心衰及護(hù)理PPT演示幻燈片

1、1,心力衰竭及護(hù)理實(shí)踐指南解讀,2,背景,心衰所有心血管疾病的終末階段，心血管領(lǐng)域最后的戰(zhàn)場(chǎng) 隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，冠心病、高血壓等慢性病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，醫(yī)療水平的提高使心臟病患者生存期延長(zhǎng)，導(dǎo)致我國(guó)心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢(shì) 我國(guó)35-74歲成人心衰患病率為 0.9% 住院心衰患者的病死率 4.1%,3,背景,2018年10月12日2018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南在第二十九屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上正式發(fā)布 2016年中國(guó)心臟大會(huì)（CHC），在護(hù)理論壇開幕式上，我國(guó)首部心血管護(hù)理實(shí)踐指南成人急性心力衰竭護(hù)理實(shí)踐指南發(fā)布,4,有什么最新變化呢？,5,心力衰竭的定義,簡(jiǎn)稱心衰 是多種原因

2、導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留等,6,臨床分類,疾病緩急：急性心衰、慢性心衰 依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF)： 射血分?jǐn)?shù)降低的心衰 （HFrEF) 射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF) 射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF),7,診斷標(biāo)準(zhǔn),BNP35ng/L 和/或 NT-proBNP 125ng/L,超聲心動(dòng)圖,8,建議對(duì)所有的患者進(jìn)行臨床評(píng)估以識(shí)別心衰的危險(xiǎn)因素 臨床證據(jù)顯示通過控制心衰危險(xiǎn)因素、治療無癥狀的左心室收縮功能異常等有助于延緩或預(yù)防心衰,心衰的預(yù)防,9,心衰的預(yù)防,防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病,

3、防止出現(xiàn)心衰的癥狀體征,10,對(duì)心衰的危險(xiǎn)因素的干預(yù) 高血壓 血脂異常 糖尿病 肥胖、戒煙、限酒 生物標(biāo)記物（BNP50ng/L )篩查高危人群（A期）,A - B 防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病,11,對(duì)無癥狀性左心室收縮功能障礙的干預(yù) 急性心梗后盡快使用金山角藥物 穩(wěn)定性冠心病患者可考慮使用ACEI 所有無癥狀的LVEF降低的患者，推薦使用ACEI和受體阻滯劑,B - C 防止出現(xiàn)心衰的癥狀體征,12,慢性HFrEF治療,一般性治療 病因、誘因、合并癥,最佳藥物 ARNI、伊伐布雷定,器械治療,13,藥物治療,14,最佳藥物治療模式,15,ARNI,血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI） 代表藥沙

4、庫巴曲纈沙坦鈉 適應(yīng)癥：NYHA心功能-級(jí)心衰患者，使用ACEI/ARB血壓穩(wěn)定后，無不良反應(yīng)，無嚴(yán)重腎功能不全，推薦使用ARNI代替ACEI/ARB，以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率和死亡率（I，B）,16,伊伐布雷定,特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流（If）,減慢心律 NYHA心功能-級(jí),竇性心律，受體阻滯劑已用到能耐受的最大劑量，靜息心率仍70 bpm，可推薦加用伊伐布雷定（a類）,17,中藥,提出在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰，可顯著降低慢性心衰患者的NT-proBNP水平，改善次要評(píng)價(jià)指標(biāo),18,非藥物治療,心臟再同步化治療(CRT) QRS時(shí)限130ms,19,非藥物治療

5、,ICD,20,綜合管理 長(zhǎng)期隨訪,加強(qiáng)心衰的綜合管理，多學(xué)科協(xié)作 建立長(zhǎng)期隨訪制度 加強(qiáng)患者和家屬教育,21,護(hù)士能做什么？ 應(yīng)該怎么做？,22,急性心力衰竭,心衰癥狀和體征在短時(shí)間內(nèi)快速發(fā)生失代償或惡化，包括新發(fā)生的心力衰竭和原有慢性心力衰竭出現(xiàn)了急性代償 高發(fā)生率、高病死率、高再入院率,23,肺循環(huán)淤血 體循環(huán)淤血 組織器官低灌注 呼吸困難（89%） 肺部啰音（68%） 下肢水腫（66%） 乏力（32%）,臨床表現(xiàn),24,25,一、快速評(píng)估與分診,26,早期征兆：疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低，心率增快15-20次/分 急性肺水腫：突發(fā)呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，呼吸頻率30-50次

6、/分，咯出粉紅色泡沫痰，心率快，雙肺布滿濕啰音 心源性休克：低血壓，收縮壓90mmHg ，持續(xù)30分鐘，四肢濕冷、意識(shí)狀態(tài)改變,一、快速評(píng)估與分診,27,早識(shí)別早急救,28,根據(jù)患者的血壓水平、末梢循環(huán)、肺部聽診情況，進(jìn)行急性心力衰竭臨床程度床邊分級(jí)，評(píng)估病情嚴(yán)重程度,一、快速評(píng)估與分診,干暖 干冷 濕暖 濕冷,29,BNP/NT-proBNP ：BNP100ng/L,NT-proBNP300ng/L，可排除急性心力衰竭 肌鈣蛋白：評(píng)估心肌損傷 心電圖：識(shí)別潛在病因，如心律失常和心梗 胸片：評(píng)估肺淤血、心臟大小 心臟彩超：評(píng)估心房心室功能、大小，左室射血等 血?dú)夥治觯核釅A平衡失調(diào)、缺氧,一、快

7、速評(píng)估與分診,檢查、治療兩不誤,30,二、專業(yè)管理,專業(yè)管理相對(duì)于非專業(yè)管理患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低 將患者迅速收入監(jiān)護(hù)病房有助于降低病死率，縮短住院時(shí)間 及時(shí)治療（Time-to-Treatment）,31,二、專業(yè)管理,疑似的，建議盡早由心血管專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理 確診的，盡快收入心內(nèi)病房或監(jiān)護(hù)病房，給予一級(jí)或特級(jí)護(hù)理 監(jiān)護(hù)室收治標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率 25 次/min，SaO290%中重度呼吸困難，收縮壓 90mmHg；需要進(jìn)行機(jī)械通氣，或者出現(xiàn)休克、意識(shí)改變、代謝性酸中毒等,32,三、最佳體位,突發(fā)性呼吸困難提示肺水腫被迫端坐位,33,三、最佳體位,出現(xiàn)持續(xù)低血壓，伴皮膚濕冷、蒼白、紫紺，尿量減少，意識(shí)

8、障礙提示低血容量平臥位,34,三、最佳體位,病情平穩(wěn)，無明顯呼吸困難自感舒適體位 拉起床檔，以防止患者墜床,35,四、四肢輪扎,不推薦 四肢輪扎可阻滯急性心力衰竭患者肢體遠(yuǎn)端靜脈血流，改善患者呼吸困難癥狀 ，但尚不能證明其能夠改善患者 PaO2 當(dāng)袖帶加壓至 60mmHg 時(shí)，四肢輪扎可導(dǎo)致患者心輸出量下降 ，LVEF降低 ，心臟指數(shù)（CI）下降 ，右心房壓力下降 ，外周血液阻滯 考慮四肢輪扎可能引起的皮膚損傷以及增加患者的不舒適感,36,五、氧氣治療,院前及院內(nèi)治療的常用方法 呼吸困難伴有低氧血癥（SaO290%或PaO2 60mmHg），推薦高流量給氧 不推薦給予酒精濕化吸氧，可導(dǎo)致支氣管

9、和肺泡壁損傷,37,鼻導(dǎo)管給氧 ：可從低氧流量（1 2L/min）開始，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整氧流量至 4L/min 面罩給氧 ：適用于伴呼吸性堿中毒患者，以及未合并二氧化碳潴留，需要高流量吸氧（4 10L/min）的患者 氧氣治療期間，護(hù)士應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度（SpO2）和（或）血?dú)夥治?，并評(píng)估患者的主觀癥狀以評(píng)價(jià)氧療的效果,五、氧氣治療,38,六、用藥管理,角色職責(zé)： 遵醫(yī)囑安全準(zhǔn)確給藥、監(jiān)測(cè)藥物療效和不良反應(yīng) 及時(shí)建立靜脈通道 利尿劑、血管擴(kuò)張藥、正性肌力藥物、阿片類藥物,39,六、用藥管理,利尿劑（如呋塞米） 急性心衰伴肺循環(huán)和體循環(huán)明顯淤血及容量負(fù)荷過重的患者，首先袢利尿劑，

10、可短時(shí)間內(nèi)降低容量負(fù)荷 監(jiān)測(cè)尿量、腎功能、電解質(zhì)、痛風(fēng),40,六、用藥管理,血管擴(kuò)張藥（硝酸酯類、硝普鈉等） 收縮壓90mmHg的急性肺水腫者，考慮使用，可快速改善充血癥狀 監(jiān)測(cè)血壓、頭痛等,41,六、用藥管理,正性肌力藥物（多巴胺等） 血容量充足但血壓仍低有低灌注癥狀/體征的患者，可短期使用，小劑量開始，逐漸增加 監(jiān)測(cè)血壓、心率/律,42,六、用藥管理,阿片類藥物（如嗎啡） 有研究顯示使用后患者主觀感受更差 應(yīng)用嗎啡者，機(jī)械通氣增多，住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率更高 不常規(guī)給 監(jiān)測(cè)呼吸困難、焦慮緩解情況,43,七、機(jī)械輔助治療管理,藥物治療不理想時(shí)，考慮使用（機(jī)械通氣、超慮、IABP等） 了解機(jī)械輔

11、助治療的適應(yīng)癥 專業(yè)培訓(xùn)的人員進(jìn)行管理,44,八、病情觀察,45,救治有效的指標(biāo) 相關(guān)癥狀減輕 尿量充分（開始2h100ml/h） Sa02 上升，心率、呼吸頻率下降（1-2h內(nèi)） 皮溫升高，肺部啰音減少,46,出入量平衡監(jiān)測(cè)方法,無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等） 攝入量1.5-2.0 L/d , 保持每天出入量負(fù)平衡約 500mL 嚴(yán)重肺水腫者 水負(fù)平衡為1000 2000mL/天， 甚至可達(dá) 3000 5000mL/ 天， 如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡 嚴(yán)格限制輸液量，速度不超過2ml/min 監(jiān)測(cè)尿量,47,九、健康指導(dǎo),簡(jiǎn)明、個(gè)性化 指導(dǎo)內(nèi)容：生活方式 藥物治療 癥狀監(jiān)測(cè),48,生活方式限鈉,限鈉（2g/d），心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者 限鈉（3g/d）：有助于控制NYHA心功能-級(jí)心衰患者的淤血癥狀和體征，（a ,C) 輕度或穩(wěn)定期心衰患者不主張嚴(yán)格限制鈉攝入,49,生活方式限水,嚴(yán)重心衰患者：攝入量1.5-2.0 L/d 嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉130mmol/L) ：攝入量2 L/d 輕中度癥狀患者不需要常規(guī)限制液體,50,生活方式飲食與營(yíng)養(yǎng),低鹽低脂飲食 戒煙