2[3][1][1].COPD診斷和鑒別診斷-確認(rèn)打開“宏”.ppt

1、COPD的診斷和臨床評估,第二講,中國COPD聯(lián)盟, 前言 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo) 診斷及鑒別診斷 病情分級 其它評估指標(biāo),主要內(nèi)容,COPD規(guī)范化診斷和治療,一、前 言,正常人的肺泡排空,正常人的呼吸,正常人的吸氣和呼氣循環(huán),COPD患者的呼吸,COPD 患者呼吸時氣流受限，導(dǎo)致氣體陷閉,二、臨床表現(xiàn),1癥狀： (1)慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不明顯。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。少數(shù)病例雖有明顯氣流受限、但無咳嗽癥狀。 (2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰。,(3)氣短或呼吸困難

2、： 標(biāo)志性癥狀，焦慮不安的主要原因，早期于勞力時出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒由踔列菹r也感氣短。 (4)喘息和胸悶： 不是特異性癥狀。部分患者，特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。,(5)全身性癥狀：COPD 伴有全身性癥狀， 體重下降、 食欲減退、 外周肌肉萎縮和功能障礙、 精神抑郁和(或)焦慮等。 合并感染時咳血痰或咯血。,2病史特征： (1)吸煙史：長期大量吸煙史。 (2)職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史： (3)家族史：COPD 家族聚集傾向。 (4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重

3、愈漸頻繁。 (5)慢性肺原性心臟病史：出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。,3體征：早期體征不明顯。疾病進(jìn)展后體征： (1)視診及觸診： 胸廓形態(tài)異常：胸部過度膨脹、前后徑增大、腹上角增寬及腹部膨凸等；呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸，重癥可見胸腹矛盾運動； 縮唇呼吸；前傾坐位； 低氧血癥者出現(xiàn)粘膜及皮膚紫紺，右心衰竭者下肢水腫、肝臟增大。,(2) 叩診： 肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低， 肺叩診呈過度清音。 (3) 聽診： 兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長，平靜呼吸時可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音； 心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰

4、響亮。,三、實驗室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo),1肺功能檢查：判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，重復(fù)性好，對診斷、嚴(yán)重度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。 氣流受限程度判斷： （1）FEVl （2）FEVlFVC之比 (FEVlFVC%)的降低值。,FEVlFVC%是一項敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。 FEVl占預(yù)計值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，變異性小，易操作，為COPD肺功能檢查的基本項目。 吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEVlFVC70，可確定為不能完全可逆的氣流受限。,氣流受限: 導(dǎo)致肺過度充氣，使肺總量、功能殘氣量和殘氣容量增高，肺活量減低。 深吸氣量(IC)：減少。 殘氣容量肺總量：增高。

5、 一氧化碳彌散量(DLCO)降低：肺泡隔破壞及肺毛細(xì)血管床喪失可使彌散功能受損， DLCO與肺泡通氣量(VA)之比(DLCOVA)比單純DLCO更敏感。,2胸部X線檢查： 目的：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別。 早期胸片：無明顯變化， 后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；,主要 X 線征： 肺過度充氣： 肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。,肺氣腫和肺大泡形成,COPD晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟?。?右心增大的X線征： 肺動脈圓錐膨隆 肺門血管影擴(kuò)大右下肺動

6、脈增寬等。,3胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查。 HRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性， 可預(yù)計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果。,旁間隔氣腫,全小葉肺氣腫,4血氣檢查： FEVl40預(yù)計值時或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血氣分析。 表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。 呼吸衰竭的血氣診斷標(biāo)準(zhǔn)： 靜息狀態(tài)海平面吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)60 mm Hg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaC02)50 mm Hg。,5其他實驗室檢查： 低氧血癥：PaO255 mm Hg時，血紅蛋白及紅 細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積55診 斷為紅細(xì)

7、胞增多癥。 并發(fā)感染：痰涂片可見大量中性白細(xì)胞， 痰培養(yǎng)：常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。,6. 生活質(zhì)量評估 目的：評價病情嚴(yán)重程度、藥物治療的療效、 非藥物治療的療效（如肺康復(fù)治療、手 術(shù)）和急性發(fā)作的影響等。 用途：預(yù)測死亡風(fēng)險，而與年齡、FEV1及體重 指數(shù)無關(guān)。 評價：作為一獨立指標(biāo)或輔助性指標(biāo)用于評價 COPD患者的病情嚴(yán)重程度和治療反應(yīng)。,四、診斷與鑒別診斷,COPD 的漏診和誤診,Stang P et al. Chest 2000;117:354S,1臨床評估,診斷 COPD 時首先應(yīng)進(jìn)行臨床評估， 病史采集，包括癥狀、既往史和系統(tǒng)回顧、接觸史。

8、 癥狀：慢性咳嗽、咳痰、氣短。,既往史： 童年時哮喘、變態(tài)反應(yīng)性疾病、感染及其他呼吸道疾病（如結(jié)核）； COPD和呼吸系統(tǒng)疾病家族史； COPD急性加重和住院史； 其他疾病史: 如心臟、外周血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?非特異性癥狀: 喘息、胸悶、胸痛和晨起頭痛； 吸煙史（以包年計算）及職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史。,暴露于危險因子 煙草 職業(yè) 室內(nèi)/室外污染,肺功能測定,癥狀 咳嗽 咳痰 呼吸困難,2.COPD 的診斷方法,COPD的診斷1,以癥狀為基礎(chǔ) *氣道高反應(yīng)性的癥狀：慢性咳嗽、咳痰（慢性咳嗽：開始間歇性進(jìn)展每日咳嗽，很少僅有夜間咳嗽） *肺結(jié)構(gòu)改變的癥狀：呼吸困難（進(jìn)行性、持續(xù)性、活動后加重、

9、感染后加重）、喘鳴和胸痛。,COPD的診斷2,具有危險因素的病史 吸煙 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 烹調(diào)、油煙、燃料、煙霧 個體因素：1抗胰蛋白酶缺乏，肺發(fā)育受影響因素，感染、經(jīng)濟(jì)地位,COPD的診斷3,哮喘、無氣流限制的慢性支氣管炎、肺氣腫 不屬于 COPD 不是所有咳嗽、咳痰癥狀患者均會發(fā)展為 COPD 已知病因或具有特異病理改變的并有氣流受限疾病，如肺結(jié)核、囊性纖維化、DPB、閉塞性細(xì)支氣管炎不屬于 COPD,COPD 的診斷4,肺功能檢查是 COPD 診斷與評估的金標(biāo)準(zhǔn) 特點：標(biāo)準(zhǔn)化，可重復(fù)和較客觀 FEV1（第一秒用力呼氣容積）/FVC（用力肺活量） 70%， FEV1 均為使用支氣管擴(kuò)張劑

10、后，說明氣流受阻，并不完全可逆。,3. COPD 的診斷5（小結(jié)）,COPD診斷：根據(jù)臨床評估、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等，綜合分析確定。 存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。 肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。 應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEVlFVC%70可確定為不完全可逆性氣流受限。,4. 鑒別診斷-1: COPD 和支氣管哮喘,COPD,支氣管哮喘,中年起病 癥狀逐漸進(jìn)展 長期吸煙史 運動后呼吸困難 氣流受限大部分不可逆,發(fā)病年齡較輕(常在兒童期) 每日癥狀變化較大 癥狀好發(fā)于夜間和清晨 常伴有過敏、鼻炎和蕁麻疹 哮喘家族史氣流受限大部分可逆,鑒別診斷-2：慢性阻塞性肺疾

11、病和其他疾病,五、病情分級,COPD嚴(yán)重度分級是基于氣流受限的程度，目前分為4級(表)。 氣流受限是診斷COPD的主要指標(biāo)，也反映了病理改變的嚴(yán)重度。 FEVl下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，F(xiàn)EVl的變化是嚴(yán)重度分級的主要依據(jù)。 結(jié)合臨床癥狀及合并癥的程度,COPD是一個漸進(jìn)性疾病，早期防范尤為重要。 2001年GOLD的COPD嚴(yán)重程度分級：有危險因素及慢性咳嗽、咳痰癥狀而肺功能尚屬正常者定為0級，高危患者。 這是基于不少COPD患者在慢性咳嗽、咳痰癥狀數(shù)年后，方出現(xiàn)氣流受限的自然病程而設(shè)置的。 對這部分患者應(yīng)定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)氣流受限。,COPD嚴(yán)重程度的肺功能分級,I級：輕度C

12、OPD，特征為輕度氣流受限（FEV1/FVC70% 但FEV180% 預(yù)計值），通?？砂橛谢虿话橛锌人?、咳痰。此時，患者本人未不認(rèn)識到自己的肺功能是異常的。 II級：中度COPD，特征為氣流受限進(jìn)一步惡化（50% FEV180% 預(yù)計值）并伴有癥狀的進(jìn)展和氣短，運動后氣短更為明顯。此時，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常常會去醫(yī)院就診。,III 級：重度COPD，特征為氣流受限更進(jìn)一步惡化（30%FEV150% 預(yù)計值），氣短加劇，反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。 IV 級：極重度COPD，特征為嚴(yán)重的氣流受限（FEV130% 預(yù)計值）或者合并有慢性呼吸衰竭。患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出

13、現(xiàn)急性加重則可能有生命危險。,FEV1 %分級的優(yōu)缺點,六、其他評估指標(biāo),* FEV1預(yù)計值對反映COPD嚴(yán)重程度、健康狀況及病死率有用; * 但 FEV1并不能完全反映COPD復(fù)雜的嚴(yán)重情況; * 除 FEV1以外，已證明體重指數(shù)（BMI）和呼吸困難分級在預(yù)測COPD生存率等方面有意義。,FEV1：反映氣流阻塞（obstruction）的指標(biāo)， 呼吸困難（Dyspnea）分級：作為癥狀的指標(biāo)， BMI（體重指數(shù)）：作為反映營養(yǎng)狀況的指標(biāo)， 6分鐘步行距離：運動耐力（exercise）的指標(biāo)， 四方面綜合起來建立一個多因素分級系統(tǒng)（BODE）。 可更全面的比FEV1更好的反映COPD預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)

14、。,BODE 指標(biāo)的構(gòu)成,B：Body mass index O：Obstructive index （FEV1%） D：Dyspnea（MMRC dyspnea scale） E：Exercise Capacity（6MWT）,B 體塊指數(shù)（Body Mass Index）,BMI 體重 /（身高）2 體重（Kg） 身高（m）,注: BMI等于體重（以Kg為單位）除以身高的平方（以m2為單位）， BMI 21 kg/m2的COPD患者死亡率增加。,O (obstructive index) FEV1%,以使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占 預(yù)計值的百分比為分級標(biāo)準(zhǔn),D (Dyspnea) MMRC 呼吸困難評分 （ Modified Medical Res