狀,副交感神經(jīng)末梢

5、興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強(qiáng) 臨床表現(xiàn)：多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、流淚、流涕 、視物模糊、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺干性羅音、嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡,煙堿樣癥狀,乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激橫紋肌纖維束顫動(dòng)（面、眼瞼、舌、四肢） 全身肌肉強(qiáng)直性痙攣 全身性緊束和壓迫感肌力減退癱瘓 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭 乙酰膽堿刺激交感節(jié)后纖維 釋放兒茶酚胺 血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,受乙酰膽堿刺激后 出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、 煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等,中間型綜合征,

6、與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后功能有關(guān) 常發(fā)生在急性中毒癥狀恢復(fù)后1-4天 表現(xiàn)為頸屈肌、腦神經(jīng)支配肌、肢體近側(cè)肌和呼吸肌癱瘓 通常4-18天緩解，嚴(yán)重者發(fā)生呼衰死亡,遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病,多在急性中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生 出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn) 主要累及肢體末端,下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮 與殺蟲劑抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化有關(guān),實(shí)驗(yàn)室檢查,全血膽堿脂酶活力測定（ChE）（正常值100%） 輕度中毒：50%70% 中度中毒：30%50% 重度中毒：30%以下 毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液 尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物的測定,診斷與鑒別診斷,毒物接觸史：有口服或接觸有機(jī)磷酸酯類

7、殺蟲劑史 典型的癥狀、體征：如瞳孔呈針尖樣、大汗淋漓、 腺體分泌增多、肌肉顫動(dòng)和意識障礙等 實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶活力測定 除外中暑、急性胃腸炎、腦炎 必須與擬除蟲菊酯類中毒及殺蟲脒中毒鑒別 了解有無其它殺蟲劑混合中毒,中毒程度的判定,目的-決定解毒劑的首次劑量 輕度中毒：以M樣癥狀為主， ChE活性70%50% 中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀， ChE活性50%30% 重度中毒：除上述癥狀外合并肺水腫，抽搐、昏迷， 呼吸肌麻痹和腦水腫， ChE活性30%,治 療,緊急處理 清除毒物 應(yīng)用解毒藥 （1）膽堿酯酶復(fù)能藥 （2）抗膽堿藥 對癥處理 血液凈化治療,緊急處理,重度中毒呼吸抑制：

8、氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣， 清除氣道分泌物，保持氣道通暢，給氧 腦水腫昏迷：甘露醇和糖皮質(zhì)激素,清除毒物,離開現(xiàn)場 清理毒物,清洗皮膚,洗胃,導(dǎo)瀉,注意： 洗胃時(shí)，2NaHCO3對敵百蟲忌用（在堿性溶液中可以變成毒性大10倍的敵敵畏） 1:5000高錳酸鉀對硫磷忌用（可被氧化為毒性更大的對氧磷或馬拉氧磷）,解毒治療,解毒劑種類： 復(fù)能藥（重活化劑） 抗膽堿藥 復(fù)方制劑 解毒劑應(yīng)用原則：早期、足量 聯(lián)合、重復(fù),膽堿酯酶復(fù)能藥,肟類化合物能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性 作用原理（附圖） 常用藥物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL 雙復(fù)磷DMO4 ，雙解磷TMB4 膽堿酯酶復(fù)能藥對解除煙堿樣毒性作用

9、明顯 PAM-I、PAM-Cl 內(nèi)吸磷、對硫磷、甲胺磷療效好 DMO4 敵百蟲、敵敵畏療效好,膽堿酯酶復(fù)能藥的作用原理,抗膽堿藥,阿托品能拮抗乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。對抗毒蕈堿樣癥狀和興奮呼吸中樞。對煙堿樣癥狀、恢復(fù)膽堿酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹無效 應(yīng)及時(shí)、足量、反復(fù)使用。嚴(yán)重心動(dòng)過速、高熱慎用 阿托品中毒：瞳孔擴(kuò)大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留 治療最理想是膽堿酯酶復(fù)能藥、阿托品二藥合用,阿托品化 神志漸清，輕度煩躁 瞳孔擴(kuò)大，不再縮小 顏面潮紅，皮膚干燥 心跳加快，體溫升高 肺部啰音，逐漸消失,復(fù)方制劑,解磷注射液 是一種既有較強(qiáng)的周圍作用，又有中樞性的抗膽堿藥

10、及膽堿酯酶重活化劑組成的新型復(fù)方制劑阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg 能活化被有機(jī)磷農(nóng)藥抑制的膽堿酯酶，拮抗積聚的乙酰膽堿能受體的作用 輕度1/21支，中度2支，重度3支，im or iv ，重復(fù)用藥35次,解毒治療方法,長 托 寧新型選擇性抗膽堿藥,通用名：鹽酸戊乙奎醚注射液 英文名：Penehyclidine Hydrochloride Injection 化學(xué)名：3- (2-環(huán)戊基-2-羥基-2-苯基乙氧基)奎寧環(huán) 烷鹽酸鹽 分子式：C20H29NO2HCl 分子量：351.92,長托寧抗膽堿作用的選擇性,放射性配體受體結(jié)合實(shí)驗(yàn) 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn) 證實(shí)長托寧主要選擇性作用于

11、M受體亞型M1、M3，對M2無明顯作用 長托寧主要作用部位：腦、腺體和平滑肌等 對心臟或神經(jīng)元突觸前膜M2受體無明顯作用,長托寧與阿托品的藥代動(dòng)力學(xué)比較,藥物,達(dá)峰時(shí)間（h）,半衰期（h）,分布,排泄,長托寧,0.56,10.34,廣泛,代謝產(chǎn)物（尿、膽）,阿托品,0.68,3.75,廣泛,50原形，50代謝（尿）,與阿托品相比，長托寧起效快、療效強(qiáng)；副作用小；作用時(shí)間長、給藥次數(shù)少；病程短、用藥總量少,長托寧救治有機(jī)磷中毒的用法用量,中毒程度,首次用藥劑量（mg/人）,重復(fù)用藥劑量（mg/人）,長托寧,氯磷定,長托寧,氯磷定,輕 度,12,01000,1,0500,中 度,24,100015

12、00,12,5001000,重 度,46,15002500,23,10001500,停藥及出院標(biāo)準(zhǔn),中毒癥狀基本消失和全血ChE活力恢復(fù)至60%以上（含60%）,可停藥觀察 停藥1224小時(shí),如ChE活力仍保持在60%以上,可考慮出院,對癥治療,保持呼吸道通暢，維持正常心肺功能 肺水腫時(shí)用阿托品，休克時(shí)用升壓藥，腦水腫時(shí)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療 抗心律失常及營養(yǎng)心肌治療 正確氧療，必要時(shí)氣管插管或氣管切開應(yīng)用人工呼吸機(jī)治療,血液凈化治療,（1）血液凈化的適應(yīng)證 重度中毒癥狀伴有異常生命體征 中毒藥物、毒物達(dá)致死量者 藥物或者毒物種類劑量不明，患者處于昏迷狀態(tài) 原有肝腎疾病或藥物、毒物損害了正常排泄途徑 中毒臨床癥狀重，一般治療無效 已知延遲性毒性的毒物中毒，即使未出現(xiàn)重度中毒癥狀者,（2）血液灌流 血液直接接觸由半透膜包著的吸附物質(zhì)，