《小兒結核病》PPT課件.ppt

1、小 兒 結 核 病 TUBERCULOSIS,中山大學附屬第二醫(yī)院兒科 黃花榮,病 因,由結核桿菌引起的慢性感染性疾病 分類：人型、牛型、鳥型和鼠型 特點：革蘭氏陽性、抗酸、需氧、繁殖緩慢,流行病學 傳染源：開放性肺結核患者（主要傳染源） 傳播途經：呼吸道、消化道、皮膚或胎盤 易感人群：兒童是否發(fā)病取決于 1.結核菌的毒力及數(shù)量 2.機體抵抗力：嬰幼兒免疫力低下易于發(fā)病，在麻疹、百日咳、糖尿病、腎病綜合征、應用免疫抑制劑、腫瘤病人等易于發(fā)病 3.遺傳因素,流行現(xiàn)狀：我國結核病人數(shù)為全世界第二位，全國1/3以上的人感染結核菌，肺結核患病率367/10萬，其中有傳染性肺結核患病率為160/10萬。

2、結核病流行狀況惡化有以下原因： 1.HIV感染及AIDS的出現(xiàn) 2.結核桿菌耐藥株增多 3.對結核病人管理不善及防治措施不力,發(fā)病機制 1.結核桿菌無莢膜，對巨噬細胞的吞噬無抵抗力，為典型的細胞內寄生菌。免疫主要是細胞免疫 2.發(fā)病與機體的免疫功能、細菌的數(shù)量、菌群的毒力有關（尤其與細胞免疫力強弱相關） 3.結核變態(tài)反應(IV型)和細胞免疫反應的關系,原發(fā)性結核和繼發(fā)性結核 感染結核桿菌后機體可獲得免疫力 90%可終生不發(fā)病 5%因免疫力低下當即發(fā)病-原發(fā)性肺結核 5%于日后機體免疫力降低時發(fā)病-繼發(fā)性肺結核（成人肺結核的主要類型）,肺結核的分型,I型:原發(fā)型肺結核 II型:血行播散型肺結核

3、III型:浸潤型肺結核 IV型:慢性纖維空洞型肺結核 V型:結核性胸膜炎 其中,I型,II型及V型在兒科較常見,診 斷,病史 結核菌素試驗 實驗室檢查 X線檢查、CT、MRI 纖維支氣管鏡檢查 周圍淋巴結穿刺液涂片檢查,診 斷,病史 結核中毒癥狀：低熱、盜汗、消瘦等 結核接觸史：家庭病史 卡介苗接種史：檢查卡介苗接種后疤痕 發(fā)病前急性傳染病史：麻疹、百日咳等 結核過敏表現(xiàn)：結節(jié)性紅斑、皰疹性結膜炎,診 斷,結核菌素試驗 試驗方法：卡介菌純蛋白衍生物(Purified Protein Derivative of BCG，BCG-PPD)0.1ml（5IU）皮內注射 部 位: 左前臂掌側中、下1/

4、3處，形成直徑6 - 10mm的皮丘 結果判斷： 48-72小時后觀察結果 取硬結縱、橫的平均直徑判斷其反應強度,結 果 判 斷,硬結直徑5mm為陰性 硬結直徑5-9mm為陽性（+） 硬結直徑10-19mm為中度陽性（+） 硬結直徑20mm為強陽性（+） 除硬結外還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應等為極強陽性反應（+）,臨 床 意 義,陽性反應 陰性反應,陽性反應,接種卡介苗后 年長兒的一般陽性反應表示曾感染過結核 嬰幼兒的陽性反應表示體內有新的結核病灶 強陽性反應表示體內有活動性結核病灶 由陰性反應轉為陽性反應，或硬結由10mm,增幅6mm時，示有新近感染,接種后的陽性反應與自然感染者的區(qū)別

5、,自然感染者 反應強 硬結直徑10-15mm 顏色深、邊緣清、質地硬 褪后有色素沉著 反應持續(xù)時間長：7-10天以上 陽性變化少，可持續(xù)若干年甚至終身,接種卡介苗者 反應較弱 硬結直徑5-9mm 淺紅色、邊緣不整、質地軟 反應持續(xù)時間短:2-3天 陽性變化逐年減弱:3-5年內逐 漸消失,陰性反應,未感染過結核 結核變態(tài)反應前期:初次感染后4-8周內 假陰性反應:機體免疫功能低下或受抑制 技術誤差或結核菌素失效,實驗室檢查,結核菌檢查 從痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找結核菌 免疫學診斷和分子生物學診斷 1. 酶聯(lián)免疫吸附試驗：檢測抗結核抗體 2.酶聯(lián)免疫電泳：檢測抗結核抗體 3.DNA探針：檢測

6、結核桿菌 4.聚合酶鏈式反應：檢測結核桿菌 5.線條DNA探針雜交試驗：診斷多耐藥結核病 血沉：多增快,X線檢查,可檢出結核病的范圍、性質、類型和病灶的活動或進展情況 結核與非結核疾患的鑒別 觀察治療效果,CT與MRI,胸部CT對肺結核的診斷及鑒別有意義，可發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病灶；高分辨薄切CT可顯示早期（2周內）粟粒性肺結核及4mm以上的肺門縱隔淋巴結 MRI主要用于鑒別結核病與非結核病,纖維支氣管鏡檢查,支氣管內膜結核與支氣管淋巴結結核的診斷,周圍淋巴結穿刺液涂片檢查,可發(fā)現(xiàn)結核結節(jié)和干酪樣壞死，有助于結核病的診斷和鑒別診斷,治療,一般治療:注意營養(yǎng)、休息 空氣流通 填報疫情,治療,抗結核藥物治療

7、 （一）目的 殺滅病灶中的結核菌 防止血行播散 （二）原則 早期、適宜、聯(lián)合、全程、規(guī)律、 分段,抗結核藥物分類 殺菌藥物 （1）全殺菌藥： 異煙肼（INH）、利福平（RFP） （2）半殺菌藥： 鏈霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA） 抑菌藥物 乙胺丁醇（ENM）、乙硫異煙胺（ETH）,抗結核藥的使用 （1）INH：為小兒結核的首選藥物，劑量10mg/kg/d（300mg/d） （2）RFP：用于耐藥菌感染和短程治療的主要藥物，劑量10mg/kg/d （450mg/d） （3）PZA：短程化療，20-30mg/kg/d （0.75g/d） （4）SM：2030mg/kg/d （0.75g/d） ，

8、im，bid （5）EMB：適用于年長兒，15-25mg/kg/d,化療方案,標準療法： 一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)性肺結核 INH、RFP和（或）EMB 療程9-12個月,兩階段療法,用于活動性原發(fā)性肺結核、急性粟粒性結核病、結核性腦膜炎 強化治療階段：3-4種殺菌藥，長程化療時此階段需3-4個月，短程需2個月 鞏固治療階段：2種藥，長程療法時此階段需12-18個月，短程需4個月,短程療法,快速殺滅機體內處于不同繁殖速度的細胞內、外結核菌使痰菌早期轉陰并持久陰性，病變吸收、消散快，遠期復發(fā)少 療程6個月。若無PZA則將療程延長至9個月,預防,控制傳染源 普及卡介苗接種 預防性化療,卡介苗接

9、種的禁忌癥,1.先天性胸腺發(fā)育不全或嚴重聯(lián)合免疫缺陷病者 2.急性傳染病恢復期 3.注射局部有濕疹或患全身性皮膚病 4.結核菌素試驗陽性,預防性化療的適應癥,密切接觸家庭內開放性肺結核者 3歲嬰幼兒未接種卡介苗而結核菌素試驗陽性 結核菌素試驗新近由陰性轉陽性 結核菌素試驗陽性伴結核中毒癥狀 結核菌素試驗陽性，新患麻疹或百日咳 結核菌素試驗陽性需長期使用激素或免疫抑制劑,預防性化療方法 1.INH 10mg/kg.d （300mg/d），療程6-9個月 2.INH 10mg/kg.d聯(lián)合RFP 10mg/kg.d（300mg/d），療程3個月,原發(fā)型肺結核,(primary pulmonary

10、tuberculosis) 是原發(fā)性結核病中最常見者，為結核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染， 是小兒結核病的主要類型，占兒童各型肺結核總數(shù)的85.3% 原發(fā)型肺結核包括：原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結結核,原發(fā)綜合征:由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結病變和淋巴管炎組成 支氣管淋巴結結核:以胸腔內腫大的淋巴結為主 二者是同一疾病發(fā)展過程中的兩種表現(xiàn),在臨床上難以區(qū)分,但在X線胸片上有不同表現(xiàn),原發(fā)綜合征CT,原發(fā)綜合征,胸內淋巴結結核,病 理,病灶部位:近胸膜處、肺上葉底部和下葉的上部，右側多見 基本病變：滲出、增殖、壞死 結核性炎癥的主要特征：上皮樣細胞結節(jié)和Langerhans細胞浸潤 典型原發(fā)綜合征：

11、“雙極”病變,原發(fā)型肺結核的病理轉歸,1.吸收好轉：病變完全吸收，鈣化或硬結（隱伏或痊愈） 2.進展：原發(fā)病灶擴大，產生空洞；支氣管淋巴結周圍炎，淋巴結支氣管瘺；支氣管淋巴結腫大；結核性胸膜炎 3.惡化：血行播散（急性粟粒性肺結核或全身粟粒性結核病）,1.原發(fā)性肺結核與繼發(fā)性肺結核的區(qū)別 （病變部位；病變性質；淋巴結受累；病變播散） 2.小兒肺上葉出現(xiàn)炎癥首先考慮哪種病原體,臨床表現(xiàn),癥狀 輕者癥狀多不明顯，稍重者結核中毒癥狀明顯，有長期不規(guī)則低熱、食欲不振、消瘦、盜汗以及易疲乏等。重者發(fā)病急，高熱，但一般情況尚好，與發(fā)熱不相稱 高度過敏者：皰疹性結膜炎、結節(jié)性紅斑、一過性多發(fā)性關節(jié)炎 壓迫癥

12、狀：百日咳樣痙攣性咳嗽、聲嘶、一側或雙側頸靜脈怒張、喘鳴及肺不張,體 征,1.肺部檢查多數(shù)無明顯體征，與X線表現(xiàn)不一致 2.X線顯示中到重度肺結核病變患兒，1/2以上可無體征 3.嚴重者叩診呈濁音 4.周圍淋巴結有不同程度的腫大 5.嬰兒可有肝大 6.因肺部原發(fā)病灶小，吸收較快，臨床上診斷為支氣管淋巴結結核（肺門結核）者遠較原發(fā)綜合征者為多,診 斷,1.病史 2.臨床表現(xiàn) 3.結核菌素試驗 4.X線檢查：小兒原發(fā)型肺結核在胸片上表現(xiàn)為典型的啞鈴狀雙極影少見；在支氣管淋巴結結核，結節(jié)型、炎癥型易于診斷，微小型要結合臨床和PPD作出診斷 5.纖維支氣管鏡檢查 6.實驗室檢查,鑒 別 診 斷,輕癥者

13、應與上感或流感區(qū)別 重者應與肺炎、支氣管擴張、百日咳、肺炎支原體感染、傷寒、風濕熱等鑒別 肺門淋巴結結核的結節(jié)型應與縱隔腫瘤相鑒別 X線表現(xiàn)為肺不張、肺葉或肺段病變應與異物吸入、腫瘤壓迫后表現(xiàn)、大葉性肺炎等相鑒別,治 療,1.無明顯癥狀的原發(fā)型肺結核：選用標準療法，每日服用INH、RFN和（或）EMB，療程912月 2.活動性原發(fā)型肺結核：常用方案為2HRZ/4HR,活動性判斷參考指標,1.結素試驗硬結直徑15mm 2.未接種過卡介苗且3歲，尤其1歲以內嬰兒.結素試驗呈陽性反應者 3.有發(fā)熱、盜汗、體重不增等中毒癥狀 4.痰、胃液、腦脊液或胸水、腹水中找到結核菌 5.X線顯示活動性病變 6.血

14、沉增快而無其他原因可解釋者 7.纖維支氣管鏡檢查有明顯結核病變者,急性粟粒性肺結核,1.多在原發(fā)感染后3-6個月以內發(fā)生 2.嬰幼兒急性粟粒性結核病的結核桿菌多來源于肺內原發(fā)病灶 3.若細菌由肺動脈播散，則僅肺部受累，為粟粒型肺結核；偶見經單側肺動脈擴散而致單側粟粒型肺結核 4.若細菌侵入肺靜脈，則通過體循環(huán)播散到全身，引起全身主要臟器粟粒型結核（多累及肺、肝、脾、骨髓、腦膜等）,急性粟粒性結核的臨床類型 （一）肺炎型：發(fā)熱、氣促、咳嗽、發(fā)紺，肺部聞及細濕羅音 （二）腦膜炎型：主要見于嬰幼兒，多為全身粟粒型結核 （三）傷寒型：多大于3歲，多見于全身粟粒型結核，伴有肝脾腫大 （四）敗血癥型：多見

15、于全身粟粒型結核，可見皮膚紫癜、出血癥狀 （五）不定型：表現(xiàn)不一（腹部、皮膚癥狀）,X線檢查： 胸透一般不能發(fā)現(xiàn)病灶 起病2-3周后，胸片可見兩肺“三均勻”（大小、密度、分布）的肺部陰影 嬰幼兒由于肺內病灶周圍炎及融合，點狀陰影的邊緣模糊，大小不一呈雪花狀 發(fā)病2周內胸片可正常，這時胸片正常不能排除本病，必須連續(xù)追蹤，多次攝片,治療 1.抗結核藥物 強化治療階段：HRZS 維持治療階段 2.糖皮質激素：有嚴重中毒癥狀及呼吸困難者、在應用足量抗結核藥物的同時，可用潑尼松1-2mg/kg.d，療程1-2個月,粟粒性肺結核,結核性腦膜炎,Tuberculous meningitis,發(fā)病機制,血性播

16、散：血腦屏障功能不完善，結腦常是全身粟粒型結核病的一部分 當小兒患原發(fā)性結核時，結核菌可經血流進入腦實質形成小結核瘤，結核灶破潰，結核菌進入蛛網膜下腔及腦脊液 結核灶直接蔓延侵犯腦膜，極少見,臨床表現(xiàn)（一）,早期（前驅期） 1-2周 性格改變 結核中毒癥狀 頭痛（嬰幼兒表現(xiàn)為蹙眉皺額、凝視、嗜睡）,臨床表現(xiàn)（二）,中期（腦膜刺激期） 1-2周 顱內壓增高的表現(xiàn) 顱神經障礙：常見面神經、動眼神經和外展神經癱瘓 腦炎體征：如定向、運動或語言障礙,臨床表現(xiàn)（三）,晚期（昏迷期） 1-3周 驚厥、昏迷 極度消瘦、舟狀腹 水、鹽代謝紊亂 腦疝死亡,嬰兒結腦的臨床特點,1.發(fā)病急，表現(xiàn)為急起高熱，嘔吐明顯

17、，或以驚厥為首發(fā)癥狀 2.體癥主要為前囟飽滿、隆起、張力高，腹壁反射、提睪反射消失，腱反射亢進。而腦膜刺激征如頸強直可不明顯 3.臨床面癱、肢體癱瘓出現(xiàn)早，三期癥狀劃分不明顯,不典型結腦 1.早期出現(xiàn)腦實質損害者可表現(xiàn)為：舞蹈病或精神障礙 2.早期出現(xiàn)腦血管損害者：為肢體癱瘓 3.合并腦結核瘤：腦腫瘤的癥狀和體征 4.顱外結核病變極為嚴重：掩蓋腦膜炎 5.抗結核治療中發(fā)生腦膜炎，常為頓挫型 6.上述嬰兒結腦的臨床特點也屬于不典型結腦,分 型,漿液型：漿液滲出物僅限于腦底，腦脊液變化輕微。多為疾病早期，病情較輕 腦底腦膜炎型：為最常見的一型，漿液纖維蛋白性滲出物較彌漫，腦脊液呈現(xiàn)典型結腦改變。屬

18、疾病中期，病情較重 腦膜腦炎型：腦膜和腦實質均受累。此型病程長，遷延不愈或惡化、復發(fā) 脊髓型：除腦及腦膜癥狀外，還有脊髓和神經根障礙，如截癱、感覺障礙、括約肌功能障礙等。此型病程長，多見于年長兒,診斷,病史 臨床表現(xiàn) 腦脊液檢查 線檢查 腦或掃描 結核菌素試驗,病史,結核接觸史 卡介苗接種史 既往結核病史 近期急性傳染病史,神經系統(tǒng)常見疾病的腦脊液常規(guī)改變,神經系統(tǒng)常見疾病的腦脊液生化改變,治 療,一般治療 抗結核治療 降低顱內高壓 糖皮質激素 對癥治療 隨訪觀察,抗結核治療,、強化治療階段 個月 聯(lián)用、 、鞏固治療階段 續(xù)用、 總療程不少于個月,降低顱內壓,脫水劑：甘露醇 利尿劑：速尿 側腦室穿刺引流 腰穿減壓和鞘內給藥