講題5-缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷

1、缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷,缺血性卒中不是獨(dú)立的疾病實(shí)體而是一個(gè)臨床綜合征缺血性卒中的診斷是尋找病因和發(fā)病機(jī)制的過程,Reprinted with permission from Albers GW, et al. Chest. 2001;119:300S-320S.,核心問題和對(duì)應(yīng)評(píng)估,核心問題和對(duì)應(yīng)評(píng)估,詢問病史,5,詢問病史,6,詢問病史,7,觸診,8,頸動(dòng)脈 橈動(dòng)脈,搏動(dòng)強(qiáng)度 對(duì)稱性 異常搏動(dòng)感,血壓測(cè)量,雙側(cè)血壓,9,腦供血?jiǎng)用}聽診,合適的聽診器 準(zhǔn)確的體表標(biāo)志 雜音的最強(qiáng)部位 適當(dāng)加壓,10,腦供血?jiǎng)用}聽診區(qū),11,核心問題和對(duì)應(yīng)評(píng)估,不同梗死形態(tài)意味不同的機(jī)制,皮層梗死流域性

2、梗死：栓塞（心源性可能性大） 皮層下梗死：栓塞 多發(fā)皮層：栓塞（動(dòng)脈源性可能性大） 低灌注栓子清除障礙梗死,急性期腦梗死,14,急性腦梗死,15,Stroke. 2007;38:2470-2476,主動(dòng)脈弓斑塊破裂引起的栓塞,17,Stroke. 2007;38:2470-2476,區(qū)分三個(gè)病例,18,核心問題和對(duì)應(yīng)評(píng)估,頸部血管彩色超聲,缺血性卒中/TIA患者大動(dòng)脈粥樣硬化影像檢查的專家共識(shí)。中華內(nèi)科雜志,優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、廉價(jià),缺點(diǎn)：準(zhǔn)確性依賴操作者水平,主要探測(cè)部位,診斷價(jià)值,頸、椎動(dòng)脈顱外段、鎖骨下動(dòng)脈,主要探測(cè)部位,發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞 初步識(shí)別易損斑塊（通過觀察纖維帽的完整性、潰瘍、回聲等

3、）,診斷價(jià)值,經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）,顱、內(nèi)外動(dòng)脈,主要探測(cè)部位,發(fā)現(xiàn)50%的動(dòng)脈狹窄或閉塞 通過發(fā)現(xiàn)微栓子信號(hào)來判斷不穩(wěn)定斑塊和A-A栓塞的存在,診斷價(jià)值,優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、簡便,缺點(diǎn)：顳窗穿透力影響數(shù)據(jù)采集,缺血性卒中/TIA患者大動(dòng)脈粥樣硬化影像檢查的專家共識(shí)。中華內(nèi)科雜志,TCCD略化？,2020/9/1,23,CT血管成像（CTA）,顱、內(nèi)外動(dòng)脈,主要探測(cè)部位,評(píng)估管腔狹窄程度 了解斑塊性質(zhì)：鈣化、潰瘍等,診斷價(jià)值,優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、立體、可任意角度旋轉(zhuǎn)觀察,缺點(diǎn)：分辨率相對(duì)較低，顯示細(xì)小血管不及血管造影,缺血性卒中/TIA患者大動(dòng)脈粥樣硬化影像檢查的專家共識(shí)。中華內(nèi)科雜志,CTA,25,Ho

4、mburg P J et al. Stroke 2011;42:1244-1250,Copyright American Heart Association,CTA所見的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄,磁共振成像（MRA）,MRA可判斷血管狹窄和閉塞的部位，共有三種成像方法： 時(shí)間飛躍法（TOF-MRA） 應(yīng)用廣泛，利用血液流入增強(qiáng)效應(yīng)，不使用對(duì)比劑 增強(qiáng)MRA（CE-MRA） 靜脈內(nèi)注射對(duì)比劑獲得血管影像 主要用于頸動(dòng)脈檢查 高分辨MRI（HR-MRI） 可評(píng)價(jià)斑塊負(fù)荷及穩(wěn)定性,缺血性卒中/TIA患者大動(dòng)脈粥樣硬化影像檢查的專家共識(shí)。中華內(nèi)科雜志,數(shù)字減影血管造影（DSA）,與CTA和MRA相比，D

5、SA可以動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)、顱外側(cè)枝循環(huán) DSA是進(jìn)一步外科干預(yù)和神經(jīng)介入治療的基礎(chǔ) 對(duì)動(dòng)脈夾層和動(dòng)脈瘤可獲得較好的成像效果,缺血性卒中/TIA患者大動(dòng)脈粥樣硬化影像檢查的專家共識(shí)。中華內(nèi)科雜志,DSA是血管狹窄診斷的金標(biāo)準(zhǔn),缺點(diǎn)：有創(chuàng)性檢查，限制了它作為一線診斷工具的應(yīng)用,核心問題和對(duì)應(yīng)評(píng)估,缺血性卒中：心源性原因,二尖瓣狹窄、 人工瓣膜置換術(shù)后、 過去的四周內(nèi)心梗、 左心附壁血栓、 左心室壁瘤、 持續(xù)或陣發(fā)性房顫、 病竇綜合癥、 擴(kuò)張性心肌病、 射血分?jǐn)?shù)35%,、 心內(nèi)膜炎、 心腔內(nèi)腫物、 伴有血栓形成的PFO、 在腦梗前有DVT或PE的PFO,提示心源性卒中的臨床和影像發(fā)現(xiàn),突然發(fā)作的卒中癥狀

6、，尤其是無TIA病史、嚴(yán)重首次卒中的房顫患者。 年長嚴(yán)重卒中（NIHSSS10；年齡 70歲)。 既往不同動(dòng)脈分布區(qū)栓塞 空間多發(fā) (前后循環(huán)同時(shí)梗死，雙側(cè)梗死) 時(shí)間多發(fā)（不同年齡的梗死灶） 其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、Osler splits; Blue toe-syndrome) 梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋動(dòng)脈區(qū)梗死 MCA高密度影（無同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄） 閉塞大血管快速再通（反復(fù)神經(jīng)超聲評(píng)價(jià)）,European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461476,卒中合并房顫的篩查評(píng)分(STAF),STAF評(píng)

7、分,ROC曲線,32,LADS(left atrial diameter, age, diagnosis of stroke or TIA, and smoking status)評(píng)分系統(tǒng),Journal of the Neurological Sciences 301 (2011) 2730,心臟檢查,心臟節(jié)律檢查,心臟結(jié)構(gòu)檢查,心臟結(jié)構(gòu)檢查,房顫時(shí)的左心房血栓,Manning WJ. N Engl J Med. 1993;328:750-755.,A 左心房,B 左心房附壁血栓,2020/9/1,37,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,卵圓孔未閉,心臟節(jié)律記錄,39,檢測(cè)到陣發(fā)性房顫的危險(xiǎn)

8、因素,年長患者 隱源性卒中TIA 證實(shí)有血管病 血管危險(xiǎn)因素（高CHADS2或CHADS2-VASC評(píng)分） 較嚴(yán)重的卒中 心電圖或Holter上頻繁房早綜合群(PACs) TTE左房擴(kuò)大 TTE上左房功能失常 多血管流域或者單發(fā)皮層皮層下DWI損害,2020/9/1,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,40,長程心電監(jiān)測(cè)技術(shù),2020/9/1,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,41,Meier B et al. Eur Heart J 2012;33:705-713,右心房所見PFO,RoPE評(píng)分,2020/9/1,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,43,RoPE=Risk of Paradox

9、ical Embolism,Neurology 2013;81:619625,Kaplan-Meier plot of recurrent stroke-free survival by Risk of ParadoxicalEmbolism (RoPE) stratum,2020/9/1,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,44,Neurology 2014;83:221226,診斷PFO的TCD發(fā)泡試驗(yàn),courtesy Dr. Merrill Spencer,發(fā)泡試驗(yàn)原理,微泡右向左分流 進(jìn)入腦循環(huán) TCD測(cè)定到,Courtesy of Mark Moehring Spencer Tech

10、nolgy,Positive TCD Buuble test,血栓穿行,2020/9/1,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,48,Meier B et al. Eur Heart J 2012;33:705-713,血管造影所見PFO,Meier B et al. Eur Heart J 2012;33:705-713,TEE發(fā)現(xiàn)PFO和房間隔瘤,PFO診斷方法的比較,核心問題和對(duì)應(yīng)評(píng)估,中國缺血性卒中分型(CISS),中國缺血性卒中亞型,CISS分型（Chinese ischemic stroke subclassification）, S Gao, Y J Wang, A D Xu, et

11、 al. Chinese ischemic stroke subclassification J. Frontiers in Neurology, 2011, 2(6):1-5,發(fā)病機(jī)制,55,儲(chǔ)備和代償作用,斑塊穩(wěn)定,無癥狀腦動(dòng)脈病變,無癥狀腦動(dòng)脈病變,顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化,顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化,載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動(dòng)脈,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,因基底動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊形成，阻塞了腦干穿支動(dòng)脈，造成腦干穿支動(dòng)脈分布區(qū)的急性孤立梗死灶,Lee D K et al. Stroke 2005;36:2583-2588,Copyright American Heart Association,載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動(dòng)脈,動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，右側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)流域性梗死灶形成，頸部血管超聲檢查提示同側(cè)頸動(dòng)脈存在易損斑塊，考慮此梗死灶為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞所致（已排除心源性卒中的危險(xiǎn)因素）,低灌注/栓子清除下降,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段嚴(yán)重狹窄，造成左側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)低灌注，左側(cè)內(nèi)分水嶺區(qū)域形成梗死灶。,混合機(jī)制,Frontiers in