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1、第十一章燒傷傷員的護(hù)理,第 一 節(jié)燒 傷 概 論,燒傷的面積判斷,中國新九分法 手掌法,燒傷的深度判斷,三度四分法 (紅斑):傷及表皮層,生發(fā)層存在。皮膚干燥無水皰,灼紅,痛覺過敏。愈合初期有色素。 (水皰) 淺:傷及表皮的生發(fā)層和真皮淺層。薄壁水皰,基底潮紅,疼痛劇烈。愈合不留瘢痕,多留色素沉著。 深:傷及真皮層。厚壁水皰,基底蒼白與潮紅相間,痛覺遲鈍。愈合留有瘢痕。 (焦痂):傷及皮膚全層,可達(dá)皮下、肌肉或骨骼。無水皰,皮膚干燥無彈性,如皮革狀或呈臘白、焦黃、炭化成焦痂,痛覺消失。常需植皮而愈合。,燒傷的嚴(yán)程度評(píng)估,輕度燒傷: 燒傷面積9%以下。 中度燒傷: 燒傷面積10%-29%或燒傷面
2、積不足10%。 重度燒傷:燒傷總面積30%-49%;或 燒傷面積10%-19%;或 、燒傷面積雖不到上述百分比,但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。 特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上;或燒傷20%以上;或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。,燒傷的病理生理分期,急性滲出期(休克期) 2-3小時(shí)最快,8小時(shí)達(dá)高峰,48小時(shí)后漸穩(wěn)定并開始回吸收。 感染期 從回吸收期開始持續(xù)到創(chuàng)面愈合。 修復(fù)期 炎癥反應(yīng)的同時(shí)組織開始修復(fù),淺度燒傷可自行修復(fù), 燒傷只能靠皮膚移植修復(fù)。嚴(yán)重?zé)齻梢蝰:蹟伩s而致畸形和功能障礙。,燒傷病人的現(xiàn)場急救,迅速脫離熱源。 搶救生命。 保持呼吸道通暢。 保護(hù)創(chuàng)面和保暖。 其它救治:復(fù)合
3、傷的處理、糾正低血容量、鎮(zhèn)靜止痛等。 快速轉(zhuǎn)送。,燒傷病人入院后的初步處理,輕度燒傷:主要為創(chuàng)面處理。 中、重度燒傷 了解受傷史,記錄生命體征,注意呼吸道燒傷和其它合并傷,必要時(shí)行氣管切開。 建立靜脈輸液通路,制定補(bǔ)液計(jì)劃,進(jìn)行補(bǔ)液。 留置導(dǎo)尿,記錄每小時(shí)尿量、尿比重。 清創(chuàng),估算燒傷面積、深度。 廣泛大面積燒傷一般采用暴露療法。 創(chuàng)面污染嚴(yán)重或有深度燒傷者應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒血清,并使用抗菌素。,創(chuàng)面的處理,無需特殊處理。 包扎療法:多用于小面積或四肢燒傷病人。小面積淺燒傷清創(chuàng)后,水皰若完好應(yīng)保存,只需抽去水皰液后消毒包扎。若水皰已撕脫,可用無菌油性敷料包扎。 暴露療法:多用于大面積燒傷病人或不
4、便包扎的部位。 半暴露創(chuàng)面:用單層抗生素或薄油紗布覆蓋創(chuàng)面。 深度燒傷應(yīng)正確選擇外用抗菌藥物,采用積極的手術(shù)治療,早期切痂、削痂、植皮(游離皮片移植、皮瓣移植、大張異體皮開洞嵌植自體皮、自體微粒植皮、網(wǎng)狀皮片移植等)。,燒傷休克的防治措施,早期補(bǔ)液方案 第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量 =體重(kg)(、)燒傷面積1.5ml/kg +2000ml生理需要量 晶體和膠體液量比為2 :1。 晶體液首選平衡液,膠體液首選血漿,生理需要量多用5%-10%葡萄糖。 第一個(gè)24小時(shí)總量的一半在傷后8小時(shí)輸入,另一半在其后的16小時(shí)輸完。 第二個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量按第一個(gè)24小時(shí)計(jì)算量的1/2,再加生理需要量。,燒傷全
5、身性感染的防治,及時(shí)積極地糾正休克。 正確地處理創(chuàng)面。 合理使用抗生素。 加強(qiáng)支持治療:平衡水電解質(zhì)、營養(yǎng)支持(盡可能EN)。,第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理,燒傷病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容,受傷史評(píng)估 傷情評(píng)估 休克期:呼吸功能、血容量、燒傷面積與深度、燒傷嚴(yán)重程度分類。 感染期:創(chuàng)面和全身感染、消化道并發(fā)癥(應(yīng)激性潰瘍、腹脹和麻痹性腸梗阻、出血性胃炎、急性胃擴(kuò)張等) 修復(fù)期:營養(yǎng)狀況、運(yùn)動(dòng)功能。 心理和社會(huì)支持狀況評(píng)估:認(rèn)知程度、心理承受程度、家屬心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況。 治療后評(píng)估:康復(fù)狀況、功能狀態(tài)、心理和認(rèn)知狀況、預(yù)后判斷。,燒傷病人常見的護(hù)理診斷,有窒息的危險(xiǎn) 皮膚完整性受損 體液不足 有感染的危險(xiǎn) 組
6、織灌注量改變 營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 自我形象紊亂,燒傷病人的護(hù)理措施,吸入性損傷的護(hù)理:重點(diǎn)要保持呼吸道通暢。 休克期的護(hù)理 監(jiān)測病情變化:生命體征、血氧飽和度、尿量、比重、PH及有無肌紅、血紅蛋白尿。 液體療法的護(hù)理:按照補(bǔ)液計(jì)劃,一般先晶體后膠體,先鹽后糖,先快后慢。盡量避免口服補(bǔ)液。 創(chuàng)面的護(hù)理:包扎療法、暴露療法、半暴露療法的護(hù)理。 感染的護(hù)理: 嚴(yán)格消毒隔離; 嚴(yán)密觀察病情; 做好口腔及會(huì)陰護(hù)理,防止創(chuàng)面污染; 加強(qiáng)治療性導(dǎo)管的護(hù)理,嚴(yán)格無菌原則; 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌素及抗霉菌藥物; 加強(qiáng)營養(yǎng),提高免疫力。 心理護(hù)理 疼痛護(hù)理 康復(fù)期護(hù)理:營養(yǎng)護(hù)理和康復(fù)鍛煉。,小 結(jié),第一節(jié) 燒傷概論 燒傷面積的判斷 燒傷深度的判斷 燒傷的嚴(yán)重程度評(píng)估 燒傷的病理生理分期 燒傷病人的急救與治療處理方法 第二節(jié) 護(hù)理 燒傷病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容 常見的護(hù)理診斷 護(hù)理措施,復(fù)習(xí)思
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