阿片類藥物簡介#嚴選內容

1、阿片類藥物的簡介1. 分類1.按化學結構分類分為嗎啡類和異喹啉類，前者即天然的阿片生物堿（如嗎啡、可待因），后者主要是提取的罌粟堿，不作用于阿片受體，有平滑肌松弛作用。2.按來源分類該類藥物又可分為天然阿片類、半合成衍生物（如雙氫可待因、二乙酰嗎啡）和合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥。合成藥物又分為4類：苯哌啶類（phenylpiperidinederivatives），如哌替啶、芬太尼等；嗎啡烷類（morphinenans），如左嗎喃、左啡諾（levorphanol）；苯并嗎啡烷類（bengmorphans），如噴他佐辛；二苯甲烷類（diphenylmethanes），如美沙酮（methadone）,右丙

2、氧芬（dextroproxyphene）、鎮(zhèn)痛新（pentazocine）3.按受體類型分類可分為、受體激動劑，該3種受體的分子結構已被確定，并被成功克隆。然而阿片類受體在中樞神經系統內分布以及對不同阿片受體配型的結合能力存在差異。阿片受體內源性配體為腦啡肽、強啡肽和內嗎啡肽（endomorphine）。這些五肽物質分別有不同的基因編碼，對不同阿片受體的親和力不同。腦啡肽對受體有較強的選擇性，強啡肽對受體有較強的選擇性，受體的內源性配體為內嗎啡肽，內嗎啡肽在中樞神經系統內與受體成鏡像分布，其結合力比對和受體強100倍以上。而以前所認為的內啡肽并不是受體的內源性配體。4.按藥理作用分類阿片類鎮(zhèn)痛

3、藥又可分為激動藥（嗎啡、芬太尼、哌替啶等），激動拮抗藥（噴他佐辛、納布啡等），部分激動藥（丁丙諾啡）和拮抗藥（納洛酮、納曲酮、去甲納曲酮等）。5.根據阿片類藥的鎮(zhèn)痛強度分類臨床分為強阿片藥和弱阿片藥。弱阿片藥如可待因、雙氫可待因，強阿片藥包括嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼。弱阿片藥主要用于輕至中度急慢性疼痛和癌痛的治療，強阿片類則用于全身麻醉誘導和維持的輔助用藥以及術后鎮(zhèn)痛和中至重度癌痛、慢性痛的治療。2. 作用與臨床應用主要作用就是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、中樞性鎮(zhèn)咳、縮瞳、止吐、擴張血管、收縮平滑肌、抑制呼吸。廣泛應用于術前準備、全麻誘導與維持、術后鎮(zhèn)痛、分娩鎮(zhèn)痛、局麻強化、慢性疼痛和癌痛治療。

4、3 作用機制通過增加鉀離子外流使突觸后膜超極化突觸前作用阻止鈣再攝取，因而抑制神經遞質釋放，阿片類藥物已被證明能夠抑制許多神經遞質的釋放，包括P物質、乙酰膽堿、去甲腎上腺素、谷氨酸和5羥色胺等阿片類鎮(zhèn)痛藥作用于中樞神經不同位點，可產生特殊的鎮(zhèn)靜和興奮作用，例如，嗎啡興奮迷走神經核，而抑制僅隔數毫米遠的呼吸中樞.神經元興奮機制往往是對抑制性中間神經元的抑制阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用機制是多平面的：外周神經有阿片受體；阿片藥物可與位于脊髓背角膠狀質（第二層）感覺神經元上的阿片受體結合，抑制P物質的釋放，從而阻止疼痛傳入腦內；阿片物質也可作用于大腦和腦干的疼痛中樞，發(fā)揮下行疼痛抑制作用。4 不良反應一、便

5、秘 便秘是阿片類藥物最常見的不良反應，大多數患者需使用緩瀉劑預防便秘?；颊卟粫蜷L期用藥而對阿片類藥物的便秘不良反應產生耐受，因此，便秘不僅出現于用阿片類藥物初期，而且還會持續(xù)存在于阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療的全過程。某些患者使用阿片類藥物時，出現惡心嘔吐往往還可能與便秘有關，通暢大便則可能緩解這些患者的惡心嘔吐癥狀。因此，預防和治療便秘不良反應始終是阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療時不容忽視的問題。醫(yī)師一旦為患者用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，就應該同時用預防便秘的緩瀉劑。 1. 預防 多飲水，多攝取含纖維素的食物，適當活動；緩瀉劑：適量用番瀉葉、麻仁丸或便乃通等緩瀉劑。應告訴患者如何根據個體情況調節(jié)飲食結構、調整緩瀉劑用藥劑

6、量，并且養(yǎng)成規(guī)律排便的習慣。如果患者 3 天未排大便就應給予更積極的治療。 2. 治療 評估便秘的原因及程度；增加刺激性瀉藥的用藥劑量；重度便秘可選擇其中一種強效瀉藥 ( 容積性瀉藥 ) ：硫酸鎂 3060ml ， qd ，比沙可啶 23 片， qd ，比沙可啶直腸內灌腸， qd ；乳果糖 3060ml ， qd ：山梨醇 30ml ， q12h ，連用 3 次，繼后必要時重復用藥；必要時灌腸；必要時減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥物。 二、惡心、嘔吐 阿片類藥物引起惡心嘔吐的發(fā)生率約 30 ，一般發(fā)生于用藥初期，癥狀大多在 47 天內緩解。患者是否出現惡心嘔吐不良反應及其嚴重程度有較大的個

7、體差異。癌癥患者既往化療過程中惡心嘔吐反應嚴重者，初用阿片類藥物容易產生惡心嘔吐?；颊叱霈F惡心嘔吐時，應排除其他原因所致的惡心嘔吐，如便秘、腦轉移、化療、放療、高鈣血癥等。惡心嘔吐一般出現在用藥初期 1 周內，隨著用藥時間的延長，癥狀會逐漸減輕，并完全消失。 1. 預防：初用阿片類藥物的第 1 周內，最好同時給予胃復安等止吐藥預防，如果惡心癥狀消失則可停用止吐藥。避免發(fā)生便秘可能會減少難治性惡心嘔吐的發(fā)生。 2. 治療：輕度惡心可選用胃復安、氯丙嗪或氟哌啶醇。重度惡心嘔吐應按時給予止吐藥，必要時用恩丹西酮或格拉西酮。對于持續(xù)性重度惡心嘔吐的患者，應了解是否合并便秘。由于便秘可能加重惡心嘔吐反應

8、，因此對于嚴重惡心嘔吐的患者，應注意及時解除便秘癥狀。惡心嘔吐持續(xù) 1 周以上者，需減少阿片類藥物用藥劑量或換用藥物，也可以改變用藥途徑。 三、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜 少數患者在最初幾天內可能出現，數日后癥狀多自行消失。部分患者因長時期受疼痛困擾而失眠，初用阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療數日內的過度鎮(zhèn)靜狀態(tài)可能與疼痛控制后嗜睡有關。如果患者出現顯著的過度鎮(zhèn)靜癥狀，則減低阿片類藥物用藥劑量，待癥狀減輕后再逐漸調整劑量至滿意鎮(zhèn)痛。少數情況下，患者的過度鎮(zhèn)靜癥狀持續(xù)加重，此時應警惕出現藥物過量中毒及呼吸抑制等嚴重不良反應?；颊叱霈F嗜睡及過度鎮(zhèn)靜時應注意排除引起嗜睡及意識障礙的其他原因，如使用其他中樞鎮(zhèn)靜藥、高鈣血癥等。

9、 1. 預防：初次使用阿片類藥物時劑量不宜過高，劑量調整以 25 50 幅度逐漸增加。老年人尤其應注意謹慎滴定用藥劑量。2. 治療：減少阿片類藥物用藥劑量，或減低分次用藥量而增加用藥次數，或換用其他鎮(zhèn)痛藥物，或改變用藥途徑。除茶、咖啡等飲食調節(jié)外，必要時可給予興奮劑治療，如咖啡因 100200mg ，口服， q6h ，哌甲酯 510mg ，分別于早上和中午用藥：右旋苯丙胺 510mg ，口服， 1 次 / 日。 四、尿潴留 尿潴留發(fā)生率低于 5 。某些因素可能增加發(fā)生尿潴留的危險性，如同時使用鎮(zhèn)靜劑、腰麻術后、合并前列腺增生等。腰椎麻醉術后，使用阿片類藥物發(fā)生尿潴留的危險率可能增加至 30 。

10、在同時使用鎮(zhèn)靜劑的患者中，尿潴留發(fā)生率可能高達 20 。 1. 預防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑。避免膀胱過度充盈，給患者良好的排尿時間和空間。 2. 治療：誘導自行排尿可以采取流水誘導法或熱水沖會陰部法和 / 或膀胱區(qū)按摩法。誘導排尿失敗時，可考慮導尿。對于難以緩解的持續(xù)尿潴留患者可考慮換用鎮(zhèn)痛藥物。 五、瘙癢皮膚瘙癢的發(fā)生率低于 1 。皮脂腺萎縮的老年患者、皮膚干燥、晚期癌癥、黃疸及伴隨糖尿病等患者，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥時容易出現皮膚瘙癢。 1. 預防：皮膚護理，避免加重藥物性瘙癢的不良刺激。注意皮膚衛(wèi)生，避免搔抓、摩擦、強刺激性外用藥、強堿性肥皂等不良刺激，貼身內衣宜選擇質地松軟的棉制品。2. 治療

11、：輕度瘙癢可給予適當皮膚護理即可，不需要全身用藥。瘙癢癥狀嚴重者，可以適當選擇局部用藥和全身用藥。局部用藥主要選擇無刺激性止癢藥。皮膚干燥可選用凡士林、羊毛脂或尿素脂等潤膚劑。全身用藥主要選擇 H 1 受體拮抗劑類的抗組胺藥物?？蛇x擇下列藥物之一：苯海拉明 4mg 口服，每日 3 次，或 12mg 口服，每日 1 次；托普帕敏 5mg 口服，每日 2 次：異丙嗪 25mg 口服，每日 2 次；羥嗪 10mg 口服，每日 2 次。阿利馬嗪 5mg 口服，每日 2 次。該類藥物有明顯的鎮(zhèn)靜作用，與阿片類藥物同期應用時，可能增強相互的鎮(zhèn)靜作用。因此，建議選擇低劑量，并注意個體化調整用藥劑量。 六、眩

12、暈眩暈的發(fā)生率約 6 。眩暈主要發(fā)生于阿片類藥物治療的初期。晚期癌癥、老年人、體質虛弱、合并貧血等患者，用阿片類藥時容易發(fā)生眩暈。 1. 預防 初次使用阿片類藥物時劑量不宜過高，應避免初始用藥劑量過高。 2. 方法 輕度眩暈可能在使用阿片類藥數日后自行緩解。中重度眩暈則需要酌情減低阿片類藥物的用藥劑量。嚴重者可以酌情考慮選擇抗組胺類藥物、抗膽堿能類藥物或催眠鎮(zhèn)靜類藥物，以減輕眩暈癥狀。如苯海拉明 25mg 口服，或美克洛嗪 25mg 口服。 七、精神錯亂及中樞神經毒性反應 阿片類藥物引起精神錯亂罕見，主要出現于老年人及腎功能不全的患者。臨床應注意鑒別其他原因所致的精神錯亂，如其他精神藥物所致的

13、高鈣血癥。 治療：合用輔助性藥物以減低阿片類藥物用藥劑量；可給予氟哌啶醇 0.5 2mg ，口服， q46h 。 使用哌替啶的患者易出現中樞神經毒性反應。去甲哌替啶是哌替啶的毒性代謝產物，其半衰期 318h ，長期用藥容易蓄積。哌替啶的中樞神經毒性反應與用藥劑量及代謝產物去甲哌替啶的血漿濃度相關哌替啶口服生物利用度差，重度疼痛者口服用藥需要加大劑量，此時中樞神經系統毒性反應將會明顯增加。因此哌替啶被列為癌癥疼痛不推薦使用的阿片類藥物。 八、阿片類藥物過量和中毒 疼痛本身是阿片的天然拮抗劑，也是阿片抑制呼吸等不良反應的天然拮抗劑。然而當用藥劑量不當，尤其是合并腎功能不全時，患者可能出現呼吸抑制。

14、 1. 呼吸抑制臨床表現 阿片藥物所致的呼吸抑制表現為呼吸次數減少 ( 8 次分 ) 和或潮氣量減少、潮式呼吸、紫紺、針尖樣瞳孔、嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷，有時可出現心動過緩和低血壓。嚴重時可出現呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡。 2. 呼吸抑制的解救治療 建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣；呼吸復蘇；使用阿片拮抗劑：納洛酮 0.4mg 加入 10ml 生理鹽水中，靜脈緩慢推注，必要時每 2 分鐘增加 0.1mg 。嚴重呼吸抑制時每 2 3 分鐘重復給藥，或將納洛酮 2mg 加入 500ml 生理鹽水或 5 葡萄糖液中 ( 0.004mg ml ) 靜脈滴注。輸液速度根據病情決

15、定，嚴密監(jiān)測，直到患者恢復自主呼吸。解救治療應考慮到阿片類控釋片可在體內持續(xù)釋放的問題。口服用藥中毒者必要時洗胃。5 應用原則阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調整劑量，以獲得最佳用藥劑量。當患者因病情變化，長效止痛藥物劑量不足時，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。臨床中常見的其他的止痛藥應用方式有口服、透皮貼劑、針劑、舌下、直腸等等；透皮貼劑使用于不能口服阿片類藥物或者耐受的患者。由于其起效時間慢，影響因素多，不建議使用于開始劑量的滴定。而針劑一般用于急性疼痛或術后疼痛的患者。實際上，阿片類藥物口服途徑比注射途徑給藥更少產生依賴性。具體不同給藥方法的適應癥大致如下：1.口服給藥：慢性疼痛患者首選，能口服的盡量口服，僅在能嚴重惡心、嘔吐，不能吞咽等況下的患者考慮其他給藥途徑。2.經皮給藥：用于不能口服的患者，或對其他藥物耐受的患者。3.肌注：用于急性發(fā)作的患者。4.靜脈給藥:其他給藥方式不佳或副作用大的患者。6 危害阿片受體激動劑在止痛同時產生欣快感，使其常發(fā)生濫用，戒斷后有明顯的戒斷癥狀。阿片類物質的戒斷綜