《生殖醫(yī)學(xué)》ppt課件.ppt

1、,生殖醫(yī)學(xué),主講 楊石強(qiáng),緒論,生殖醫(yī)學(xué)是一門研究人類生殖健康相關(guān)醫(yī)學(xué)問題的學(xué)科 研究?jī)?nèi)容：生殖解剖學(xué)、生殖生理學(xué)、生殖內(nèi)分泌學(xué)、生殖婦產(chǎn)科學(xué)、男科學(xué)、泌尿外科學(xué)、積極性病學(xué)、生殖流行病學(xué)等。 同時(shí)涉及：社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)等。,一、為什么要學(xué)習(xí)生殖醫(yī)學(xué)：,二十世紀(jì)是生命科學(xué)的世紀(jì)，作為一們新興的前沿學(xué)科，生殖醫(yī)學(xué)在生命學(xué)科領(lǐng)域正日益顯示其強(qiáng)大的生命力和令人振奮的發(fā)展前景。由于生殖醫(yī)學(xué)理論、技術(shù)與方法的快速發(fā)展及其在生命科學(xué)領(lǐng)域重要地位的不斷提高，開展生殖醫(yī)學(xué)教育教學(xué)就顯得尤為迫切而必要，這對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)生殖醫(yī)學(xué)理論和研究進(jìn)展的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)生殖相關(guān)疾病的診療和科研水平，以及改善民眾生

2、殖健康的質(zhì)量均具有重要意義。 ,懷孕成為中國(guó)很多夫妻期待卻不能做到的事 生個(gè)孩子有多難？ 中國(guó)人不孕不育率已接近發(fā)達(dá)國(guó)家水平， 精神和環(huán)境的雙重壓力讓我們的身體付出沉重的“生命代價(jià)”,二、生殖醫(yī)學(xué)主要解決的問題。,1.生育(包括優(yōu)生）。 2.節(jié)育。 3.性傳播疾病的預(yù)防與治療。 4.改善生活質(zhì)量。,Good Bye,生殖醫(yī)學(xué),人解與組織胚胎學(xué)教研室 黃鸝,第一節(jié),女性不孕,女性不孕-概述,1.關(guān)于發(fā)生率： 7080年代 數(shù)據(jù)差距較大 Mosher: 美國(guó) 1949歲 15% Borrio: 澳大利亞 10%-12% Rantale: 芬蘭 3040歲 15.4% 井上正人: 日本 20%,女性

3、不孕-概述,WHO八十年代末在25個(gè)國(guó)家的33個(gè)研究中心組織一次標(biāo)準(zhǔn)化診斷的不孕癥夫婦調(diào)查，結(jié)果表明 發(fā)達(dá)國(guó)家不孕發(fā)病率 5%-8% 發(fā)展中國(guó)家一些地區(qū)達(dá) 30% 我國(guó)不孕癥發(fā)病率：相關(guān)報(bào)道10%左右，有逐年上升的趨勢(shì)。預(yù)測(cè)每年增8001000萬對(duì),女性不孕-概述,不孕癥發(fā)病率增高的原因： 1 婚姻延遲和生育延遲 2 避孕方法的廣泛采用 3 人工流產(chǎn)的濫用 4 環(huán)境和生態(tài)問題的影響 5 戰(zhàn)爭(zhēng)或饑荒等經(jīng)濟(jì)條件的不利影響,女性不孕-概述,2.不孕癥的定義 一對(duì)有正常性生活的夫婦，未經(jīng)避孕在兩年后仍未懷孕者。 原發(fā)不孕：以往從未有妊娠者。 繼發(fā)不孕：繼往妊娠過，后未避孕2年仍不孕者。 為早診斷、早治

4、療，世衛(wèi)組織1995年編不育夫婦標(biāo)準(zhǔn)檢查與診斷手冊(cè)將不孕癥標(biāo)準(zhǔn)定為“一年”。,女性不孕-發(fā)病的相關(guān)因素,（一）年齡 年齡越大發(fā)病率越高,女性不孕-發(fā)病的相關(guān)因素,（二）體重 1.過度肥胖 常發(fā)生慢性不排卵 1）肝臟合成性激素結(jié)合蛋白 有活性的、游離的睪酮 2）促性腺激素分泌節(jié)律改變 卵巢或腎上腺分泌雄激素 3）組織利用葡萄糖障礙，代償性胰島素水平 通過卵巢 自分泌和旁分泌系統(tǒng) 雄激素,女性不孕-發(fā)病的相關(guān)因素,（二）體重 2.過于消瘦 神經(jīng)性厭食 運(yùn)動(dòng)量過大 消瘦 體內(nèi)脂肪過少 饑餓等 以脂肪為原料的性激素分泌不足 閉經(jīng)和不孕,女性不孕-發(fā)病的相關(guān)因素,（三）精神、心理因素 心理創(chuàng)傷使中樞兒茶

5、酚胺和內(nèi)啡呔 干擾垂體功能，使排卵障礙,女性不孕-發(fā)病的相關(guān)因素,情緒緊張可通過自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)影響生殖過程 1.卵巢內(nèi)的自主神經(jīng)控制卵巢的血液供應(yīng)、卵巢的收縮、卵泡的生長(zhǎng)及排卵。 2.輸卵管各部有豐富的交感神經(jīng)末梢，其興奮性的改變可影響卵、受精卵的運(yùn)輸。 3.子宮自主神經(jīng)的興奮性變化可影響植入。,女性不孕-發(fā)病的相關(guān)因素,（四）醫(yī)療手術(shù)史 以往手術(shù)史可明顯提高不孕癥的發(fā)病率 如：各種盆腔手術(shù) 幼年的腸道手術(shù) 內(nèi)膜異位手術(shù) 慢性盆腔膿腫或炎癥手術(shù),可導(dǎo)致盆腔粘連,女性不孕-發(fā)病的相關(guān)因素,（五）感染 生殖道炎癥（包括性傳播疾?。?盆腔炎癥 人流后感染,女性不孕-發(fā)病的相關(guān)因素,反復(fù)發(fā)作慢性的盆腔

6、炎癥使盆腔、輸卵管發(fā)生嚴(yán)重病變,女性不孕-病因及發(fā)病機(jī)制,女性正常生育的基本條件 1）卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育正常，排卵正常 2）生殖管道發(fā)育正常且功能正常 3）形態(tài)、數(shù)量、運(yùn)動(dòng)、受精能力正常的精子 以上任一環(huán)節(jié)發(fā)生問題都能造成不孕 另：10-15%為不明原因不孕,女性不孕-病因及發(fā)病機(jī)制,病因大致可歸納為四個(gè)方面 （一）排卵障礙 發(fā)生率約占25-30%左右 如： 卵巢早衰 多囊卵巢 先天性性腺發(fā)育不全 黃體功能不足等 （二）盆腔因素 約占30% 如： 輸卵管不通 內(nèi)膜異位 生殖道炎癥、畸形 腫瘤等,女性不孕-病因及發(fā)病機(jī)制,（三）免疫因素 1.抗精子抗體（AsAb） 2.抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb） 3

7、.抗卵巢抗體（AoA） 4.抗心磷脂抗體（AcA） 5.抗透明帶抗體（AZp）等 AsAb和EMAb產(chǎn)生原因及作用機(jī)制： （四）不明原因,女性不孕-診斷,（一）診斷步驟 1.病史的采集 除月經(jīng)史、發(fā)育史、婚姻史、性生活史、 孕產(chǎn)史、家族史外 應(yīng)注意 傳染病接觸史、手術(shù)史、盆腔感染史、 職業(yè)史、寵物喂養(yǎng)史,女性不孕-診斷,2.臨床表現(xiàn) 是否有月經(jīng)紊亂、腹痛、盆腔疼痛、白帶異常、小腹腫塊、第二性征發(fā)育、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等。 3.體格檢查 除常規(guī)檢查外，注意發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、第二性征、體態(tài)、有無溢乳、毛發(fā)分布等。,女性不孕-診斷,4.特殊檢查 有選擇的進(jìn)行 原則：簡(jiǎn)單復(fù)雜 便宜昂貴 安全風(fēng)險(xiǎn) （二）排卵障礙的診

8、斷 1.基礎(chǔ)體溫測(cè)定 排卵日后體溫上升0.30.5度,維持10天以上。,女性不孕-診斷,2.宮頸黏液測(cè)定 a 排卵前 雌激素刺激： 黏液稀薄、透明、拉絲長(zhǎng)，羊齒狀結(jié)晶 b 排卵后 孕激素刺激： 黏液粘稠、渾濁、發(fā)白，橢圓狀小體,女性不孕-診斷,3.子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查 連做2個(gè)周期 取黃體期內(nèi)膜，驗(yàn)證分泌期內(nèi)膜時(shí)相 比實(shí)際周期日延遲2天以上，可診斷黃體功能不全 4.B超監(jiān)測(cè) 精確、方便、無創(chuàng)、價(jià)廉 正常卵泡 D17-25mm 內(nèi)膜厚度 排卵前應(yīng)為9-13mm,女性不孕-診斷,5.激素的測(cè)定 （1）FSH: 周期的第3天測(cè) FSH10u/L 卵巢反應(yīng)良好； FSH20u/L 提示卵巢衰退； FSH

9、反復(fù)18u/L 誘導(dǎo)排卵治療成功的希望很小。,女性不孕-診斷,（2）LH: 周期的第3天檢測(cè) LH5IU/L 正常 LH10IU/L或 LH/FSH2 多囊卵巢可能,女性不孕-診斷,（3）P：周期第22-25天測(cè) 半衰期短，一次不準(zhǔn)，在LH峰值后第5、7、9天測(cè) 平均P值大于10ng/ml 有排卵且黃體功能正常。 單次測(cè)： P15ng/ml 有排卵且黃體功能正常 P10-15ng/ml 不能確定意義 P3-10ng/ml 黃體功能不足或LUFS P3ng/ml 明確未排卵,女性不孕-診斷,（4） E2 ： 卵泡早期： 1-2pg/ml 排卵前3天：200pg/ml 排卵前2天：300pg/ml

10、 （5） T ： 正常值： 0.7-2.8nmol/L 過高的雄激素是慢性不排卵的標(biāo)志,女性不孕-診斷,（6）PRL: 正常值 ：5-25ng/ml 反復(fù)高于 35ng/ml 高泌乳素血癥、垂體微腺瘤、EM （7）其他檢查 胰島素、皮質(zhì)醇、甲狀腺素等,女性不孕-診斷,6.腹腔鏡檢查 排卵后進(jìn)行，可直接觀察到卵巢上的新鮮排卵破口以及各時(shí)期的黃體，證實(shí)有排卵發(fā)生。,女性不孕-診斷,（三）盆腔因素的診斷 最常用的是一般婦科檢查 特殊檢查 較常用的檢查有： B超 通液 造影 宮腔鏡 腹腔鏡等。,女性不孕-診斷,1.輸卵管通暢實(shí)驗(yàn)（通液） 月經(jīng)結(jié)束后3-5天進(jìn)行。20ml生理鹽水慶大霉素8萬u 透明質(zhì)酸

11、酶150u 優(yōu)點(diǎn)：方便、價(jià)廉、安全 缺點(diǎn)：無法判斷哪一側(cè)不通 積水、通而不暢不能確診,女性不孕-診斷,2.子宮輸卵管造影 月經(jīng)結(jié)束后3-5天，X光下進(jìn)行 水劑（76%泛影葡胺或其他）15分鐘后拍第二張片 油劑（40%碘化油） 24小時(shí)后拍第二張片 優(yōu)點(diǎn)：診斷、治療雙重作用，臨床應(yīng)用廣、價(jià)值高。 缺點(diǎn): 1 假陰性 2 誘發(fā)盆腔炎(有既往史者3%發(fā)病) 3 意外 子宮、輸卵管有創(chuàng)面或注射壓力過大，碘油進(jìn)入血管，量大可進(jìn)入肺、心、腎造成拴塞,3. 宮腔鏡檢查： 直接觀察宮腔形態(tài)、縱隔、內(nèi)膜厚度和顏色、宮腔粘連和占位。 4. B超： 精確測(cè)量子宮大小、形態(tài)、內(nèi)膜厚度、是否占位、畸形等,女性不孕-診斷

12、,女性不孕-診斷,5. 腹腔鏡檢查： 觀察內(nèi)生殖器外形及與其他器官關(guān)系。直視下診斷內(nèi)膜異位、盆腔炎等，可同時(shí)進(jìn)行輸卵管通暢試驗(yàn)。 6. CT或MRI,女性不孕-診斷,（四）免疫性不孕的診斷 抽靜脈血，留血清測(cè)： AsAb、EMAb、AoA、AcA、AZp等。 陽(yáng)性為異常 （五）不明原因不孕的診斷 各項(xiàng)檢查均正常者,女性不孕-排卵障礙的治療,（一）排卵障礙的誘導(dǎo)排卵治療 （1）克羅米芬 治療3-5個(gè)周期 周期第5天開始,首量50mg/天,共5天。若無效，每次加50mg，最大劑量不超過250mg。 副作用： 1 內(nèi)膜萎縮，粘液分泌不良（低雌） 2 卵巢過度刺激 3 多胎 4 流產(chǎn)率高,女性不孕-排

13、卵障礙的治療,(2) 促性腺激素（Gn) a.人絕經(jīng)后促性腺激素(HMG) 每支含F(xiàn)SH和LH各75IU b.純化促卵泡刺激素(FSH) 每支含F(xiàn)SH75IU LH小于11IU 近年來用基因重組技術(shù)獲得超純化FSH 使LH小于0.001IU,女性不孕-排卵障礙的治療,c.人絨毛膜促性腺激素(HCG) 生物學(xué)活性與LH類似,支持黃體 Gn作用機(jī)制: HMG含有FSH和LH,能啟動(dòng)卵泡的募集選擇優(yōu)勢(shì)化和成熟,并促進(jìn)性激素合成,HCG具有LH活性,一次大劑量用藥可促發(fā)卵泡成熟并排卵,還可支持黃體功能. 副作用：卵巢過度刺激 多胎妊娠,女性不孕-排卵障礙的治療,(3) 促性腺激素釋放激素(GnRH)(

14、LHRH) 用藥方法： 單次脈沖式： 50-100ug 肌注或靜注 多次非脈沖式：25ug 肌注 月經(jīng)第5天起， 1次/天 共6天。 脈沖式：采用微泵以60-120min的頻率，每次 自動(dòng)靜脈或皮下注入25ug ，直至排卵。,女性不孕-排卵障礙的治療,(4) 生長(zhǎng)激素(GH) 可促進(jìn)IGF-1的產(chǎn)生,間接加強(qiáng)Gn的作用 一般在給與Gn同時(shí),隔日肌注GH24IU (5) 溴隱亭 人工合成的麥角堿衍生物,為多巴胺激動(dòng)劑作用于下丘腦,抑制多巴胺降解,下丘腦多巴胺濃度增加,促進(jìn)催乳素抑制激素分泌; 可直接抑制催乳素合成釋放,抑制垂體腺瘤生長(zhǎng);可直接對(duì)抗催乳素對(duì)卵巢的抑制作用,促發(fā)育成熟。,女性不孕-排

15、卵障礙的治療,促超排卵藥的聯(lián)合使用方案： 1）克羅米芬/HCG: 周期第3-5天起，50-100mg/天，共5天 周期第8-15天加雌激素，當(dāng)最大卵泡直徑大于18-20mm時(shí)，給HCG 肌注1次 2）克羅米芬/HMG/HCG: 周期第3-5天起，50-100mg/天，共5天 停藥后卵泡直徑小于10mm時(shí)，加HMG75-150IU 肌注 1次/天，直至卵泡成熟，給HCG,肌注1次,女性不孕-排卵障礙的治療,3）HMG或FSH/HCG HMG或FSH 150IU自周期第2-3天起 1次/天，至卵泡成熟后加HCG 肌注. 在促排卵方案中選擇最佳的模擬自然LH峰值 的HCH使用時(shí)間非常重要。使用過早，

16、卵泡未成熟，若太晚，卵泡過熟或老齡化，均會(huì)降低妊娠率。,女性不孕-排卵障礙的治療,(6). 促排卵的手術(shù)治療 卵巢楔形切除術(shù) 卵巢打孔術(shù),女性不孕-治療中的并發(fā)癥,附: 誘導(dǎo)排卵治療的并發(fā)癥 1.卵巢過度刺激綜合癥(OHSS) (1)發(fā)病率:使用HMG促排卵治療中,臨床表現(xiàn)符合OHSS 輕度的為 2.8%-23% 中度者 2.9%-16.25% 重度者 0.08-7.1% 在B超對(duì)卵泡直徑的嚴(yán)密監(jiān)視下， OHSS總發(fā)生率可高達(dá)44%，特別是年輕瘦小患者。,OHSS-發(fā)病機(jī)制,外源性激素刺激卵巢多個(gè)卵泡生長(zhǎng) E2 前列腺素 卵巢局部腎素-血管緊張素S 血管通透性 多種細(xì)胞因子參與 1 組織水腫、

17、胸水、腹水 2 血容量血液濃縮臟器灌注量 腎對(duì)鹽水吸收 少尿、無尿； 水、電解質(zhì)紊亂；腦水腫； 氮質(zhì)血癥；酸中毒；血栓形成,OHSS-臨床表現(xiàn),（3）臨床分級(jí) 輕度: 下腹不適、沉重、墜脹。卵巢D達(dá)5cm 無需治療 中度: 腹脹腹痛、惡心嘔吐，體重突然增加 3kg以上,卵巢D在5-12cm 重度: 腹脹腹痛加劇，腹圍明顯增加，胸悶、 氣急、平臥困難。尿少、有胸、腹水， 卵巢D大于12cm ，可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、 氮質(zhì)血癥、血栓形成,（4）預(yù)防 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)是關(guān)鍵 （5）治療 重度患者需收住院，對(duì)癥治療：擴(kuò)容、補(bǔ)充蛋白維持滲透壓、糾正電解質(zhì)紊亂、預(yù)防血栓形成。,OHSS,女性不孕-治療中的并發(fā)癥,2

18、多胎妊娠： 與個(gè)體差異，促排卵藥物劑量有關(guān) （1）危害: 早產(chǎn) 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 流產(chǎn) 胎兒畸形 胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩 貧血 妊娠高血壓 羊水過多 前置胎盤 （2）預(yù)防: 嚴(yán)格控制促排卵藥物的使用范圍和劑量 必要時(shí)可實(shí)行減胎術(shù),女性不孕-治療,（二）盆腔因素所致不孕的治療 抗菌消炎 理療 中藥 手術(shù) 詳見婦產(chǎn)科,女性不孕-治療,（三） 免疫性不孕的治療 AsAb ()的治療 1.局部隔絕法 適用于女性 2.免疫抑制療法 1）局部療法 適用于宮頸黏液AsAb() 氫化可的松栓劑 2）低劑量療法 強(qiáng)的松5 3次/日 口服 用1-3個(gè)月 3）大劑量間歇療法 甲基強(qiáng)的松龍32 3次/日 連用7天,女性不孕-治療,3.精液處理后IUI 4.配子移植和體外受精 5.中醫(yī)治療 肝腎陰虛： 補(bǔ)養(yǎng)肝腎，滋陰降火。知柏地黃湯合左歸飲 飲虛挾瘀： 溫腎壯陽(yáng)，活血化瘀。毓麟珠合桃紅