骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)PPT參考幻燈片

1、骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué),同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 王火強(qiáng),1,一. 骨顯像,2,原理 Principal,骨組織由無機(jī)鹽和有機(jī)物組成，99mTc或113In標(biāo)記的磷酸鹽化合物通過化學(xué)吸附的方式與骨骼中的無機(jī)物和有機(jī)物發(fā)生作用，而沉積在骨骼內(nèi)，使骨組織聚積放射性而顯像。骨骼各部分聚集放射性核素的多少與其血流灌注量、代謝活躍程度及成骨過程的變化有關(guān)。只要局部骨骼發(fā)生病理性改變時(shí)影響了上述這些因素，就可導(dǎo)致局部骨骼影像異常。利用這一原理，就能很方便地為骨骼疾病提供診斷和定位依據(jù)。,3,方法 Method,1.常用的顯像劑(Imaging Agent)是 99mTc標(biāo)記的焦磷酸鹽（PYP） 99mTc標(biāo)記

2、的亞甲基二膦酸鹽（MDP）、亞甲基羥基二膦酸鹽（MHDP）,4,方法 Method,2.顯像方法 全身骨顯像 局部平面與斷層顯像 靜注99mTc-MDP 555740MBq 注射后23小時(shí)進(jìn)行全身骨顯像 對(duì)于懷疑有病變的感興趣區(qū)，可以加用局部顯像,5,平面影像,蛀蟲洞在蘋果表面僅表現(xiàn)為二維影像 提供不了深度信息,蛀蟲洞,6,斷層影像,7,三相骨顯像（骨動(dòng)態(tài)顯像） 血流相：“彈丸”式靜脈注射后即刻動(dòng)態(tài)采集多幅圖像。主要反映大血管的通暢和局部動(dòng)脈灌注情況 血池相：血流相采集結(jié)束后15min內(nèi)靜態(tài)采集一幀圖像。主要反映骨骼與軟組織血液分布情況 延遲相：24h后采集的圖像，主要反映局部骨骼的骨鹽代謝活

3、性,方法 Method,8,適應(yīng)證 Adapative Disease,（1）早期尋找惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移灶，有助于疾病 分期和確定治療方案。 （2）評(píng)價(jià)原發(fā)性骨腫瘤，判定病變手術(shù)范圍， 放療照射野選擇及放療療效評(píng)價(jià)。 （3）骨痛的篩選，排除骨腫瘤。 （4）各種代謝性骨病的診斷 （5）早期診斷骨髓炎,9,適應(yīng)癥 Adapative Disease,（6）觀察移植骨的血供和成活情況 （7）股骨頭缺血性壞死的早期診斷 （8）判定X線攝片難以確定的隱匿性骨折， 如肋骨，指骨等 （9）關(guān)節(jié)炎的診斷 （10）人工關(guān)節(jié)置換后隨訪 （11）骨折愈合評(píng)價(jià) （12）骨活檢定位,10,圖像分析 Image Analy

4、sis,正常圖像特點(diǎn) Normal Characteristic 全身骨骼呈對(duì)稱性的放射性分布，但各部 位的放射性并不均勻,11,正常骨顯像,12,正常骨顯像圖像（全身、斷層、局部靜態(tài)）,13,圖像分析 Image Analysis,異常圖象 Abnormal 異常放射性濃聚： 骨病變局部血流增加、代謝活躍異常放射性濃聚“熱區(qū)” 常見原因：骨折、炎癥、骨腫瘤、骨代謝性病變、血管性病變?nèi)绻晒穷^壞死、關(guān)節(jié)及滑膜病變、其他非腫瘤性病變 異常放射性缺損： 局部病變以破骨過程為主或血供障礙早期異常放射性缺損“冷區(qū)” 常見原因：腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、血管病變、放療、骨囊腫、手術(shù)切除后、體內(nèi)外致密物阻擋 異常

5、濃聚 缺損： 病灶中心冷區(qū)，周圍環(huán)繞放射性增高影“炸面圈”征 常見原因：腫瘤、血管病變、膿腫等,14,“超級(jí)骨顯像”：全身骨骼放射性普遍、均勻性濃聚，顯影異常增強(qiáng)，雙腎不顯影，軟組織放射性低 原因：甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、腫瘤廣泛性骨轉(zhuǎn)移 骨外異常放射性分布：一些軟組織病變時(shí)可異常濃聚 原因：伴有骨化或鈣化成分的腫瘤和非腫瘤病變、局部組織壞死、放療后改變、槳膜腔積液、骨化性肌炎等,圖像分析 Image Analysis,15,熱 區(qū),16,慢性骨髓炎（骨髓增生像）,17,多發(fā)性骨結(jié)核骨顯像表現(xiàn),18,左股骨軟骨肉瘤,19,右股骨頸巨細(xì)胞瘤,20,肺癌多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移圖,21,多發(fā)性骨髓瘤,22,Page

6、ts病,23,纖維結(jié)構(gòu)不良,24,尿毒癥,25,肺癌引起的肥大性骨關(guān)節(jié)病,26,乳腺腫塊顯影,27,前列腺癌多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移,28,肺癌骨轉(zhuǎn)移（冷、熱區(qū)并存）,29,Super Scan,30,臨床應(yīng)用 Clinical Use,早期診斷骨轉(zhuǎn)移癌 觀察和判斷原發(fā)性骨腫瘤的病變范圍和療效 診斷骨髓炎和炎癥性骨痛 移植骨的監(jiān)測(cè) 骨折診斷 發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)代謝異常性疾病 監(jiān)測(cè)股骨頭血供狀態(tài) 關(guān)節(jié)疾病的診斷,31,全身骨顯像的優(yōu)勢(shì)The Advantages of Skeletal Imaging,一次顯像，可顯示全身骨骼情況 敏感度高，顯示病變可比 CT、X線片等早36月 對(duì)患者的輻射劑量小,32,正常骨組織由

7、骨基質(zhì)和骨細(xì)胞組成 骨量是指骨基質(zhì)含量，即骨有機(jī)質(zhì)和骨礦物質(zhì)含量（骨密度）的總和 人類骨量與年齡有密切相關(guān)(1)骨量增長期：出生到30歲;(2)骨量相對(duì)穩(wěn)定期：3040歲;(3)骨量丟失前期，女性4049歲，男性4064歲;(4)骨量快速丟失期：婦女絕經(jīng)期后110年，年丟失率1.52.5%，男性無此期;(6)緩慢丟失期：65歲后女性丟失率降低至經(jīng)前水平，男性有所加快，約0.51%/年,二. 骨密度測(cè)定,33,常用骨密度測(cè)量方法及其原理*,1.單光子吸收法(single photon absorptiometry, SPA) 1963年由美國Cameron首創(chuàng)，用于測(cè)量橈骨礦物質(zhì)含量 原理：利用

8、射線穿透骨組織時(shí)，其能量由于骨礦物質(zhì)的吸收而衰減，衰減程度與骨礦物質(zhì)含量成一定比例，由計(jì)算機(jī)處理衰減后的射線能量而獲得骨礦物質(zhì)含量值。 以125I或241Am作為輻射源，測(cè)量橈骨遠(yuǎn)端1/3點(diǎn)和1/10點(diǎn)，主要反映皮質(zhì)的骨密度 以水作為軟組織的等效物,34,2.雙光子吸收法(dual photon absorptiometry, DPA) 基本原理與SPA相似，但使用的放射性核素是153Gd，可同時(shí)放出兩種能量的射線。應(yīng)用兩種能量，可將骨骼及軟組織對(duì)射線的吸收量進(jìn)行校正而計(jì)算出骨骼的吸收量 測(cè)量部位主要為腰椎、髖骨和一些軀干骨，也可測(cè)量橈骨 優(yōu)點(diǎn)為精確性和準(zhǔn)確性較高，可消除軟組織及骨髓對(duì)測(cè)量結(jié)果

9、的影響 缺點(diǎn)為空間分辨率較差、費(fèi)時(shí)、輻射劑量大,35,3.雙能X線吸收法(dual energy X-ray absorptiometry, DEXA) 原理：與SPA和DPA基本一直，都是利用射線在低能量狀態(tài)通過骨和軟組織而產(chǎn)生能量衰減進(jìn)行測(cè)量；只是DEXA以兩種不同能量的X線源代替核素源 測(cè)量的理想部位是腰椎、股骨近端、髖骨等 優(yōu)點(diǎn)為照射劑量低、使用方便快捷、空間分辨率及精確度和靈敏度均高于DPA，認(rèn)為是測(cè)量骨密度的金標(biāo)準(zhǔn),36,4.定量CT(quantitative CT, QCT) 可分別測(cè)量脊椎皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的礦物質(zhì)含量，定量測(cè)定身體各部分的小梁骨和皮質(zhì)骨的骨密度 效價(jià)比低、輻射劑量

10、大，主要用于研究性工作,37,5.定量超聲技術(shù)（QUS） 原理是由換能器所發(fā)出的超聲波穿過骨骼后，可被另一側(cè)的換能器認(rèn)知并轉(zhuǎn)換為計(jì)數(shù)資料。由于骨的組成成分不同，它對(duì)超聲波的反射和穿透衰減也有一定區(qū)別，就可利用計(jì)算得出的超聲波在骨內(nèi)的傳導(dǎo)速度和衰減系數(shù)的變化來間接反映骨密度的情況 測(cè)量跟骨、髕骨、脛骨、指骨等 具有廉價(jià)、便攜、簡單、無輻射等優(yōu)點(diǎn) 其傳導(dǎo)速度和衰減系數(shù)與骨量和骨結(jié)構(gòu)之間的相關(guān)性尚不明確，多限于研究領(lǐng)域,38,正常骨礦含量或骨密度值,（一）主要的技術(shù)指標(biāo) 1.線密度 是掃描曲線與基底線所圍成的區(qū)域，代表該掃描骨段的骨礦含量值（g/cm） 2.面密度 是用線密度骨礦含量除以掃描處的骨寬

11、度（g/cm2），目前常用 3.體密度 是由CT進(jìn)行三維立體掃描計(jì)算得出的骨密度值，表示單位體積中的骨灰質(zhì)量（g/cm3） （二）正常人骨礦含量 不同年齡、性別、身高、體重等多種因素均有影響，不同地區(qū)、不同儀器、不同方法所測(cè)的值均不相同。因此各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有自己的標(biāo)準(zhǔn),39,臨床應(yīng)用,1.骨質(zhì)疏松的診斷 骨質(zhì)疏松可分三類，一為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是隨年齡的增長必然發(fā)生的生理性退行性病變；二為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是由其他疾病或藥物等因素誘發(fā)的；三為特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，多半有家族史，婦女妊娠期、哺乳期骨質(zhì)疏松也屬此類 無論哪類骨質(zhì)疏松，主要病理改變都是骨基質(zhì)和骨礦物質(zhì)含量的減少 骨密度測(cè)量是公認(rèn)的評(píng)估和診斷

12、骨質(zhì)疏松的最主要方法,40,2.骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)測(cè) 骨質(zhì)疏松的一個(gè)重要并發(fā)癥就是骨折，骨密度降低是骨折的最重要因素 骨密度值與骨強(qiáng)度有很高的正相關(guān)關(guān)系 3.對(duì)內(nèi)分泌及代謝性疾病的骨量測(cè)量 許多全身或局部病變都可以影響鈣的代謝和骨基質(zhì)的形成，引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 內(nèi)分泌及代謝性疾病引起的骨量丟失在進(jìn)入老齡以前常常是可逆的，骨密度測(cè)定可作為檢測(cè)療效的指標(biāo),41,4.隨訪及對(duì)治療效果的估計(jì) 監(jiān)測(cè)藥物對(duì)骨代謝的影響，指導(dǎo)臨床合理用藥 確定適宜用雌激素治療的人群 檢測(cè)藥物對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者的療效 5.評(píng)估小兒的生長和營養(yǎng)狀況 評(píng)估母乳及不同配方奶喂養(yǎng)早產(chǎn)兒骨密度的增長率，獲得小兒生長和營養(yǎng)狀況的資料 評(píng)價(jià)

13、商品配方奶的營養(yǎng)價(jià)值 6.在兒科疾病中的應(yīng)用 兒科的腎臟疾病、某些激素缺乏、長期應(yīng)用某些藥物均可使小兒骨密度降低 測(cè)量骨密度，有助于對(duì)疾病的診斷和療效評(píng)價(jià),42,謝謝,THANK YOU,43,放射性核素治療,44,概 況,核醫(yī)學(xué)是利用放射性核素診斷和治療疾病的醫(yī)學(xué)科學(xué) “治療核醫(yī)學(xué)”在近年有了不少發(fā)展,45,放射性核素可以治療的疾病,131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥 131I治療甲狀腺癌 32P治療血液系統(tǒng)疾?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥） 153Sm-EDTMP（或89Sr）治療骨轉(zhuǎn)移癌,46,放射性核素可以治療的疾病,188Re-硫化錸治療骨關(guān)節(jié)炎及血友病性關(guān)節(jié)炎 32P敷貼治療皮

14、膚?。ň窒扌匝芰龅龋?131I-MIBG治療嗜鉻細(xì)胞瘤 放射免疫導(dǎo)向治療 腫瘤介入內(nèi)照射治療 其它疾病,47,131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥,48,原理,利用131I-射線的電離輻射生物效應(yīng)對(duì)功能亢進(jìn)的甲狀腺組織產(chǎn)生抑制和破壞作用，減少甲狀腺激素的合成分泌過多，從而達(dá)到治療目的，被稱為“不開刀的手術(shù)”。,49,適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥： 25歲以上的Graves病 抗甲狀腺藥物治療無效、治療緩解后又復(fù)發(fā)或?qū)λ幬镞^敏者 甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)者 甲亢性心臟病患者 不能堅(jiān)持抗甲狀腺藥物治療，又拒絕手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌癥者 甲狀腺內(nèi)131I有效半衰期3天者,50,適應(yīng)癥和禁忌癥,相對(duì)適應(yīng)癥： 年齡25歲者 結(jié)節(jié)

15、性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)者 重度甲亢患者（宜先用抗甲狀腺藥物治療，緩解后再服131I治療） 白細(xì)胞3.0109/L，血小板80109/L者 甲狀腺內(nèi)131I有效半衰期3天者,51,適應(yīng)癥和禁忌癥,禁忌癥： 妊娠和哺乳期患者 甲狀腺顯著腫大且有壓迫癥狀者 甲亢伴有近期心肌梗塞的患者 嚴(yán)重肝腎功能不全者,52,治療方法,治療前準(zhǔn)備 禁服影響甲狀腺攝131I功能的食物和藥物 做攝131I功能試驗(yàn) 采取適宜手段估測(cè)甲狀腺重量（顯像、B超和觸診等） 常規(guī)體檢 甲亢癥狀嚴(yán)重者先進(jìn)行處理控制 向患者說明情況,53,劑量的決定,影響因素： 增加劑量因素 減少劑量因素,54,給藥方法,液體劑型：空腹給藥，2小時(shí)后方

16、可進(jìn)食 膠囊劑型：服藥前可少量進(jìn)食,55,重復(fù)治療,首次治療后612個(gè)月確認(rèn)未愈、無效或病情加重者可考慮再次治療,56,治療反應(yīng)及處理,早期毒性反應(yīng)：少數(shù)患者于服藥后1周可出現(xiàn)乏力、食欲差、口干、惡心、皮膚搔癢以及甲狀腺局部脹痛?？勺孕邢В蚪o予對(duì)癥治療。 甲減（早發(fā)性、永久性） 部分患者服藥后短期內(nèi)可出現(xiàn)甲亢癥狀加重 突眼癥狀，13好轉(zhuǎn)，13不變，13加重 甲亢危象是嚴(yán)重的并發(fā)癥，但很罕見,57,治療效果的評(píng)價(jià),一般于23周出現(xiàn)療效，23月癥狀和體征基本緩解，半年左右病情趨于穩(wěn)定。 治愈率95%,58,131I治療對(duì)于甲亢合并癥的療效,甲亢合并突眼 甲亢合并肌肉病變 甲亢合并心臟病,59,

17、甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移灶的131I治療,60,原 理,分化較好的甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移灶具有與甲狀腺組織相同的攝取、濃聚碘和合成甲狀腺激素的功能，這是它的天然導(dǎo)向能力 131I物理半衰期長短相宜，又具有大量合適能量起到電離輻射的生物效應(yīng)，能破壞癌組織，達(dá)到治療目的,61,治療原則,131I治療甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移灶是一獨(dú)特、特異、特效的治療方法 三位一體的三步綜合治療 治療前后需外科手術(shù)及內(nèi)分泌甲狀腺激素替代抑制治療 “三步綜合治療”較單一手術(shù)治療的轉(zhuǎn)移灶發(fā)病率降低30倍,62,適應(yīng)癥,乳頭狀、濾泡狀或混合型甲狀腺癌原發(fā)病灶已切除，或癌腫已累及甲狀腺包膜、淋巴結(jié)、局部組織、縱隔、肺部、骨骼等 雖經(jīng)臨床各種治療

18、，然經(jīng)131I全身顯像時(shí)證實(shí)仍有具攝131I功能的轉(zhuǎn)移灶者 原發(fā)病灶不能手術(shù)切除者,63,相對(duì)適應(yīng)癥,原發(fā)病灶已切除，病理證實(shí)為髓樣癌者或已有轉(zhuǎn)移者 轉(zhuǎn)移灶具有攝131I功能，然白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，肝、腎功能欠佳或兩肺廣泛轉(zhuǎn)移治療后有可能引起肺纖維化者,64,禁忌癥,未分化型甲狀腺癌 妊娠婦女不愿終止妊娠者 甲狀腺已全部去除，然用各種方法刺激轉(zhuǎn)移灶仍無聚131I功能者,65,131I治療前準(zhǔn)備,盡量切除原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶及剩余正常甲狀腺組織 禁忌含碘藥物和食物及影響攝碘的藥物食物 治療前的131I全身診斷顯像 首次131I治療應(yīng)預(yù)防出現(xiàn)局部水腫 提高病灶攝131I能力,66,治療方法及劑量,首次劑量為

19、80100mCi（2.963.7GBq），根據(jù)殘留甲狀腺組織的多少進(jìn)行增減 再次治療一般在23月，以后每36月治療一次 原則上要求治到病灶不再攝取131I,67,131I治療后的處理,近期副反應(yīng)的處理 促排未被吸收的131I，抑制已攝取131I的釋放 甲狀腺激素的替代抑制治療 遠(yuǎn)期并發(fā)癥 骨髓抑制、白血病、肺纖維化、生育問題,68,放射防護(hù)問題,有防護(hù)條件的收治病房 有足夠屏蔽的化糞污水池 病員體內(nèi)放射性小于30mCi可出院,69,153Sm-EDTMP 治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移,70,適應(yīng)癥,各種惡性腫瘤導(dǎo)致的多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移，伴有或不伴有骨痛 血常規(guī)指標(biāo)：WBC3.5109/L,PLT80109/L 肝腎功能基本正常,71,禁忌癥,化療或放療導(dǎo)致骨