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1、心理咨詢案例分析 一、心理紊亂的第一類(lèi)型心理問(wèn)題 根據(jù)臨床實(shí)踐和心理學(xué)原則，把心理紊亂分為三大類(lèi)：第一類(lèi)是心理問(wèn)題。所謂心理問(wèn)題是指那些近期發(fā)生的、內(nèi)容比較局限而尚未泛化、反應(yīng)強(qiáng)度不甚劇烈并未嚴(yán)重影響思維邏輯性的暫時(shí)心理紊亂。,例1，鄭，男，31歲，大學(xué)助教，未婚。當(dāng)事人主訴：近來(lái)常失眠，心情不好，注意力不集中，工作效率低，不能專心看書(shū)。原來(lái)喜歡和幾個(gè)朋友聊天，近來(lái)不愛(ài)和任何人來(lái)往。 醫(yī)生：你自己能找到原因嗎？ 當(dāng)事人：（沉默） 醫(yī)生：心理咨詢本身是件嚴(yán)肅的工作，我們對(duì)你談出的思想和你所遇到的問(wèn)題都能充分理解，我們只討論問(wèn)題，不搞批判。,當(dāng)事人：（會(huì)心地一笑），其實(shí)，我知道原因。但不知如何克服

2、。原來(lái)在大學(xué)讀書(shū)時(shí)有一位女朋友，相處很好。后來(lái)分配兩地也有信件往來(lái)。假期也能見(jiàn)面，正式戀愛(ài)已有五年了，現(xiàn)在在一起工作的又有一位女同事，對(duì)我很好，她也知道我有女朋友，所以與我相處只是一般關(guān)系，可是由于經(jīng)常在一起，互相照顧，彼此也很真誠(chéng)，不知為什么漸漸地對(duì)她產(chǎn)生好感，我向她表達(dá)愛(ài)慕，她也欣然接受。這樣一來(lái)我卻陷入了矛盾的境地，無(wú)法自拔。最近又接到原來(lái)女朋友的來(lái)信，忽然覺(jué)得信的內(nèi)容平淡，我突然覺(jué)得她變得陌生了，不如身邊工作的這個(gè)女孩親切，我回信也很冷淡。事后又覺(jué)得我這樣做不對(duì)，傷害了對(duì)方，思想斗爭(zhēng)激烈，不知怎么處理。,該案例是典型的心理問(wèn)題，當(dāng)事人完全能自拔。關(guān)鍵是應(yīng)向他擺出幾種可能性并分析后果令其

3、自己決擇，一旦做出決擇，困惑便迎刃而解。（此例最后結(jié)局：心理醫(yī)生幫助分析了幾種可能，當(dāng)事人選擇了避輕就重的道路，即原來(lái)女友情深意重，長(zhǎng)期相處了解頗深，眼下的女朋友雖然也很好，但感情尚不很深。所以當(dāng)機(jī)立斷還來(lái)得及。決心立斷眼下的關(guān)系，理由是只能和一人發(fā)展愛(ài)情和結(jié)婚）。,例2，裴，男，32歲，高中文化，北京某縣鄉(xiāng)辦縫紉廠廠長(zhǎng)。其妻陪同來(lái)診。當(dāng)事人主訴：“已經(jīng)兩個(gè)多星期沒(méi)上班了，不愿見(jiàn)到廠里的人?！逼淦拮咏榻B：“半月前，替外商來(lái)料加工，他下料時(shí)沒(méi)交待太清楚，下面的工人是新來(lái)的，裁褲腿時(shí)搞錯(cuò)了，裁下來(lái)都是右褲腿。延誤工期不說(shuō)，還賠了錢(qián)，他當(dāng)廠長(zhǎng)的覺(jué)得臉上不好看，就悶在家里不出門(mén)，我覺(jué)得非悶出病來(lái)不行。

4、所以帶他來(lái)找醫(yī)生看看。”,此例的情緒反應(yīng)較強(qiáng)，但對(duì)引起情緒改變的原因有明確的自知力，反應(yīng)無(wú)泛化。反應(yīng)的發(fā)作時(shí)間較短。到就診時(shí)為止，仍屬心理問(wèn)題。 在臨床心理診斷中需要鑒別的心理問(wèn)題是多種多樣的，除由社會(huì)交往和認(rèn)知水平引起的心理問(wèn)題之外，也還有生物因素造成的心理問(wèn)題。,二、心理紊亂和第二類(lèi)型心理障礙 心理紊亂的第二類(lèi)型是心理障礙。所謂心理障礙是指初始反應(yīng)劇烈、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久、內(nèi)容充分泛化和自身難以克服的精神負(fù)擔(dān)。由于長(zhǎng)期精神折磨、有時(shí)伴有人格缺陷。,例3，孫，男，38歲，高中文化水平，已婚，其妻陪同就診。 主訴：夫妻性生活不正常，有性要求，但生殖器不能勃起。曾看過(guò)中醫(yī)和男科，吃了很多藥均無(wú)效。 醫(yī)

5、生：清晨如果膀胱充尿、生殖器是否勃起，或者睡夢(mèng)中有無(wú)性色彩的夢(mèng)境。 患者：有，都能勃起。 醫(yī)生：陽(yáng)萎從什么時(shí)候開(kāi)始。 患者：從新婚當(dāng)晚開(kāi)始。,醫(yī)生：愿意談得具體些嗎？ 患者：可以，結(jié)婚當(dāng)晚，有性要求，但我愛(ài)人害怕，打了一把掌，當(dāng)時(shí)就縮回去了，從那以后，有性的要求時(shí)可以勃起，但一接觸到我愛(ài)人就縮回去后來(lái)干脆就不能勃起了。 醫(yī)生：你們結(jié)婚多久了？ 患者：9年半了。從來(lái)沒(méi)有性生活。心理很煩，夫妻感情也越來(lái)越不合諧，經(jīng)常打架。,此例陽(yáng)萎純屬心因所致，說(shuō)它是心理障礙，因?yàn)槌掷m(xù)時(shí)間已達(dá)9年余，而且影響到夫妻關(guān)系。（曾建議進(jìn)行放松和暗示治療，但患者無(wú)耐心，夫妻關(guān)系也近乎破裂，所以最后拒絕治療。隨訪時(shí)得知，很

6、快他們離了婚，再婚后一切正常。）,例4，范，女，40歲，高中文化程度，某機(jī)關(guān)文秘工作者。 主訴：我怕見(jiàn)男人，不管年歲大的還是年歲小的，十幾歲的男孩我見(jiàn)了也心慌。我做文秘工作又不能不接觸男同志，所以整日不安。 醫(yī)生：如果你不認(rèn)為是個(gè)秘密，你可以把個(gè)人生活經(jīng)歷中與男性接觸時(shí)的不愉快遭遇談一下。,患者：我是獨(dú)生女，6歲喪父，母親至今與我一起生活。記得7歲那年處，村里有人蓋房請(qǐng)來(lái)了一個(gè)木匠，午飯后我在樹(shù)下玩，木匠把我叫到?jīng)]修好的房子里，脫掉我的衣服并亂摸我，我當(dāng)時(shí)不懂為什么，回家告訴了母親，母親什么也沒(méi)說(shuō)就打了我一頓，打得很厲害，我真嚇壞了。之后，母親又抱住我放聲痛哭，哭得很傷心、很慘，到現(xiàn)在母親的痛

7、哭聲好像還在我的記憶中。因?yàn)榧抑兄挥形覀兡概?，所以母親再不讓我一人外出，并沒(méi)對(duì)鄰居說(shuō)什么。就這樣，一直到我進(jìn)城念中學(xué)。中學(xué)未畢業(yè)，趕上文革，我就回家了。,后來(lái)又出來(lái)念了中專。小時(shí)候的事在念中學(xué)時(shí)也不常記起，好像漸漸忘了。24歲那年結(jié)的婚，結(jié)婚后懂得多了，才知道女孩子有貞操問(wèn)題，并覺(jué)得我失去了貞操，對(duì)不起丈夫，好像我騙了人家。有一次我為了表示坦誠(chéng)，就把小時(shí)候的事告訴丈夫，丈夫聽(tīng)了很不愉快，這樣一來(lái)我覺(jué)得好像真的犯了罪一樣，生活中更加百倍小心。盡量躲開(kāi)男人，覺(jué)得男人沒(méi)好東西。去年夏天，家里冰箱壞了，,請(qǐng)人修理，我看到人家很辛苦，便泡了一杯茶請(qǐng)他喝，遞茶杯時(shí)，對(duì)方碰了我的手一下，我立刻覺(jué)得很不舒服，

8、晚上就把這事告訴丈夫，沒(méi)想到丈夫大發(fā)雷霆，罵我不正經(jīng)，勾引男人。我覺(jué)得太委屈了，整整哭了一夜，從那以后，見(jiàn)到男的就躲，單位的同志當(dāng)然不知為什么，我也不好講。開(kāi)始是躲中年男同志，后來(lái)年歲大的也躲，直到最近，在街上見(jiàn)到小男孩我都怕。,此例，無(wú)論就心理創(chuàng)傷持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度和泛化程度都已達(dá)到了心理障礙的水平。簡(jiǎn)單的說(shuō)理療法不能奏效，而是采取了放松療法、說(shuō)理療法和系統(tǒng)脫敏療法的綜合治療。,例5，周，女，28歲，大學(xué)文化，某公司技術(shù)員。 母親陪同就診并介紹有關(guān)情況：該女自幼聰明好學(xué)，家中再無(wú)兄弟姐妹，所以全家比較嬌慣她。去年交一個(gè)男朋友，是某公司的經(jīng)理。倆人談了差不多一年，今年八月份突然斷了關(guān)系。她想不開(kāi)就

9、跳湖自殺，被人救上來(lái)送回家，怎么勸說(shuō)她就是不說(shuō)話，只是說(shuō)活著沒(méi)意思。全家急得不知怎么辦，來(lái)找你們幫忙。,醫(yī)生問(wèn)患者：如果你能對(duì)我們講點(diǎn)什么，我們可能會(huì)幫助你，不過(guò)我不勉強(qiáng)你?，F(xiàn)在不愿講也行，什么時(shí)候要講可隨時(shí)來(lái)或打電話。 患者：不用講什么，講已經(jīng)沒(méi)用了，你救不了我。 醫(yī)生：我們不是救世主，也不想救誰(shuí)，只是愿意和你一直討論些問(wèn)題，那方面都可以。 (患者當(dāng)日離開(kāi)診所時(shí)再?zèng)]談任何情況。),四天以后，患者自己來(lái)門(mén)診，并談了以下情況：去年五月認(rèn)識(shí)一位經(jīng)理，年歲比自己大4歲，當(dāng)時(shí)覺(jué)得合得來(lái)，相處也好。7月份有了兩性關(guān)系。隨著接觸越來(lái)越密切，倆人就無(wú)話不談了。這時(shí)，才覺(jué)得他思想境界窄，情操不高，除了想賺錢(qián)而

10、外，別的很少想，總是以賺多少錢(qián)在我面前炫耀自己。我漸漸覺(jué)得乏味。,為了幫他提高一下水平曾多次向他提出要求，但他都覺(jué)得無(wú)價(jià)值。意見(jiàn)上的分歧使他不再像以前那樣熱情，有時(shí)在一起時(shí)無(wú)話可談，他只表示性要求，我有一種被污辱感。有一天他突然向我提出中斷戀愛(ài)關(guān)系并且告訴我他又有了新愛(ài)，我當(dāng)時(shí)就氣得說(shuō)不出話來(lái)，后來(lái)又覺(jué)得是一種解脫，決定斷關(guān)系。可再往后一想又覺(jué)得沒(méi)路可走，因?yàn)槲乙呀?jīng)不是處女，將來(lái)再找朋友結(jié)婚肯定會(huì)受歧視，越想越?jīng)]路。想不到在生活道路上蒙受這么大的冤屈，又難以啟齒訴說(shuō)，連父母我都不愿告訴，沒(méi)活路就去死，省心。,在這一案例中，似乎引起自殺的直接原因是中斷戀愛(ài)關(guān)系，但內(nèi)在動(dòng)力卻是傳統(tǒng)觀念和現(xiàn)代行為模

11、式的沖突?；颊呙鎸?duì)現(xiàn)實(shí)的打擊和內(nèi)心沖突產(chǎn)生了強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)并失去理智，雖然持續(xù)時(shí)間不太長(zhǎng)久，也沒(méi)有泛化內(nèi)容，但反應(yīng)強(qiáng)度太大，使其無(wú)法理智地思考。所以也超出了一般心理問(wèn)題的范圍成為心理障礙。,例6，顧，女，34歲，初中文化，某餐廳服務(wù)員。 初診主訴：心理覺(jué)得委屈，想哭（低頭、落淚、沉默）。在單位工作不順心，經(jīng)理專門(mén)找我的麻煩，說(shuō)我賬算得不對(duì)，手腳不麻利，一開(kāi)會(huì)就批評(píng)，我甚至想到要死，可是有孩子舍不下。家離單位很遠(yuǎn)，每天路上來(lái)回兩個(gè)小時(shí)，孩子上學(xué)也遠(yuǎn)，平時(shí)家里沒(méi)人照顧，有時(shí)顧不上吃飯、真累。也不知為什么，總覺(jué)得委屈。別人生活的蠻有滋味，就數(shù)我倒霉。,醫(yī)生聽(tīng)取她的意見(jiàn)后，表示對(duì)她的處境很理解，但即便

12、生活中有上述困難也不致產(chǎn)生死的念頭，請(qǐng)她再整理一下思想和分析一下自己的處境，找機(jī)會(huì)再來(lái)談一下。,第二次就診主訴：其實(shí)更大的麻煩還是在家里。工作上思想開(kāi)小差主要是家里有事，我愛(ài)人有病，做睪丸癌手術(shù)一年多了，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)的情況。結(jié)婚9年了，夫妻生活開(kāi)始還好，后來(lái)他有病就一直沒(méi)有夫妻生活。我有一位中學(xué)的同學(xué)，看到我生活中困難很大，便經(jīng)常幫我，有時(shí)接送孩子，幫我做家務(wù)等等。其實(shí)人家是一片真心，沒(méi)有別的意思，可時(shí)間一長(zhǎng)，我在情感上對(duì)他產(chǎn)生了依賴。心想，他要是我的丈夫該多好啊！有了這種想法,在行為上就與他更接近。但我丈夫也很好，,對(duì)我百依百順，我覺(jué)得若和男朋友有了性關(guān)系就太對(duì)不住丈夫，可我畢竟是個(gè)有血有

13、肉的活人。這種沖突和壓抑使我無(wú)法擺脫，隨時(shí)隨地糾纏著我，生活、工作不安寧，我受不了這種折磨，才有一死了之的念頭。其實(shí)經(jīng)理批評(píng)我是對(duì)的，上次說(shuō)的挨了經(jīng)理批評(píng)后想死，其真實(shí)原因不是經(jīng)理的批評(píng)，而是我心里有事，可這事又沒(méi)法對(duì)別人講清楚。,該例之所以屬于心理障礙，也是因?yàn)榉磻?yīng)強(qiáng)度太大，嚴(yán)重干擾了正常思惟、生活和工作，甚至想以死來(lái)了結(jié)沖突。,例7，張，女，19歲，高中畢業(yè)，待業(yè)。就診原因：兩年來(lái)在街上走路時(shí)心里緊張，怕人看。 主訴：我覺(jué)得自己走路的姿勢(shì)太難看，所以一上街就緊張，在人多的地方幾乎不敢邁步。 醫(yī)生：有這種感覺(jué)是從什么時(shí)候開(kāi)始？ 主訴：兩年多以前，開(kāi)始時(shí)沒(méi)這么重，只是不敢穿高跟鞋，后來(lái)不愿在我

14、姨面前走路。 醫(yī)生：你當(dāng)時(shí)是怎么想的？,主訴：有一個(gè)星期天，我還念高中三年級(jí)的時(shí)候，我姨和姨夫來(lái)我家，飯后他們?cè)谖堇锎蚺?，我哥給我買(mǎi)了一雙高跟鞋讓我穿穿試試。我穿上后走不太穩(wěn)，因?yàn)閺膩?lái)沒(méi)穿過(guò)。我姨看了后，說(shuō)了句特殊難聽(tīng)的話，我都不愿意重復(fù)這句話，我聽(tīng)了后很難過(guò)，哭了一下午，后來(lái)我再也不敢穿高跟鞋了，過(guò)了幾天，我還是忘不了罵我的那句話，一想起來(lái)就想哭，真想罵我,姨幾句出出氣，可又不敢，我也不會(huì)罵人， 心理委屈得很。從那以后，我覺(jué)得穿平底鞋也走不好路了，姿勢(shì)難看。我姨常到我家，她一來(lái)我就跑出去，跑不掉時(shí)也坐在椅子上不站起來(lái)，更不在她面前走路。不知咋的，后來(lái)在大街上也覺(jué)得走路姿勢(shì)難看，怕人笑話。我想

15、擺脫這種想法，可越想擺脫越擺脫不了。,該例所受的刺激本身只是一句話，但對(duì)于一位自尊心極強(qiáng)和對(duì)自己外貌極重視的女孩來(lái)說(shuō)，其強(qiáng)度不應(yīng)說(shuō)小，蒙受了辱罵，又無(wú)力報(bào)復(fù)渲泄，委屈只能長(zhǎng)期埋在心里。久而久之，情緒反應(yīng)漸漸泛化，由不敢穿高跟鞋到不敢在家走路，進(jìn)而不敢上街。由一次蒙受刺激所造成的情緒反應(yīng)影響到她的行為，并長(zhǎng)達(dá)兩年之久。斷定為心理障礙，理由是充分的。,三、心理紊亂的第三類(lèi)型心理疾病邊緣 第三種類(lèi)型的心理紊亂是比較嚴(yán)重的，它已接近精神疾病的邊緣，或者它本身就是某種精神疾病的早期階段，其主要表現(xiàn)是：注意渙散，偏執(zhí)，意志薄弱，有強(qiáng)迫癥狀或精神分裂癥的局部癥狀（如幻覺(jué)或不系統(tǒng)的妄想），但自知力仍部份保留或

16、基本完整，在精神紊亂的基礎(chǔ)上產(chǎn)生某些怪異行為。,例8，尹，男，41歲，大學(xué)文化，工程技術(shù)人員。因感到妻子身上有放射線發(fā)出而不敢與之見(jiàn)面而就診。 單位陪診人員介紹：該同志業(yè)務(wù)水平很高，工作努力，承擔(dān)重大科研項(xiàng)目，只是長(zhǎng)期不敢回家，覺(jué)得妻子身上有射線發(fā)出，使自己渾身難受，緊張出汗。開(kāi)始時(shí)，不能與妻子同在一室，后來(lái)不能見(jiàn)面，再往后聽(tīng)到妻子的腳步聲就渾身發(fā)抖，這樣一來(lái)，工作也受影響。,醫(yī)生問(wèn)患者：你真的感到妻子身上有射線嗎？ 患者：真有。但別人感覺(jué)不到。 醫(yī)生：可是你妻子經(jīng)過(guò)有關(guān)單位進(jìn)行過(guò)檢查，沒(méi)發(fā)現(xiàn)身上能放出射線。 患者：可能儀器本身靈敏度不夠。我是真的感覺(jué)到射線的傷害，我不會(huì)說(shuō)謊。 訪問(wèn)患者的妻子

17、。 醫(yī)生：您是否愿意把你丈夫的情況詳細(xì)的介紹一下。如果您愿意的話，也可以把夫妻關(guān)系的情況談?wù)劇?患者的妻子：“我們結(jié)婚十六年了，在他害病前，夫妻關(guān)系一直很好，記得是三年前，有一次他在朋友家喝酒，醉了。當(dāng)晚有一次性生活，出了許多汗，有點(diǎn)象虛脫。第二天他覺(jué)得不舒服，我和他一起看病。是在某中醫(yī)院，一位中醫(yī)問(wèn)過(guò)病情和病前情況，診斷說(shuō)大汗亡陰，虛癥，要好好治療，要節(jié)制房事，不然會(huì)要命的。他回到家后很緊張，后悔不該喝酒，不該酒后有房事，服用的多是補(bǔ)藥，過(guò)一段時(shí)間后，身體好多了，但精神上總有負(fù)擔(dān)，從那時(shí)起，他就與我分居了，我覺(jué)得他仍然有性生活的要求，但卻努力克制住自己，開(kāi)始雖然分居但還是在一起吃飯，看電視。

18、,后來(lái)，他說(shuō)有我在旁邊時(shí)他渾身不舒服。所以就不能在一起看電視或聊天，但見(jiàn)面說(shuō)話還是可以的。再往后連見(jiàn)面他也怕，所以只好他先回家做飯吃飯，他吃完飯走后我才能回家，有事只能讓孩子傳達(dá)信息。這樣生活了一年多。最近，更嚴(yán)重了，如果他在家，即便我在另外房間里也不敢大聲說(shuō)話，他聽(tīng)到我講話也怕，甚至聽(tīng)到我的腳步聲也怕。理由是覺(jué)得我身上有放射物質(zhì)能傷害他，他能感覺(jué)到，我自己和孩子都感覺(jué)不到。我去有關(guān)單位做過(guò)檢測(cè)，什么放射物質(zhì)都沒(méi)有。”,對(duì)該例進(jìn)行說(shuō)理療法時(shí)，患者從道理上可以接受醫(yī)生的意見(jiàn)，但堅(jiān)持自己的感覺(jué)是存在的。后來(lái)請(qǐng)有關(guān)專家進(jìn)行暗示治療，兩次暗示均成功，癥狀消失。,此例的心理紊亂已嚴(yán)重到心理疾病邊緣，已產(chǎn)

19、生了類(lèi)似妄想的思維活動(dòng)，感覺(jué)的異常也近乎軀體幻覺(jué)。但就其發(fā)病原因來(lái)看，心理因互似乎是主要因素而不單純是誘發(fā)因素。所以仍可以試用心理療法，當(dāng)然，在進(jìn)行心理治療時(shí)須保持高度警惕，若治療無(wú)效或癥狀加重時(shí)，必須立即轉(zhuǎn)送精神病科。,例9，陳,女，22歲，初中文化，待業(yè)。 患者15歲時(shí)，因父親有外遇和母親離婚。母親再次結(jié)婚后，跟母親和繼父一起生活，家庭基本和睦。自幼學(xué)習(xí)很好，老師也很喜歡。初中時(shí)，老師很信任她，做社會(huì)工作也很積極。有一次打掃衛(wèi)生，有一堆土沒(méi)有人收，老師錯(cuò)怪是她的責(zé)任，批評(píng)了她，當(dāng)時(shí)覺(jué)得很委屈，哭了一場(chǎng)，但此事沒(méi)和任何人講只是悶在心里。,不久，和老師的關(guān)系不太好了，覺(jué)得班里的同學(xué)也躲著自己。

20、后來(lái)突然聞到自己的腳有味，有一種怪味。心想，可能是別人覺(jué)得我的腳有怪味而不愿與自己接近。去醫(yī)院治療，醫(yī)生說(shuō)是心理作用，腳沒(méi)有任何病。自己不甘心，上街買(mǎi)各種藥洗腳，但自己還是能聞到腳的怪味?，F(xiàn)在待業(yè)，幾次別人介紹工作也不敢去。因?yàn)榕履_的氣味影響別人，招別人討厭。,此例患者的感覺(jué)，肯定是異常的，而且持續(xù)了好多年。如果屬精神分裂癥的感覺(jué)異常，在經(jīng)過(guò)若干年的發(fā)展之后，其它癥狀也會(huì)充分表現(xiàn)出來(lái)，但事實(shí)上多年來(lái)并未出現(xiàn)其它癥狀，所以，在臨床心理學(xué)范圍內(nèi)只能認(rèn)為是一種邊緣狀態(tài)，同樣，進(jìn)行心理治療的同時(shí)應(yīng)警惕轉(zhuǎn)化為精神病的可能。,例10，韓，男，18歲，大學(xué)二年級(jí)學(xué)生。 患者主訴：近來(lái)腦子很亂，注意力集中不起

21、來(lái)，想一個(gè)問(wèn)題可以很快終止，但過(guò)后還放不下，為此心理煩得很。,既往史：患者很聰明，初中時(shí)就喜歡鉆研問(wèn)題，對(duì)學(xué)過(guò)的功課都要搞清楚，不然不罷休，高中時(shí)開(kāi)始考察人生，覺(jué)得生活很不真實(shí)，懷疑存在的真實(shí)性。入大學(xué)后，一切都很新奇，但也使他見(jiàn)事情就思考，拼命追究根源，當(dāng)時(shí)想不清就記在本子上，過(guò)后再拼命想，有些問(wèn)題是瑣事，也不放過(guò)，但從不考慮這樣窮追不舍的意義何在。甚至想一些毫無(wú)意義的問(wèn)題，如“為什么鑰匙能把門(mén)開(kāi)開(kāi)？”等等。,本例中的癥狀，像是強(qiáng)迫思惟，但患者并不認(rèn)為拚命想這些問(wèn)題是絕對(duì)多余的。而且思考不是簡(jiǎn)單的反復(fù)。也象精神分裂癥的思維障礙，有些窮思極慮，但患者有很好的自知力，而且為了終止這種心理活動(dòng)而就

22、醫(yī)。根據(jù)現(xiàn)有癥狀作出精神病的診斷是比較困難的，但也不敢肯定將來(lái)不會(huì)發(fā)生精神分裂癥。所以把這類(lèi)患者放在臨床心理學(xué)內(nèi)，就只能說(shuō)是邊緣狀態(tài)。,第一 社會(huì)因素致病及案例分析 社會(huì)因素致病是指由于人的社會(huì)交往、人際關(guān)系、社會(huì)生活的突然變化，經(jīng)由人的認(rèn)知評(píng)估后引起重大情緒反應(yīng)和因此而導(dǎo)致的心理紊亂。這類(lèi)因素致病當(dāng)然中介了人的認(rèn)知情緒過(guò)程，也是在原有身心基礎(chǔ)上發(fā)生的，但直接的應(yīng)激刺激源是社會(huì)性的，所以把社會(huì)因素稱為關(guān)鍵因素。,例1，謝，女，30歲，未婚，大學(xué)文化水平，工程技術(shù)人員。性格活潑，愛(ài)好廣泛，業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)，好學(xué)上進(jìn)，事業(yè)心很強(qiáng)。自幼受父母寵愛(ài)，在單位受領(lǐng)導(dǎo)重視。,大學(xué)畢業(yè)后即分配某單位開(kāi)發(fā)部工作，跟

23、隨主管干部?jī)赡甓?，因工作關(guān)系，經(jīng)常與主管一起出差，日常生活中接觸也較多，突然主管的妻子懷疑她與主管關(guān)系不正常，并找到單位領(lǐng)導(dǎo)吵鬧，在群眾中散布各種對(duì)她人格有污辱性的言論。主管本人由于懼內(nèi)，不敢站出來(lái)替她辯解，一直保持沉默。為此，領(lǐng)導(dǎo)便調(diào)她到另外部門(mén)工作，從現(xiàn)象上似乎相信了主管的妻子的說(shuō)法。她的父母得知這種消息后，不但不予同情，反而施加壓力，要與其斷絕父女和母女關(guān)系等等。她在內(nèi)外交困的情況下感到世界上沒(méi)人理解她，開(kāi)始感到頭暈、頭痛、失眠、胸悶、記憶力下降，隨后出現(xiàn)不自主地痛哭，出現(xiàn)自殺念頭。,該例患者的各種癥狀都與社會(huì)因素有關(guān)。患者的原有人際關(guān)系（包括親子關(guān)系）和社會(huì)生活發(fā)生了突然的巨大變化，使

24、她無(wú)法承受，對(duì)一個(gè)未婚女子來(lái)說(shuō)，在中國(guó)的社會(huì)習(xí)俗中，這種變化是致命的打擊。社會(huì)的輿論以及對(duì)她的態(tài)度，與她原來(lái)的自我評(píng)價(jià)有天壤之別，為此情緒上的強(qiáng)烈反應(yīng)雖然有其內(nèi)在的個(gè)性基礎(chǔ)，但導(dǎo)致心理極度紊亂的直接原因卻是社會(huì)關(guān)系的急速改變、社會(huì)輿論和不公平的對(duì)待。,例2，張，女，29歲，大專文化程度，管理人員。 患者主訴：經(jīng)常頭痛，健忘，一考試就緊張，睡眠不好，多夢(mèng)，白天嗜睡，乏力，頭昏。近半年來(lái)，情緒低落，經(jīng)常委屈、哭泣，對(duì)未來(lái)覺(jué)得太遙遠(yuǎn)，而現(xiàn)實(shí)又冷酷。工作和學(xué)習(xí)壓力太大。,個(gè)人生活史：幼年時(shí)，由于父母感情不和家庭氣氛終日緊張，母親偏愛(ài)患者的弟弟，卻常常打罵患者。父母多年分居，矛盾從未緩和過(guò)。文革期間，在

25、學(xué)校受欺辱，同學(xué)們?cè)趬ι系教帉?xiě)“打倒（患者的名字）”，同學(xué)們有意孤立患者，使其經(jīng)常蒙受羞辱。不久前戀愛(ài)失敗，心里的委屈沒(méi)處傾訴，母親和父親的關(guān)系一天天惡化，由于一直沒(méi)結(jié)婚不得不和家人住在一起，無(wú)法擺脫家庭帶來(lái)的苦惱。,從該例主訴的精神狀態(tài)和軀體癥狀可以看到患者有著較嚴(yán)重的心理障礙，心理障礙既影響著她的情緒，也影響到她的思惟和對(duì)世界的看法，同時(shí)使她對(duì)自己也失去信心。那么這種情緒抑郁，委屈感和自信心不足的原因在哪里呢？,從患者自己寫(xiě)的一份自述中可以得到答案，患者寫(xiě)道：“自從有了弟弟以后，大家的注意力轉(zhuǎn)移了，上學(xué)以后，有時(shí)我把好成績(jī)拿給母親看時(shí)，旁人都說(shuō)好，而母親卻說(shuō)將來(lái)兒子上學(xué)一定比女兒好，當(dāng)時(shí)旁

26、人都沒(méi)有作聲，但從那以后，我就不斷地感到在家庭中缺少重視和母愛(ài)，常常想，我要和別人一樣有個(gè)哥哥或姐姐多好，或是沒(méi)有弟弟也好，多年來(lái)我與母親關(guān)系相處不好，別人不能理解，我把自己緊緊封閉起來(lái)，感覺(jué)自己好象是在一個(gè)紙盒中，就是無(wú)法逃出來(lái)”“長(zhǎng)期家庭不和給我?guī)?lái)的心靈創(chuàng)傷，是很難愈合的。,還有母親，那讓人心中充滿了深深的恨和更深的愛(ài)而集于一身的母親。說(shuō)起來(lái)她這一生并沒(méi)有享受到做母親的快樂(lè)，而我也沒(méi)有品嘗到什么是做女兒的幸福，她不懂得施愛(ài)。作為兒子，那是她將來(lái)的依靠。為完成一個(gè)生命過(guò)程的寄托，她對(duì)他有所求；作為女兒，那是自降生以來(lái)就欠了她一筆一輩子也還不完的債，她需要的是錢(qián)和物，沒(méi)有嗎？那你就應(yīng)該倍受侮

27、辱和折磨。你不堪忍受嗎？要反抗就是大逆不道，無(wú)義不孝，哪有晚輩違背長(zhǎng)輩意志的道理。你說(shuō)這是封建家長(zhǎng)制，可誰(shuí)管呢？自古如此。多么古老而殘酷的現(xiàn)實(shí)，用這沉重的心，寫(xiě)這沉重的事，呼吸沉悶的空氣，看著這壓抑的世界”,例3，單，女，30歲，已婚，大學(xué)文化，技術(shù)人員?；颊呙咳仗幵诰窬o張狀態(tài)中，隨時(shí)隨地怕把事情辦錯(cuò)，不相信自己，經(jīng)常自卑而就診。,患者主訴：整個(gè)頭部象有一條帶子繃著。記憶力下降，記不住事，腦子很木，遲鈍，很笨。我覺(jué)得對(duì)什么事好像熟視無(wú)睹，不關(guān)心。和比較熟的人在一起常感到手足無(wú)措，干什么事都得被動(dòng)服從，別人不說(shuō)，我就不敢做。和別人一起做事或別人看著我做事時(shí)心發(fā)慌。有時(shí)一聽(tīng)說(shuō)要干某件事就四肢無(wú)力

28、，不相信自己能干好。實(shí)際上干事總怕出錯(cuò)可每次都出錯(cuò)，填一張支票怕寫(xiě)錯(cuò)，一筆一劃地寫(xiě)，最后還有錯(cuò)。,生活史：（患者自述）小時(shí)候在農(nóng)村，有一次我的姑姑來(lái)我家并帶著我表姐，我表姐比我大一歲，長(zhǎng)得挺好看。當(dāng)時(shí)一見(jiàn)面我就聽(tīng)到大人評(píng)論我們倆個(gè)，大人說(shuō)小亮（表姐的名字）真好看，比小軍（我的名字）好看多了，這句話當(dāng)時(shí)很刺激我，對(duì)我影響很深，從那以后，我就把自己歸在長(zhǎng)得不好看、沒(méi)有能力之類(lèi)的孩子中，處處都覺(jué)得別人好而自己不好，可又怕別人說(shuō)我笨、看不起我。和別的小孩一起玩耍時(shí)總是要躲躲閃閃，一次一個(gè)比我小許多的孩子打我我都不敢還,手，只會(huì)哭。什么事也不敢與別的孩子爭(zhēng)。 上學(xué)以后，總想和別人看齊，學(xué)別人，可好的不學(xué)

29、，專門(mén)學(xué)壞事，想引起別人的注意。如寫(xiě)作業(yè)，成心掉字，好讓老師注意我。這些毛病一學(xué)會(huì)就改不了，于是覺(jué)得自己沒(méi)能力寫(xiě)好。上大學(xué)以后，也是不相信自己，辦事總愛(ài)盲從。別人戴眼鏡，我也買(mǎi)來(lái)戴，其實(shí)我的眼睛并不近視，結(jié)果戴眼鏡時(shí)間一長(zhǎng)，真的變成了近視。生活中特別大的精神刺激沒(méi)有發(fā)生過(guò)。但上述毛病也改不掉。,該例患者的自信心不足以及由此而產(chǎn)生的焦慮，影響到生活和工作的各個(gè)方面。除了個(gè)性弱點(diǎn)之外，最早的起因是發(fā)生在童年，對(duì)一個(gè)天真的幼小心靈，只是一個(gè)貶低性的評(píng)價(jià)，就足以摧毀自尊和自信。社會(huì)環(huán)境中的所謂輿論，可能對(duì)一些人影響不大，但對(duì)于另一些人可能就是致病打擊。,第二 認(rèn)知因素致病及案例分析 所謂認(rèn)知因素致病是

30、指由于對(duì)事物的理解、概念的使用、推理的邏輯和包括自我評(píng)價(jià)在內(nèi)的偏差與失誤所造成的心理問(wèn)題和心理障礙。 認(rèn)知因素致病在臨床上經(jīng)?？梢砸?jiàn)到。依據(jù)臨床案例分類(lèi)，可把致病的認(rèn)知因素分為兩大類(lèi)。一類(lèi)可稱為知識(shí)性的認(rèn)知偏差，如錯(cuò)誤使用概念，對(duì)事物缺乏深刻了解；第二類(lèi)可稱為個(gè)性認(rèn)知偏差，這一類(lèi)多表現(xiàn)為邏輯使用失誤或固執(zhí)的思維方式。,例4，宋，男，30歲，某大學(xué)數(shù)學(xué)系博士生。因懷疑自己有精神分裂癥就診。 患者主訴：近一個(gè)多月來(lái)，心情緊張，覺(jué)得自己精神不正常，患有精神分裂癥，很痛苦，晚上睡醒覺(jué)，一想起這事就再也不能入睡，覺(jué)得這一生真完了。,醫(yī)生：你有什么感覺(jué)和體驗(yàn)?zāi)茏C明有精神病呢？患者：去年暑假回家，在火車(chē)上聽(tīng)

31、別人議論精神病患者的事，說(shuō)有的人心眼小就愛(ài)得精神病。后來(lái)我覺(jué)得我心眼小，有事放在心里老是丟不下，上兩個(gè)月一位同學(xué)向我借了80元錢(qián)，過(guò)了一個(gè)月他也沒(méi)還我，也不說(shuō)這件事，我覺(jué)得他可能忘了，想提醒他，又怕別人說(shuō)我小氣，想催他還錢(qián)又怕他說(shuō)我不夠義氣，這件事總纏繞我，不知怎樣做才好。平時(shí)對(duì)其它問(wèn)題也是這樣，不果斷，心里的矛盾長(zhǎng)時(shí)間解不開(kāi)，兩種想法總是沖突。這不就是精神分裂了嗎？我很害怕。這種病一住精神病院，這輩子就完了。,從該例患者的自述可以看到，他對(duì)精神分裂癥是無(wú)知的，只根據(jù)道聽(tīng)途說(shuō)和歪曲的概念進(jìn)行推理，得出可怕的結(jié)論嚇自己。類(lèi)似的病例在現(xiàn)實(shí)中并不少見(jiàn)，他們以錯(cuò)誤認(rèn)知困擾自己，甚至引起強(qiáng)烈情緒反應(yīng)，影

32、響工作和生活。,例5，項(xiàng)，男，29歲，某機(jī)關(guān)辦事員。因擔(dān)心自己很快就要死去而就診。 主訴：從去年冬天開(kāi)始我的兩腿疼痛，有時(shí)痛的輕有時(shí)痛得重，在醫(yī)院診治效果也不明顯。今年冬天痛的比去年還重。我特別害怕得癌癥。孩子才兩歲，我死了沒(méi)人管他們了（哭泣）。 醫(yī)生：你怎么有要死的想法呢？ 患者：我叔叔去年得肺癌死了，他臨死之前就腿痛，痛得厲害。我覺(jué)得我的腿痛跟他差不多。,醫(yī)生：你到醫(yī)院檢查過(guò)身體嗎？你的這種想法對(duì)檢查身體的醫(yī)生談過(guò)嗎？ 患者：檢查過(guò)身體。我的想法也對(duì)醫(yī)生說(shuō)過(guò)，可醫(yī)生說(shuō)我是瞎說(shuō)。 該例患者產(chǎn)生疑病思想，可能是在親屬去世時(shí)的悲痛情緒背景上發(fā)生的，但無(wú)論如何，他得出結(jié)論的前提是錯(cuò)誤的，“癌癥病人

33、腿痛”的逆命題是不真實(shí)的，以這種不真實(shí)的命題為前提進(jìn)行推理，結(jié)論必然荒謬。該患者在進(jìn)行歸謬法說(shuō)理療法后，輕松而去。,例6，夏，男，30歲，大專文化水平，干部。 患者原為工人，自強(qiáng)，讀夜大和函授大學(xué)，結(jié)業(yè)后，領(lǐng)導(dǎo)委以重任。1988年自己提出申請(qǐng)承包200人的工廠。之后，工作十分緊張，有時(shí)幾晝夜不能睡。1990年上級(jí)單位調(diào)他出任勞資科長(zhǎng)，欣然受命?；颊吒邩?biāo)準(zhǔn)要求自己，處處要周到。但終因能力有限，工作常出差錯(cuò)和失誤，為此常常自責(zé)。去年冬季患重感冒，高燒，神情不安。突然產(chǎn)生一個(gè)念頭：“得了精神病怎么辦”？想到此，立刻心慌意亂。病愈后這種想法自行緩解。半月后，又突然想到“我不會(huì)自殺吧？”立刻又心慌。吃飯

34、時(shí)會(huì)突然想到“我不會(huì)把舌頭咬下來(lái)吧”等等。這類(lèi)念頭不時(shí)出現(xiàn)，患者覺(jué)得奇怪而就診。,此例患者的癥狀第一次出現(xiàn)時(shí)，肯定有生理原因，如長(zhǎng)期疲勞和高燒后的體弱狀態(tài)都會(huì)使大腦皮層弱化。但從更深的層面上看，患者過(guò)高估計(jì)自己的能力而承擔(dān)過(guò)重的任務(wù)是造成問(wèn)題的根源。自我評(píng)估過(guò)高，強(qiáng)制自己超負(fù)荷工作，顯然會(huì)傷害心身健康導(dǎo)致心理障礙。,例7，宋，女34歲，職員。 主訴：近半年來(lái)，終日心煩，注意力不能集中，工作效率很低，情緒低落，失眠，乏力。 個(gè)人史：自幼喪失父母，被姑母收養(yǎng)。從小學(xué)到中專畢業(yè)，一直比較順利。27歲結(jié)婚，一直未生育。婆婆為此很不高興，對(duì)其態(tài)度冷淡。去年秋天，患者發(fā)現(xiàn)丈夫與同院的女鄰居有越規(guī)行為，雖經(jīng)丈夫解釋后能基本原諒，但心里總覺(jué)不愉快，可自己不能生育，所以又對(duì)丈夫,有負(fù)疚感。今年春天開(kāi)始，患者內(nèi)心沖突很大，想另外尋找新的生活，不愿再這樣生活下去，但又覺(jué)得一