傷寒學(xué)太陽病3.ppt

1、傷寒學(xué)講義,傷寒論教研室 李賽美,第三節(jié) 太陽病變證,一、變證治則及辨證要點(diǎn),（一）變證治則 （原文16上/P75）,太陽病,病程-三日 辨治經(jīng)過 已發(fā)汗 若吐若下若溫針 決診：壞病 治則：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”,仍不解。,（二）辨寒熱真假 （原文11/P76）,病人,真寒假熱-身大熱，反欲得衣- 熱在皮膚，寒在骨 真熱假寒-身大寒，反不欲得衣- 寒在皮膚，熱在骨。,附：寒熱真假辨別參考表,真寒假熱（陰極似陽） 望診：舌淡，苔黑滑潤(rùn)；兩顴色紅如妝，不紅則白中帶青；時(shí)煩，狀若陽證，但精神萎頓。 聞診：語聲細(xì)微，氣息低弱；無穢惡氣味，大便不臭。 問診：口不渴，或喜熱飲，量不多；身大熱反欲

2、得衣，喜近火爐；小便清長(zhǎng)，大便自利或便秘；若咽痛，但不紅腫。 切診：脈雖浮數(shù)，按之無力；或細(xì)微欲絕；腹部按之不蒸手，初按似熱，久按則不覺熱。,真熱假寒（陽極似陰） 望診：舌苔白質(zhì)糙，或舌絳刺裂。面色雖灰滯，但目張炯炯有神。神情昏昏，狀若陰證，但或時(shí)煩躁，揚(yáng)手頓足，譫語。 聞診：語氣揚(yáng)厲，氣粗息壯；熱氣臭穢噴人，大便臭穢。 問診：口渴喜冷；身大寒反不欲得衣；小便赤澀，大便燥結(jié)，或稀糞旁流，肛門有灼熱感。 切診：雖沉有力，浮取緊數(shù)，沉取堅(jiān)實(shí)。四肢雖冷，胸腹熱而蒸手。,太陽病誤吐而致胃氣耗傷的變證（原文120/P77 ）,太陽病,當(dāng)惡寒、發(fā)熱-寒邪束表，正邪交爭(zhēng),現(xiàn)證,自汗出-中陽不足，衛(wèi)陽受損，開

3、合失度 不惡寒發(fā)熱-表證已解； 關(guān)脈 細(xì)-陰液不足 數(shù)-脾胃虛陽躁動(dòng),吐后 中陽損傷 邪陷中焦,兩種情形,一二日誤吐 饑而不欲飲食 胃?jìng)恢兀杏惺秤?三四日誤吐 朝食暮吐-不能腐熟水谷 欲食冷食-陽虛躁動(dòng) 不喜糜粥-不能納食化谷。,胃?jìng)^重,討論胃虛嘔吐證（原文122/P77）,脈數(shù),虛證,因機(jī)：誤汗，過汗-胃中虛寒，胃氣上逆 證 嘔吐（清冷）-胃寒氣逆 不思飲食-胃中虛冷，納化不佳 脈：數(shù)無力-胃中虛陽躁動(dòng)-數(shù)為客熱,實(shí)證,因機(jī)：胃熱亢盛，機(jī)能亢奮 證：消谷引食-胃熱亢盛 脈：數(shù)有力-胃中實(shí)熱,（三）辨虛證實(shí)證 （原文70/P79）,太陽病，發(fā)汗后,虛證,惡寒甚，不發(fā)熱 汗后傷陽 陽氣大虛

4、，機(jī)體失溫 治則-溫陽益氣 方藥-根據(jù)三陰證而選,實(shí)證,不惡寒但熱，必?zé)?、便?汗后陰傷 邪從燥化，內(nèi)結(jié)陽明之腑 治療：當(dāng)和胃氣-通腑瀉熱，順承胃氣 方藥：調(diào)胃承氣湯,下后復(fù)汗，表里陰陽俱虛的脈證 （原文60/P79）,太陽病,因機(jī) 先攻下-陰虧里虛 后發(fā)汗-陽氣外耗 微-陽虛推動(dòng)無力 細(xì)-陰虛脈道不充 振寒-筋脈失溫，身乏自持 惡寒-陽氣虧虛，機(jī)體不得溫煦 治法：溫陽和陰 方藥：以茯苓四逆湯化裁。,內(nèi)外俱虛,證,脈,重發(fā)汗損傷心陽及汗后水飲傷肺的證治 （原文75/P80）,病人,望診：病人叉手自冒心-心陽虛故喜按 聞診：教試令咳而不咳 心腎不足 耳竅失養(yǎng) 決診：耳聾無聞 原因：重發(fā)汗，虛故也

5、-虛證耳聾 轉(zhuǎn)機(jī)：飲水多必喘 以水灌之亦喘,形寒飲冷傷肺，肺虛氣逆,（四）表里先后治則 （ 原文90/P81 ）,表里同病 表證為急為重-先表后里為順 若先里后表為逆 里證為重為急-先里后表為順 若先表后里為逆。,根據(jù)小便清否辨表里證治 （原文56/P82）,傷寒,不大便六七日-燥實(shí)內(nèi)結(jié)，腑氣不通 頭痛-濁熱上擾（以前額為甚） 發(fā)熱（蒸蒸發(fā)熱）-里熱蒸騰 小便黃赤-熱郁于里 診斷：陽明里證,證（二） 不大便六七日（腹無所苦）-肺氣不宣 腑氣不降 頭痛-邪郁太陽經(jīng)絡(luò)（頭痛連項(xiàng)） 發(fā)熱（翕翕發(fā)熱）-邪正相爭(zhēng) 小便清-無里熱 診斷：病在表，治：宜桂枝湯 轉(zhuǎn)歸：頭痛者必衄 -邪郁，損傷陽絡(luò),續(xù)前,（五

6、）標(biāo)本緩急治則 （原文91/P83 ）,傷寒患者,誤治：醫(yī)下之 證：下利清谷不止-脾腎陽衰，陰寒內(nèi)盛 身體疼痛-表證未解。 病機(jī)：表證不解，真陽大傷 治療：急當(dāng)救里（回陽救逆）-四逆湯 藥后：清便自調(diào)（利止）-里陽已復(fù) 身疼痛-表證仍在 病機(jī)：里陽已復(fù)，表證獨(dú)在 治療：急當(dāng)救表（解肌祛風(fēng)） 方藥：桂枝湯,表里同病，舍證從脈 （原文92/P84）,病人,證：發(fā)熱頭痛-風(fēng)寒束表 脈反沉-少陰陽虛，證屬表里同病。 治療經(jīng)過：與表里雙解-不差 目前情況：身體疼痛-表證不除 下利清谷-里虛較急 治療：當(dāng)救其里-四逆湯-回陽救逆。,二、熱證,(一） 梔子豉湯類證,太陽病,病因：誤汗吐下，正虛邪陷,變證,較

7、輕者：虛煩不得眠-余熱留擾胸膈 較重者：反復(fù)顛倒-臥起不安 心中懊憹-煩悶殊甚，不可名狀 重者：胸中窒、心中結(jié)痛-邪熱阻隔，氣機(jī)不暢,兼證,治療：梔子豉湯-清熱宣郁除煩,兼少氣：熱擾胸膈，中氣受損-梔子甘草豉湯 兼嘔者：熱擾胸膈，胃氣不和-梔子生姜豉湯 兼腹?jié)M：熱擾胸膈，腑氣不暢-梔子厚樸湯 兼中寒：熱擾胸膈，中陽受傷-梔子干姜湯,禁例：舊微溏者禁之-脾胃（腎）虛寒者不宜,鑒別： 虛煩： 無形之邪熱內(nèi)擾胸膈。心煩不眠，微熱 實(shí)煩： 陽明腑實(shí)內(nèi)結(jié)致煩。腹?jié)M不大便，譫語、潮熱 陰煩： 虛寒危證。無熱惡寒，神情淡漠或昏睡，脈微細(xì)沉伏。,（二）麻黃杏仁甘草石膏湯證 (原文63/P92，162/P93)

8、,汗下后，邪熱壅肺作喘的證治,太陽病,因：汗后傷津 禁治：不可更行桂枝湯-已無桂枝證 證：汗出-里熱熏蒸，津液外泄 喘-熱邪壅肺，肺氣上逆 無大熱-熱甚于里，表熱不甚 治：麻杏甘石湯-清熱宣肺平喘。,（三）白虎加人參湯證(原文26/P95),服桂枝湯后，熱盛津傷，轉(zhuǎn)屬陽明病的證治,服桂枝湯后,證,大汗出-表邪雖解，津液耗傷 大煩渴-里熱灼津 發(fā)熱不退-里熱熾盛,脈：洪大-熱邪內(nèi)盛，脈道充盈,治：白虎加人參湯-清熱益氣生津,（四）葛根芩連湯證（原文34/P97）太陽病誤下，里熱挾表邪下利的兩種證治,太陽病，見桂枝湯證,施治過程,誤下轉(zhuǎn)歸,（一）利不止-表邪內(nèi)陷，胃腸受傷 脈促-表邪未解，正氣抗邪

9、 （補(bǔ)）：無汗-表寒猶在，毛竅不開 治：（補(bǔ)）用葛根湯 （二）利不止-理同上 喘息-里熱迫肺，肺失清肅 汗出-邪熱內(nèi)盛，迫津外出 治：葛根芩連湯-清熱止利兼透表,桂枝證-桂枝湯，解肌祛風(fēng) 醫(yī)反下之-表證誤下，是為誤治,（二）利不止-理同上 喘息-里熱迫肺，肺失清肅 汗出-邪熱內(nèi)盛，迫津外出 治：葛根芩連湯-清熱止利兼透表,(二) 利不止-表邪內(nèi)陷，胃腸受傷 脈促-表邪未解，正氣抗邪 （補(bǔ)）：無汗-表寒猶在，毛竅不開 治：（補(bǔ)）用葛根湯,鑒別,葛根芩連湯證與葛根湯證： 同點(diǎn)：下利 異點(diǎn)： 表實(shí)無汗-葛根湯證 里熱有汗-葛根芩連湯證,三、虛證,（一） 心陽虛證,1 桂枝甘草湯證(心陽虛心悸證 )（

10、原文64/P100）,太陽病,因：汗多損傷心陽 證：叉手自冒心-望診所見體征 心下悸 -心陽不足 欲得按-虛則喜按 治：桂枝甘草湯-辛甘化合，恢復(fù)心陽,2桂枝甘草龍骨牡蠣湯證(心陽虛煩躁證 )（原文118/P101）,病,因：火逆-火療劫汗 下之-攻下 變證：煩躁-心陽虛損，心神浮越 治：桂甘龍牡湯主之-溫補(bǔ)心陽，重鎮(zhèn)安神。,更傷陽氣,3桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證（心陽虛驚狂 ）（原文112/P103）,傷寒,脈浮-表證之脈 誤治-以火迫劫之-火療奪汗,診斷：亡陽-大汗，心陽浮越于外 變證：驚狂-火熱內(nèi)迫，擾亂神明 臥起不安-驚狂時(shí)作，神志不寧 救治：救逆湯-溫通心陽，重鎮(zhèn)安神兼滌痰濁,

11、4桂枝加桂湯證（心陽虛奔豚 ）（原文117/P105）,太陽病,誤治：燒針令其汗-燒針取汗，表邪未解，心陽被傷 機(jī)轉(zhuǎn)：針處被寒-處理不當(dāng)，寒邪從針孔而入,證,核起而赤-氣血凝滯，針處紅腫如核 必發(fā)奔豚-心陽虛，復(fù)感外寒，引起腎水上犯 氣從少腹上沖心-寒水之氣上逆,治,外治-灸其核上各一壯-散針處寒邪 內(nèi)治-服桂枝加桂湯-平?jīng)_降逆，兼解表邪。,小結(jié),（1）火逆變證 擾亂心神：煩躁、驚狂、譫語等 擾亂氣機(jī)：腹?jié)M，小便難，甚則氣從少腹上沖心而發(fā)奔豚 熱郁胃腸：腹?jié)M不大便，但頭汗出 熱毒上炎：口干、咽燥、咽爛 熱入血分：衄血、吐血、便血、發(fā)黃 灼傷陰津：口干、小便少，身體枯燥,（2） 桂甘系列方證比較

12、,同點(diǎn) 心陽受損 異點(diǎn) 程度有異 桂枝甘草湯證-輕-心悸 桂甘龍牡湯證-中-煩躁 救逆湯證-重-驚狂,（3）藥同，比例不同，功效殊然,桂枝湯： 桂=芍 調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 桂枝加桂湯: 桂 芍 平?jīng)_降逆 桂枝加芍藥湯: 芍 桂 緩急止痛,5茯苓桂枝甘草大棗湯證(心陽虛欲作奔豚 ) (原文65/P106),病,因：過汗損傷心、腎之陽 證：臍下悸，欲作奔豚-水停下焦有上逆之勢(shì) 治：苓桂甘棗湯-溫壯心陽，行氣化水,（二）脾虛證,1茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證 (脾虛水停證）（原文67/P108）,傷寒,治療經(jīng)過：若吐若下-誤吐下后，脾傷停飲,證,心下逆滿、氣上沖胸-飲邪阻逆于胸脘之間 起則頭眩-清陽不升，濁陰不降,脈

13、：沉緊-里有水飲 治：苓桂術(shù)甘湯-溫中陽，化水氣 治禁：發(fā)汗-陽氣更傷，水飲更盛 誤治后果：動(dòng)經(jīng)-擾動(dòng)經(jīng)脈 身為振振搖-身體振顫，搖動(dòng)不定 救治：真武湯（補(bǔ)）。,2厚樸生姜法夏甘草人參湯證（脾虛氣滯腹脹證）（原文66/P110）,病,因：過汗損傷脾陽 證：腹脹滿 神疲乏力（補(bǔ)） 治：厚樸生姜法夏甘草人參湯-通補(bǔ)兼施。,中虛失運(yùn) 氣滯不通。,3小建中湯證（原文102/P112）,傷寒,病程：二三日 證：心中悸、煩-氣血陰陽俱虛 治：小建中湯-溫中補(bǔ)虛，化生氣血,4桂枝人參湯證（原文163/P113）,太陽病,原有病：外證未除-尚有寒熱頭痛脈浮等證 治療經(jīng)過：數(shù)下之-里氣受傷，表邪內(nèi)陷,證,遂協(xié)熱

14、而利-里氣虛寒，挾未陷之表熱下利 利不止-脾胃虛寒，中陽不升 心下痞硬-升降失調(diào)，陰寒上逆,診斷：表里不解-表證發(fā)熱，里證腹瀉 治：桂枝人參湯（理中湯加桂枝）-溫里解表,協(xié)熱下利,葛根芩連湯證 表里俱熱的協(xié)熱利-辛寒清熱 桂枝人參湯證 表里俱寒的協(xié)熱利-辛溫扶陽,葛根芩連湯證 病機(jī)：表證誤下，邪從熱化，病入陽明 證候：身熱下利，汗出而喘 治法：清熱解表，堅(jiān)陰止利 鑒別要點(diǎn)：表里俱熱（以里為主） 桂枝人參湯證 病機(jī)：表證誤下，邪從寒化，病入太陰 證候：身熱惡寒下利不止，心下痞硬 治法：溫中和表 鑒別要點(diǎn)：表里俱寒,（三）腎陽虛證,1干姜附子湯證（腎陽虛煩躁證） （原文61/P115）,病人,原發(fā)

15、?。禾栮柮骱喜?誤治：大下后，復(fù)發(fā)汗-大傷陽氣,現(xiàn)證,晝?nèi)諢┰瓴坏妹?晝?nèi)贞枤怆m虛 尚能與陰邪抗?fàn)?夜而安靜 夜間陽氣更虛 虛陽無力與陰邪相爭(zhēng) 不嘔、不渴、無表證-非三陽病,脈：沉微-里陽虛衰 身無大熱-陽氣暴虛，浮越于外 治：干姜附子湯-急復(fù)其陽,2茯苓四逆湯證（陰陽兩虛煩躁證 ）（原文69/P116）,病,因：發(fā)汗、下之 誤汗下后 病傳少陰（心腎） 證：病仍不解-病證不見好轉(zhuǎn) 煩躁-陽虛心神不寧 應(yīng)有惡寒肢厥下利脈微細(xì) 治：茯芩四逆湯 回陽益陰 寧心安神,比較：,茯芩四逆湯 四逆湯+人參+茯芩-益氣養(yǎng)陰，寧心安神 大劑復(fù)方，回陽益陰 干姜附子湯 四逆湯-甘草-取回陽之力，功專效速 單捷小

16、劑，獨(dú)任回陽。,茯芩四逆湯證與干姜附子湯證比較：,主證：煩躁 茯四-以煩躁為主證（不分晝夜） 尚有惡寒肢厥下利脈微細(xì) 干附-晝?nèi)諢┰暌拱察o，身無大熱，脈沉微 病機(jī)：腎陽虛 茯四-陽虛為主，陰亦不足或兼水氣（病重勢(shì)緩） 干附-陽氣暴虛（病重勢(shì)急） 治法：回陽救逆 茯四-回陽益陰（兼伐水邪） 干附-破陰回陽,方藥：干姜、生附子 / 茯四-加人參、茯芩、甘草,3真武湯證（陽虛水泛證 ）（原文82/P118）,太陽?。ㄔl(fā)?。?因：發(fā)汗-汗不如法,證,汗出不解-汗后病邪未除 仍發(fā)熱-表證未罷，變證已現(xiàn) 心下悸 頭眩 身瞤動(dòng) 振振欲擗地,陽虛水泛,凌心 清陽不升 侵犯四肢經(jīng)脈,治：真武湯主之-溫陽鎮(zhèn)水,

17、鑒別,真武湯證 陽虛水泛，病在全身、在腎 苓桂術(shù)甘湯證 陽虛水停，病在局部，在脾。,（四）陰陽兩虛證,1.甘草干姜湯證、芍藥甘草湯證 (原文29/P120),傷寒,服桂枝湯后變證,誤汗:四肢厥、咽干、煩躁、吐逆-陰陽更傷 處理:先作甘草干姜湯-先復(fù)其陽(陽虧),然后隨證施治 若厥愈足溫，腳不伸-作芍藥甘草湯（陰損） 若譫語-調(diào)胃承氣湯-（熱化） 若重發(fā)汗，復(fù)加溫針-四逆湯（寒化）,原有證：陽虛-脈浮、自汗出、小便數(shù)、惡寒； 陰虛-心煩、腳攣急 治（補(bǔ)）：芍藥甘草附子湯,2.芍藥甘草附子湯證(原文68/P123),病,因：汗不得法 證： 病不解-病證未好轉(zhuǎn) 反惡寒-惡寒反加重 機(jī)理：虛故也-汗后

18、陰陽兩虛 治：芍藥甘草附子湯-養(yǎng)陰扶陽,3炙甘草湯證 (心陰陽兩虛證) (原文177/P123),傷寒,脈證：脈結(jié)代 心動(dòng)悸 治療：炙甘草湯-補(bǔ)益氣血陰陽 （又名復(fù)脈湯-復(fù)斷續(xù)之脈）,氣血陰陽俱虛,脈道不充運(yùn)行無力，心失所養(yǎng),四、上熱下寒證,黃連湯證 (原文173/P126),證：胸中有熱-陽熱之氣郁于胸中-上熱 胃中有邪氣-陰寒之氣滯于胃中-下寒 腹中痛-寒氣下滯 欲嘔吐-熱氣上郁 治：黃連湯-清上溫下,傷寒,五、太陽蓄水證,五苓散證 (原文71/P128),太陽病,發(fā)汗后，大汗出，轉(zhuǎn)歸： （一） 因：胃中干-胃中津液不足 證：煩躁，不得眠-胃不和，臥不安 渴欲飲水-口干思飲 處理：少少與飲

19、之 （二） 脈：浮 證：微熱-表邪未解 消渴-津液不能上承 小便不利 外邪循經(jīng)入里 影響膀胱氣化 處理：五苓散-解表利水,蓄水重證（水逆證）的證治 (原文74/P128),太陽中風(fēng),病程：六七日不解 證： 表證-發(fā)熱惡寒頭痛脈浮等 里證 小便不利（補(bǔ)）-膀胱氣化失職 心煩-水飲上逆擾心 渴欲飲水-水飲內(nèi)停，津不上承 水入即吐 水飲上干胃腑 胃失和降，水入不納治：五苓散-化氣利水，兼以解表。,茯苓甘草湯證（胃虛水停證）(原文73/P131),傷寒汗出 水停下焦：口渴-水津不得輸布上承 小便不利 治以五苓散，通陽利水 水停中焦：口不渴-胃陽受損，水停中焦 心下悸（補(bǔ)） 治以茯苓甘草湯，溫胃散水,五

20、苓散證 病機(jī)：外邪循經(jīng)入腑，膀胱氣化不行，水停下焦 證候：口渴、發(fā)熱、脈浮、小便不利 治法：用桂枝化氣行水，二苓、澤、術(shù)導(dǎo)水下行 茯苓甘草湯證 病機(jī)：胃陽不足，水停中焦 證候：口不渴、心下悸、厥逆、小便利 治法：重用生姜溫胃散水，桂、茯，化氣蠲飲。,苓桂三方比較 均溫陽制水,一味之差,功效有別 苓桂術(shù)甘湯-白術(shù)配苓桂 重在溫脾陽利水, 治在脾 苓桂甘棗湯-重用茯苓、桂枝，通陽化氣行水 配大棗培土制水,治在下焦欲動(dòng)之水邪 苓桂甘姜湯-重用生姜，溫胃散水,治在胃,辨水停中焦與水停下焦 (原文127/P131),太陽病,病因：飲水多-使吸收運(yùn)化水分的機(jī)能影響 （一）小便利-膀胱氣化無礙 心下悸-水氣

21、凌心 證 （二）小便少-膀胱氣化失職 苦里急-小腹里急，脹滿難受,水停中焦,水停下焦,六、太陽蓄血證,（一）桃核承氣湯證（太陽蓄血輕證 ）原文106/P133,太陽病,病 因：表邪化熱入里，與瘀血互結(jié)于小腹,證,其人如狂-瘀熱擾心 少腹急結(jié)-瘀熱結(jié)于下焦 （補(bǔ)）小便自利 瘀熱結(jié)于下焦 膀胱氣化未受影響,轉(zhuǎn)歸及治療,（1） 血自下，下者愈 （2）外不解，尚未可攻，當(dāng)先解其外 外解已-表證已罷，乃可攻之,桃核承氣湯-活血化瘀，導(dǎo)下瘀熱,配伍,麻黃-解表 芍藥-調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 桂枝 配 甘草-溫通心陽 桃仁-活血化瘀 重用-平?jīng)_降逆,（一）抵當(dāng)湯證（蓄血重證 ）原文124/P135,太陽病,病程：六七日 證情：表證仍在-應(yīng)見脈浮、惡寒、發(fā)熱等脈證 其人發(fā)狂-瘀熱內(nèi)盛，上擾神明 少腹硬滿-瘀熱互結(jié)，氣血阻滯 小便自利-病在血分，不在氣分 脈象：微而沉-表邪入里