兒童膿毒癥課件.ppt

1、,中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)第一屆兒童重癥醫(yī)師分會(huì) 各專業(yè)委員會(huì),呼吸危重及機(jī)械通氣專業(yè)委員會(huì),血液凈化專業(yè)委員會(huì),重癥營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì),創(chuàng)傷急救與外科危重癥專委會(huì),體外生命支持專業(yè)委員會(huì),感染專業(yè)委員會(huì),會(huì)議簡(jiǎn)介,第一分會(huì)場(chǎng)：膿毒癥和重癥感染,第二分會(huì)場(chǎng)：機(jī)械通氣和氣道開發(fā),第三分會(huì)場(chǎng)：ECMO、CRRT應(yīng)用,第四分會(huì)場(chǎng)：器官保護(hù),大會(huì)分四個(gè)分會(huì)場(chǎng),2014年9月13日世界膿毒癥日：西非埃博拉膿毒癥引起病人死亡全球800萬/每年人死于膿毒癥 感染是全球排名第二的死因，而膿毒癥-主要原因。5歲,60%的死亡-膿毒癥,孕產(chǎn)婦死亡主要原因-膿毒癥。美國(guó)的膿毒癥病例數(shù)量已由2000年的62萬人上升到了2008年的1

2、14萬人膿毒癥現(xiàn)在正成為日益嚴(yán)重的全球威脅。,兒童膿毒癥的早期識(shí)別及分級(jí)處理,2015-05-13,Chen Yan Ph.D,The second Department of Pediatrics, the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Early recognition and classification treatment for sepsis of children,兒童膿毒癥的早期識(shí)別及分級(jí)處理,Early recognition and classification treatment for sepsis of chi

3、ldren,幾個(gè)常見的問題,在門急診，患兒最常見的就診原因是什么？,在門急診，醫(yī)生最常用的疾病診斷是什么？,在兒科，導(dǎo)致患兒死亡的第一原因是什么？,在兒科，最易引起醫(yī)療糾紛的疾病是什么？,發(fā)熱、感染、死亡之間的內(nèi)在聯(lián)系是什么？,內(nèi)容提要,一、對(duì)膿毒癥與相關(guān)概念的認(rèn)識(shí) 二、對(duì)膿毒癥現(xiàn)狀和目標(biāo)的認(rèn)識(shí) 三、膿毒癥的早期識(shí)別與鑒別診斷思路 四、膿毒癥的分級(jí)處理與環(huán)節(jié)治療原則 五、膿毒癥誘導(dǎo)的心功能不全,一、對(duì)膿毒癥與相關(guān)概念的認(rèn)識(shí),膿毒癥概述,Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sep

4、sis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637.,2001年歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、國(guó)際膿毒癥論壇發(fā)起“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”（surviving sepsis campaign,SSC）,簽署了“巴塞羅那宣言”。,高發(fā)病率、高病死率（ICU最常見死因），高治療費(fèi)用。,2004年首次嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克管理指南,2008年、2012年分別進(jìn)行修訂。,膿毒癥的定義與相關(guān)概念,在臨床工作中，如何正確認(rèn)識(shí)和處理他們之間的脈絡(luò)聯(lián)系,2、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRC）,1、發(fā)熱（Fever）,3、感染（Infe

5、ction）,4、膿毒癥（Sepsis）,5、嚴(yán)重膿毒癥（Severe Sepsis）、膿毒性休克（Septic shock）,6、敗血癥(Septicemia),SIRS的定義,全身性炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS），是指不同的致病因子或嚴(yán)重?fù)p傷（包括感染性損傷和非感染性損傷）破壞了機(jī)體的細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)，導(dǎo)致了體內(nèi)過度的和失控的全身性炎癥反應(yīng)，即出現(xiàn)的一組臨床綜合征，失控的SIRS（無論是感染性損傷還是非感染性損傷所致SIRS）進(jìn)一步發(fā)展為多器官功能不全綜合征（Multiple organ dysfunction

6、syndrome）。最終可導(dǎo)致死亡。,機(jī)體對(duì)各種損傷（包括感染性損傷和非感染性損傷）所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)，即為SIRS。,SIRS的病因類型,其他,外傷,燒傷,胰腺炎,病毒,寄生蟲,真菌,細(xì)菌,SIRS,其他,SEPSIS,感染,SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年）,符合以下四項(xiàng)中的兩項(xiàng)，其中一項(xiàng)必為體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常.,中心體溫 38.5 或 36 （不同年齡標(biāo)準(zhǔn)不同）,2、心率加快或減慢,4、白細(xì)胞升高或下降,3、呼吸加快,1、體溫升高或下降,白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低（非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少） 或者未成熟中性粒細(xì)胞10%（不同年齡標(biāo)準(zhǔn)不同）,平均心率同年齡組正常值25%，（無外界刺激、慢性藥

7、物或疼痛刺激）。或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5-1h，或1歲出現(xiàn)心動(dòng)過緩，平均心率同年齡組正常值25%，（無外部迷走神經(jīng)刺激和先天性心臟病、亦未使用阻滯劑）或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5h.,平均呼吸頻率同年齡組正常值25%，或因急性病程需機(jī)械通氣的（無神經(jīng)肌肉疾病，也與全身麻醉無關(guān)）,感染（Infection）,1、存在任何病原體引起的已證實(shí)或高度懷疑的感染：即存在與感染高度相關(guān)的臨床綜合征.,3、感染的病原包括：細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、其他。,2、感染征象包括：病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查（如細(xì)胞計(jì)數(shù)或PCLL等）的陽性結(jié)果（如正常-中出現(xiàn)了白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸P片顯

8、示持續(xù)性肺炎、咖啡樣紫癜或皮疹、原發(fā)性紫癜等）,4、感染的部位包括：肺部感染、全身感染、血液循環(huán)、其他感染。,感染（Infection）,1、根據(jù)獲得感染的地域,急性感染、亞急性感染 慢性感染,社區(qū)感染：原發(fā)性感染 院內(nèi)感染：繼發(fā)性感染,局部感染 全身感染,輕度感染：不引起SIRS的感染 重度感染：引起SIRS的感染,2、根據(jù)感染程度,3、根據(jù)感染部位 以細(xì)胞、器官、系統(tǒng)命名,4、根據(jù)感染持續(xù)時(shí)間,膿毒癥的定義,機(jī)體對(duì)各種微生物感染所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)即為Sepsis，它不是獨(dú)立的疾病概念，而是一個(gè)復(fù)雜臨床綜合征，具有很大的異質(zhì)性，但殊途同歸。,膿毒癥的定義,1991年，美國(guó)臨床醫(yī)師學(xué)會(huì)（A

9、CCP） 美國(guó)危重癥醫(yī)師學(xué)會(huì)(SCCM),Sepsis的病因類型,Sepsis的輕重類型,嚴(yán)重膿毒癥的定義,器官 功能 障礙,MODS/ARDS,組織 灌注 不足,Septic shock,嚴(yán)重膿毒癥的定義,膿毒癥+下列之一者： 1、急性循環(huán)功能障礙（shock） 2、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 3、2個(gè)或更多器官功能障礙（MODS）,-中樞神經(jīng)系統(tǒng) -心血管系統(tǒng) -呼吸系統(tǒng) -血液系統(tǒng) -胃腸道 -肝臟 -腎臟 -其他器官系統(tǒng),1、多器官功能不全綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS），以前稱多器官功能衰竭（Multiple organ

10、failure，MOF），序慣性器官功能衰竭（Sequential organ failure,SOF）,3、MODS的死亡率與臟器受累數(shù)量呈正相關(guān)，MODS一旦發(fā)生，病情進(jìn)展迅速，由于病因復(fù)雜，各臟器相互關(guān)聯(lián)-治療矛盾多，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，死亡率很高。,2、由感染性損傷和非感染性損傷引起的SIRS失控造成的同時(shí)相繼發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上重要器官或系統(tǒng)的功能不全、甚至衰竭的一種臨床綜合征。,MODS的定義,1、膿毒癥休克（Septic shock），是發(fā)生在各種嚴(yán)重感染的基礎(chǔ)上，由致病微生物（如細(xì)菌、病毒、真菌等）及其產(chǎn)物所引起的急性循環(huán)功能衰竭，有效循環(huán)血量減少，使全身細(xì)胞和重要器官血流灌注不足

11、，不能提供足夠的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)滿足細(xì)胞代謝需要，從而導(dǎo)致一系列代謝紊亂、細(xì)胞受損及臟器功能障礙的急性綜合征。,2、Sepsis+急性循環(huán)功能衰竭障礙（如頑固性組織低灌注，伴或不伴低血壓）即為膿毒性休克（Septic shock）。,3、在膿毒性休克病程的不同階段，有不同的矛盾特點(diǎn)：早期時(shí)有效循環(huán)血容量減少、心輸出量減少，微循環(huán)障礙為主；晚期則以細(xì)胞損害、代謝紊亂和臟器功能衰竭為主，最后發(fā)展至MODS，直至死亡。,膿毒癥休克的定義,1、膿毒癥：指感染(可疑或確診)及其引起的全身反應(yīng)。,2、嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥合并由膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注收縮壓(SBP)90 mm Hg(1 mm Hg

12、=0133 kPa)或平均動(dòng)脈壓(MAP)70 mm Hg，或SBP下降超過40 mm Hg，或下降超過年齡校正后正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，除外其他導(dǎo)致低血壓的原因。,3、膿毒性休克：指在充分液體復(fù)蘇情況下仍持續(xù)存在組織低灌注(由感染導(dǎo)致的低血壓、乳酸增高或少尿)。,膿毒癥休克的定義,高戈，馮喆，常志剛等.2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療指南.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25（8）:501-505.,膿毒癥休克的病理生理過程,敗血癥的定義,1、過去定義：致病菌進(jìn)入血液循環(huán)，并在其中繁殖，產(chǎn)生毒素，而引起的全身性嚴(yán)重感染。,敗血癥（Septicemia）概念僅新生兒仍在沿用。,2、新的定義

13、：微生物進(jìn)入血液循環(huán)，并在其中繁殖，產(chǎn)生毒素，而引起的全身性炎癥反應(yīng)（SIRS）。,機(jī)體對(duì)病原微生物（無論病原、無論部位）感染所引起的全身性炎癥（SIRS），即為膿毒癥（Sepsis）。,敗 血 癥,膿毒癥相關(guān)概念之間的關(guān)系,膿毒癥=引起SIRS的感染=嚴(yán)重感染,膿毒癥敗血癥（僅新生兒仍沿用）,膿毒癥SIRS感染發(fā)熱,膿毒癥全身感染（或者局部）,膿毒癥細(xì)菌感染（或者病毒感染）,在臨床工作中，如何正確認(rèn)識(shí)和處理他們之間的內(nèi)在脈絡(luò)關(guān)系？,膿毒癥的基本發(fā)病過程與環(huán)節(jié),膿毒癥是一個(gè)異質(zhì)性很大的臨床綜合征,機(jī)體對(duì)各種微生物感染所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)即為Sepsis，它不是獨(dú)立的疾病概念，而是一個(gè)復(fù)雜臨床

14、綜合征，具有很大的異質(zhì)性，但殊途同歸。,具有膿毒癥表現(xiàn)的臨床疾病舉例,-重型流感 -重癥肺炎 -重癥手足口 -重型痙攣 -重型猩紅熱 -爆發(fā)性流腦 -重型乙型流腦 -中毒性細(xì)菌性痢疾 -EBV感染相關(guān)性疾病 -其他常見感染（上感、扁桃體炎、鼻竇炎、蜂窩組織炎等）,機(jī)體對(duì)各種微生物感染所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)即為Sepsis，它不是獨(dú)立的疾病概念，而是一個(gè)復(fù)雜臨床綜合征，具有很大的異質(zhì)性，但殊途同歸。,二、對(duì)膿毒癥現(xiàn)狀和目標(biāo)的認(rèn)識(shí),膿毒癥的嚴(yán)峻形勢(shì),目前存在的主要問題,公眾及專業(yè)人員對(duì)膿毒癥的認(rèn)知度不足，很容易被忽略或誤診，等到發(fā)現(xiàn)和清晰時(shí)，常為時(shí)已晚,膿毒癥 與膿毒性休克資料多來自國(guó)外或成人,膿

15、毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議,雖然膿毒癥的診斷門檻并不高，但除重癥醫(yī)學(xué)?？疲↖CU）外，其他醫(yī)護(hù)人員使用膿毒癥概念診斷的機(jī)會(huì)仍較低。,MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。,膿毒性休克診療指南存在爭(zhēng)議,2020年實(shí)現(xiàn)5項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo),所有膿毒癥患者都能制定最適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療計(jì)劃。,對(duì)全球膿毒癥負(fù)擔(dān)的評(píng)估和對(duì)膿毒癥控制及管理措 施的影響力顯著改善，建立起全球及地區(qū)性的 膿毒癥疾病管理系統(tǒng),膿毒癥發(fā)生率下降20%.,力爭(zhēng)將兒童和成人膿毒癥患者 的存活率較2010年提升100%,公眾及專業(yè)人員對(duì)膿毒癥的認(rèn)知水平進(jìn)一步提升，讓膿毒癥成為家喻戶曉的一個(gè)專 有名詞，并成為感染緊急干預(yù)的代名。,三、膿毒癥的早期識(shí)別與鑒別診斷思路,

16、兒童膿毒癥的診斷與鑒別診斷思路,2、膿毒癥的前因,1、膿毒癥的確立,3、膿毒癥的后果,4、膿毒癥的分級(jí),5、膿毒癥的鑒別,6、其他疾病問題,兒童膿毒癥的基本診斷思路,SIRS,發(fā)熱,感染,Sepsis,非SIRS,輕癥感染,Sepsis的后果,Sepsis的前因,感染部位,感染病原,器官功能,病情分級(jí),救活或死亡,具體疾病診斷,非感染,非感染性SIRS,非感染病,兒童膿毒癥的基本診斷思路,1、血常規(guī)（與發(fā)熱）是制定機(jī)體全身炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)之一,2、在發(fā)熱早期，因機(jī)體可出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，血常規(guī)結(jié)果可不真實(shí)， 應(yīng)注意復(fù)查。,3、臨床上可見白細(xì)胞增多、減少或出現(xiàn)未成熟的白細(xì)胞，中性粒 細(xì)胞增多伴核左移

17、（桿狀增多），或伴血紅蛋白增多、血小板減 少等,4、不能單獨(dú)由血常規(guī)一項(xiàng)結(jié)果去判定感染病原的性質(zhì),關(guān)于血常規(guī)的問題,兒童膿毒癥的基本診斷思路,細(xì)菌感染,WBC,關(guān)于血常規(guī)的問題,血常規(guī)結(jié)果的判斷誤區(qū)：只看一個(gè)指標(biāo)去判定感染病原的性質(zhì),=100%,病毒感染,寄生蟲感染、過敏等,兒童膿毒癥的基本診斷思路,2、C反應(yīng)蛋白（CRP）：感染后4-6h開始升高，30-50h達(dá)到高峰,炎癥反應(yīng)標(biāo)記物,1、血常規(guī)，見上述,3、降鈣素原（PCT）：在嚴(yán)重感染后2-4h后即可檢測(cè)到，8h達(dá)到高峰，且升高程度與炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度相關(guān)。,4、細(xì)胞因子：如IL-6、TNF-、ET-1、sTREM-1等的敏感性和特異性正

18、在證實(shí)。,5、其他指標(biāo)：血沉等可能成為潛在的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物。,兒童膿毒癥的基本診斷思路,4、感染的嚴(yán)重程度：輕度感染，嚴(yán)重感染； 引起SIRS的感染，不引起SIRS的感染。,感染證據(jù)（病原與病灶）,1、存在任何病原體引起的已證實(shí)或高度懷疑的感染；或存在與感染高度相關(guān) 的臨床綜合征。,5、感染的獲得地域：社區(qū)感染：原發(fā)性感染；院內(nèi)感染：繼發(fā)性感染。,2、感染的病原包括：細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、其他。,3、感染的部位包括：肺部感染、全身感染、血液循環(huán)、其他感染。,兒童膿毒癥的基本診斷思路,感染證據(jù)（病原與病灶）,1、感染的證據(jù)：病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查的陽性結(jié) 果，血、痰液及

19、其他組織或細(xì)胞涂片、培養(yǎng)可找到致病菌，藥 敏實(shí)驗(yàn)可排除抗生素的障礙，或通過PCLL、細(xì)胞染色及其他診 斷實(shí)驗(yàn)等獲得感染證據(jù)。,2、存在與感染高度相關(guān)的臨床綜合征：如肺炎、麻疹、猩紅熱等。,3、其他檢查：B超、X線、CT等檢查有助于病灶病程。,兒童膿毒癥的基本診斷思路,器官功能的檢測(cè)與評(píng)價(jià),Sepsis， Sepsis Shock,兒童膿毒癥的基本診斷思路,發(fā)熱性疾病的鑒別診斷,1、感染性SIRS疾?。杭锤鞣N膿毒癥。,a、川崎病 b、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型 c、其他結(jié)締組織病與自身免疫性疾病 d、嚴(yán)重的藥物反應(yīng) e、壞死性淋巴節(jié)炎 f、淋巴細(xì)胞增殖性疾病 g、腫瘤性疾?。ò籽∨c淋巴瘤） h、其

20、他非感染性疾?。ㄈ缃M織細(xì)胞增生癥）,2、非感染性SIRS疾?。?3、非SIRS發(fā)熱疾病：輕度感染與非感染性發(fā)熱病,兒童膿毒癥與危重癥的早期識(shí)別要點(diǎn),在繁忙的兒科門急診，對(duì)于急性發(fā)熱患兒，如何早期準(zhǔn)確的識(shí)別膿毒癥和其他危重癥？,1、急性發(fā)熱患兒，要更多想到膿毒癥可疑，只要滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)， 應(yīng)使用膿毒癥診斷名稱，這對(duì)醫(yī)患雙方都有利。 2、對(duì)年齡較小者，尤其是6月發(fā)熱者，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待與細(xì)心處理。 3、全身感染中毒癥狀，如體溫高低、精神食欲、面色膚色改變。 4、體格檢查與生命體征控制（如T、P、MP、尿量、膚溫變化）。 5、檢查血常規(guī)，但血常規(guī)結(jié)果不能作為判斷病原的主要依據(jù)。 6、檢查CRP、PCT等炎癥

21、反應(yīng)標(biāo)志物。 7、必要時(shí)檢查各器官功能狀況。 8、住院患兒基礎(chǔ)病情清晰。 9、住院患兒免疫功能狀況。 10、囑咐定期復(fù)查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，不適隨診。,四、膿毒癥的分級(jí)處理與環(huán)節(jié)治療原則,兒童危重癥的基本處理原則,在繁忙的兒科門急診，如何快速合理處置危重癥？,1、通道 2、氧氣： 3、鹽水： 4、監(jiān)護(hù)： 5、上報(bào)： 6、住院（PICU） 7、強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，不適隨診。,除告知病情危重，還應(yīng)把握以下基本原則：,兒童膿毒癥分級(jí)處理原則,兒童膿毒癥的環(huán)節(jié)治療原則,SIRS,發(fā)熱,感染,Sepsis,非SIRS,輕癥感染,Sepsis的后果,Sepsis的前因,感染部位,感染病原,器官功能,病情分級(jí),

22、救活或死亡,具體疾病診斷,非感染,非感染性SIRS,非感染病,治療過程與環(huán)節(jié),兒童膿毒癥分級(jí)處理原則,1、針對(duì)發(fā)熱：退熱治療也是抗炎治療，應(yīng)與抗感染治療協(xié)同進(jìn)行。,2、針對(duì)感染：針對(duì)不同病原進(jìn)行對(duì)應(yīng)的有效藥物治療，同時(shí)還應(yīng)努 力排除感染病灶，也應(yīng)與抗炎治療協(xié)同進(jìn)行。,3、針對(duì)SIRS：廣義的抗炎治療包括多種方式與方法，應(yīng)與抗感染治 療協(xié)同進(jìn)行，包括糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等。,4、針對(duì)膿毒性休克治療：,兒童膿毒癥分級(jí)處理原則,5、針對(duì)器官功能的治療：保護(hù)器官功能，修復(fù)受損器官，對(duì)有可能 發(fā)生功能衰竭的器官，應(yīng)及早進(jìn)行臟器功能支持。必要時(shí)進(jìn)行機(jī) 械通氣、血液凈化或CRRT治療等。,6、對(duì)癥治療與支持治療：

23、維持內(nèi)環(huán)境平衡與穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)支持治療。,8、一般治療與護(hù)理：保證氣道暢通，維持病區(qū) 環(huán)境，防止交叉感染， 必要時(shí)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療。,7、監(jiān)測(cè)評(píng)估調(diào)整和統(tǒng)一：重癥監(jiān)護(hù)，根據(jù)病情變化，調(diào)整治療方案。,兒童膿毒癥的重癥監(jiān)護(hù)問題,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以下內(nèi)容：,1、如T、R、P、BP、意識(shí)狀態(tài)、膚色膚溫、CLLT、肝臟大小、心肺聽診、尿量、大便等。 2、血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血乳酸、血糖、心肝腎功能、凝血指標(biāo)、其他器官功能指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)等。 3、炎性反應(yīng)標(biāo)志物（如CLLP、PCT、IL-6、鐵蛋白等）。 4、病原學(xué)指標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性感染。 5、胸片、心電圖、腦電圖、CT等。 6、無

24、創(chuàng)或有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。 7、骨髓檢測(cè) 8、其他檢測(cè)。,五、膿毒癥引發(fā)的心功能不全,膿毒癥引發(fā)的心功能不全,1951年，Waisbren首先報(bào)道G-膿毒癥導(dǎo)致心肌抑制。,1981年，Calvin等通過放射性核素成像首先證實(shí)膿毒癥患者存在心肌功能不全。,膿毒癥-MODS，其中心臟是最常受損的器官之一，約50%膿毒癥可發(fā)生心功能不全。,伴心肌功能不全病死率達(dá)70%，無心血管受損病死率20%.,膿毒癥引發(fā)的心功能不全,Sepsis-induced cardiac dysfunction Sepsis-induced cardiomyopathy(SIC) Septic cardiomyopathy,

25、SIC主要臨床特點(diǎn)： 心肌收縮力降低（LV-EF，每搏功指數(shù)） 心室擴(kuò)張,膿毒癥引發(fā)的心功能不全,臨床特點(diǎn)：,暖休克（高排低阻型休克）：發(fā)熱、洪脈、皮膚潮紅、少尿、低血壓,床旁肺動(dòng)脈導(dǎo)管技術(shù)引入，證實(shí)膿毒性休克是高動(dòng)力狀態(tài)：心輸出量（CO）、外周血管阻力（SVR）.,冷休克（低排低阻型）：皮膚濕冷、脈搏減弱、低血壓病情更重，是膿毒癥休克終末期.,膿毒癥引發(fā)的心功能不全,Sepsis早期，由于毛細(xì)血管滲漏血管容量心輸出量（CO） 沒有及時(shí)足夠容量復(fù)蘇，病人則表現(xiàn)為冷休克。,積極液體復(fù)蘇后，血管內(nèi)容量改善心輸出量（CO）恢復(fù)或,容量復(fù)蘇后如心輸出量（CO）(高動(dòng)力狀態(tài))，仍低血壓，則是外周血管阻力

26、（SVR），是應(yīng)用血管活性藥物（升壓藥）的依據(jù)。,膿毒癥引發(fā)的心功能不全,Parler等應(yīng)用核素心室造影技術(shù)發(fā)現(xiàn)膿毒性休克患者除高動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，還伴有心肌功能抑制 左室EF，左室舒張末容量指標(biāo)（LVEDVI），左室收縮功指數(shù)（LVSWI）異常 生存者在7-10d心肌收縮力降低恢復(fù)正常（EF）可逆性改變 死亡者往往CO正常、心肌收縮力降低（EF）下降不明顯 另有研究發(fā)現(xiàn)：右室收縮力，右室擴(kuò)張，RVSWI異常。,膿毒癥引發(fā)的心功能不全,床旁超聲技術(shù)應(yīng)用于SIC評(píng)估： 經(jīng)胸超聲：LV收縮、舒張功能均受損 經(jīng)食道超聲：發(fā)現(xiàn)膿毒性休克患者60%為全左心功能減退 這些改變?yōu)榧毙浴⒖赡嫘缘淖笫覕U(kuò)張伴左室收縮功

27、能不全,膿毒癥引發(fā)的心功能不全,生物標(biāo)記物評(píng)估SIC： -CTnT、CTnI(心肌肌鈣蛋白)升高，且與低血壓持續(xù)時(shí)間、升壓藥支持治療強(qiáng)度有關(guān) -BNP（腦鈉素）升高，與心肌功能不全嚴(yán)重程度相關(guān)，與病死率相關(guān),膿毒癥心肌功能不全機(jī)制,循環(huán)抑制物(Myocardial depressants) 內(nèi)皮細(xì)胞功能不全(Endothelial dysfunction) 一氧化氮(NO) 線粒體功能障礙(Mitochondrial dysfunction) 細(xì)胞凋亡(Apoptosis) 心肌細(xì)胞鈣平衡失調(diào)(The imbalance of intracellular calcium ) 氧化應(yīng)激(ROS) 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS