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1、SAFETY ALERT 安全警示,Contributing Factors促成因素: 1、火車裝車工作量大。 2、增加鶴管跨棧臺裝車,減少火車罐車延遲費。 3、個別設(shè)備需要兩人操作,但是有一人操作。,Incident resulted in 事故導(dǎo)致 :(Injury classification 受傷類型) 人身傷害事故(喪失勞動時間) 事故經(jīng)過: 9月19日晚19:30左右,火車裝卸車崗位人員在北棧臺八道準(zhǔn)備裝柴油,S先生在3#鶴位的棧臺上向火車槽車甩鶴管,鶴管沒有甩到位,向后彈回,S先生用手去接時砸在右手大拇指上,在脫手套時發(fā)現(xiàn)大拇指指甲脫落,被公司救護(hù)車送至沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院,經(jīng)檢查
2、S先生右手大拇指第一節(jié)指骨端部骨裂。在家休息。,Site企業(yè)名稱: 沈陽沈陽石蠟化工有限公司,SAFETY ALERT 安全警示,Root Causes根本原因:,參考右邊的附表,SAFETY ALERT 安全警示,Corrective Actions采取的措施:,注:1、請各位領(lǐng)導(dǎo)在填寫時盡量詳細(xì),表格不夠可以再續(xù)一頁,不要出現(xiàn)“立即、迅速如何如何”等字眼;2、在完成時間一欄請注明詳細(xì)的改善措施的完成時間節(jié)點;3、請將改善措施具體落實到人;4、備注一欄請注明該項整改措施的完成程度。,完成,正在進(jìn)行,未按期完成,Related Photos: ( Photo of area that inci
3、dent occurred, illustration on how it occurred, etc) 相關(guān)的照片:(事故發(fā)生區(qū)域的照片,解釋事故是怎樣發(fā)生的等)。,SAFETY ALERT安全警示,Key Learnings: 從中學(xué)到了什么 1、安全生產(chǎn),要警鐘長鳴。 2、現(xiàn)場作業(yè)要進(jìn)行風(fēng)險識別,并采取相應(yīng)措施。 3、裝卸車及相關(guān)人員共享事故案例分析,鶴管碰傷手腳。,鶴管,跨梯,Root Cause Analysis Chart,SHE Incident SHE事件,Why?為什么,Unintentional behavior 不是有意的行為,Intentional behavior 故意的行為,Why?為什么,Why?為什么,工作安排和執(zhí)行,設(shè)備和物質(zhì)材料,環(huán)境,員工的行為,管理,Why?沒有深入進(jìn)行風(fēng)險評估,Why?風(fēng)險評估不當(dāng),Why?人機界面不當(dāng),Why?,Why?,Why?,Why?,Why?,Why?,Why?,Why?,Why?,Why?,Why?,Why?,Why?工作失誤
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