《心力衰竭熱點(diǎn)問(wèn)題》PPT課件.ppt

1、心力衰竭講座之三 心力衰竭研究中的熱點(diǎn)問(wèn)題,對(duì)心衰認(rèn)識(shí)的簡(jiǎn)史,1628 William Harvey描述了循環(huán) 1785 William Withering發(fā)表了洋地黃藥用的論述 1819 Renc Lacnnce 發(fā)明了聽(tīng)診器 1895 Whiheln Rontgen發(fā)現(xiàn)了X線 1920 首次使用有機(jī)汞利尿劑 1954 Inge Edler和Hellmuth Hertz運(yùn)用超聲波顯示心臟結(jié)構(gòu) 1958 噻嗪類(lèi)利尿劑進(jìn)入臨床 1967 Christian Bamard施行了第一例人類(lèi)心臟移植 1987 CONSENSUS-1研究顯示ACE抑制劑對(duì)重度心衰有明確的生存率效益 1995 歐洲心臟病

2、學(xué)會(huì)發(fā)布了有關(guān)心衰診斷的指南,（一）心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化,促進(jìn)了心衰發(fā)病機(jī)理和治療概念的更新,1、促發(fā)和加重因素,交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)釋放增加 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活動(dòng)增加 內(nèi)皮素水平增加 血管加壓素濃度增高,交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)釋放增加示意圖示,心衰時(shí)：,(2) 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活性增加 示意圖,心衰時(shí)：,醛固酮生成增加的效應(yīng),水鈉潴留，容量負(fù)荷增加。 血管收縮，阻力負(fù)荷增加。 促進(jìn)NE活性，刺激血管加壓素釋放。 排鉀增加，心肌細(xì)胞失鉀。 促進(jìn)心臟間質(zhì)細(xì)胞及其它組織纖維細(xì)胞合成膠原蛋白，促進(jìn)心肌細(xì)胞纖維化，促進(jìn)病理性左室肥厚，心臟舒張功能下降。 促進(jìn)血管中層肥

3、厚，血管硬化，彈性減低。 心臟舒張功能受損。,心臟局部RAAS:,心力衰竭時(shí)心臟局部血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性增加,心臟局部血管緊張素II增加,加強(qiáng)AC作用,促使冠狀動(dòng)脈阻力增加,心肌缺血加重;促進(jìn)心肌重塑,心功能下降,加重心力衰竭.,（3）內(nèi)皮素水平增加示意圖,血管內(nèi)皮受損 促進(jìn)血管加壓素分泌 血小板聚集激活 去甲腎上腺素 內(nèi)皮素水平 血管加壓素 白介素2 促進(jìn)醛固酮分泌增加,2、緩和減輕因素,心鈉素 血管內(nèi)皮舒張因子（EDRF） 前列腺素如：PGE2 PGI2 緩激肽,小結(jié)（神經(jīng)內(nèi)分泌激素促使心力衰竭加重的機(jī)理）,（1）NE濃度持續(xù)增高，1受體密度下調(diào)、功能受損，心功能 （2） NE、AG-II

4、、AVP冠脈收縮，加重心肌缺血心肌收縮力 （3）NE、AG-II促使冠脈血管壁血小板聚集，心肌收縮力 （4）醛固酮潴鈉排鉀增加血容量，引起低血鉀促進(jìn)心電不穩(wěn)，心律失常，加重心衰。心肌細(xì)胞間質(zhì)纖維化，舒張功能，促發(fā)和促進(jìn)心肌重塑過(guò)程，心力衰竭進(jìn)行性加重。,(二）腫瘤壞死因子與心力衰竭,腫瘤壞死因子（Turomor Necrosis Factor TNF-）是由激活的單核細(xì)胞分泌的一種具有多種生物學(xué)效應(yīng)的細(xì)胞因子。 TNF-的產(chǎn)生 心衰病人血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷可導(dǎo)致心肌TNF-的產(chǎn)生。 TNF-的表達(dá)受壓力或容量負(fù)荷的調(diào)控。,TNF-對(duì)心臟的影響,1、心臟收縮功能減低 在體內(nèi)TNF-可介導(dǎo)心肌收縮功能不

5、全，其機(jī)制可能是能過(guò)影響心肌細(xì)胞收縮過(guò)程中細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，或是通過(guò)調(diào)節(jié)NO的代謝而間接減弱心肌收縮力。 2、 TNF-可能是作為一種已知的細(xì)胞程序性死亡的激活物，可能是心肌凋亡主要媒介之一。,（三）細(xì)胞凋亡與心力衰竭,細(xì)胞凋亡（Apoptosis）原詞義指“從樹(shù)上飄落的葉子”，用來(lái)描述細(xì)胞死亡的一種獨(dú)特形式，亦稱(chēng)程序性細(xì)胞死亡，是在基因控制下的主動(dòng)進(jìn)行、精密調(diào)節(jié)的需能過(guò)程。,細(xì)胞調(diào)忘的基本特征,細(xì)胞體積快速減小，密度增加，細(xì)胞表面皺縮并起泡，胞漿細(xì)胞器緊貼，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張，染色質(zhì)很快在核模下凝縮，很快波及細(xì)胞核大部分區(qū)域，隨后細(xì)胞表面發(fā)生改變，由鄰近的吞噬細(xì)胞識(shí)別，結(jié)合到吞噬細(xì)胞，細(xì)胞凋亡發(fā)生快速，

6、細(xì)胞在數(shù)小時(shí)內(nèi)消失，不伴發(fā)炎癥反應(yīng)。,誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡的因素,去甲腎上腺素、 血管緊張素、 炎性細(xì)胞因子、 氧自由基、 一氧化氮、,缺氧、 再灌注損傷， 生長(zhǎng)因子、 機(jī)械牽拉、 細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度超載,（四）心力衰竭中的腎上腺素能變化機(jī)制,阻滯劑治療的基礎(chǔ),1、腎上腺素能假說(shuō),心力衰竭病人心臟中腎上腺素能活性增加是心力衰竭的代償機(jī)制，但這種腎上腺素能活性的慢性持續(xù)增加可產(chǎn)生2 種不利效應(yīng)：既受體信號(hào)傳遞敏感性降低和心肌細(xì)胞的生物學(xué)副效應(yīng)。,2、心力衰竭時(shí)受體信號(hào)傳遞功能降低,受體下調(diào)與信號(hào)傳遞減敏,正常心臟的受體結(jié)構(gòu)、分布及功能示意圖,細(xì)胞外123 細(xì)胞內(nèi) ATP AMP,心力衰竭時(shí)受體的變化,

7、異常表現(xiàn),3、慢性腎上腺素能活性增加通過(guò)在心肌細(xì)胞的生物學(xué)副效應(yīng)損害心臟的方式,通過(guò)改變基因表達(dá)導(dǎo)致心臟功能損害 細(xì)胞死亡和凋亡 心肌細(xì)胞和心室重塑,腎上腺素能活性增加導(dǎo)致心肌生物學(xué)副效應(yīng)示意圖,心臟損害 心功能下降 負(fù) 荷 增 加 系統(tǒng)灌注不足 改變基因表達(dá) 腎上腺素能系統(tǒng)激活 心臟毒性、心肌缺血 能量耗竭 凋亡 壞死 死亡 The American Journal of Cardiolog Vol. 80(11A)，Decomber 1997,（五）心肌重塑（remodeling）與心力衰竭,心肌重塑是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。這些變化包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表達(dá)、心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化。臨床表現(xiàn)為心肌肌重量、心室容量的增加和心室形狀的改變。,心肌重塑機(jī)制示意圖,心力衰竭時(shí)心肌重塑有關(guān)介導(dǎo)因素及其針對(duì)性治療,腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS） 腎上腺素能系統(tǒng) 內(nèi)皮素（ET） 醛固酮（ALD） 炎癥性細(xì)胞因子