兒科學(xué)之肺炎課件.ppt

1、肺 炎Pneumonia,武漢科技大學(xué)附屬武鋼總醫(yī)院兒科教研室 兒科 徐紅,2,2,大綱要求,掌握：支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則 掌握：重癥支氣管肺炎的臨床特點 熟悉：支氣管肺炎的病理生理 了解：肺炎的分類 進(jìn)展：不同年齡肺炎的病原特點,3,3,定義(Definition),肺炎是不同病原體或其他因素（如吸入、過敏等）所引起的肺部炎癥 主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、氣促和肺部固定的細(xì)濕啰音 嚴(yán)重者可引起呼吸衰竭，也可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn),4,4,概述 (Introduction),兒科住院：肺炎占25%65%，死亡原因第一位 好發(fā)季節(jié)：四季均發(fā)，尤見于寒

2、冷季或季節(jié)變換之際 好發(fā)年齡：嬰幼兒期,嬰幼兒時期容易發(fā)生肺炎是由于呼吸系統(tǒng)解剖生理上的特點，加之此年齡階段免疫學(xué)發(fā)育亦不完善，使得嬰幼兒不僅容易發(fā)生肺炎，并且一旦發(fā)生大多比較嚴(yán)重。,分類,病理分類 病因分類 病程分類 病情分類 臨床表現(xiàn)是否典型分類 發(fā)生肺炎的地點進(jìn)行分類,病理分類 （一）支氣管肺炎 （二）間質(zhì)性肺炎 ( 三）大葉性肺炎,病因分類 （一） 病毒性肺炎40%+ （二）細(xì)菌性肺炎40%+ （三）支原體肺炎15% （四）衣原體肺炎 （五）原蟲性肺炎 （六）真菌性肺炎 （七）非感染病因引起的肺炎,病程分類 （一） 急性肺炎 3個月,病情分類 (situation) （一）輕度 除呼吸

3、系統(tǒng)外， 其他系統(tǒng)僅輕微受累， 無全身中毒癥狀 （二） 重癥 除呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)呼吸衰竭外 其它系統(tǒng)亦嚴(yán)重受累 全身中毒癥狀明顯,10,10,其他命名,社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP） 是指原本健康的兒童在醫(yī)院外或住院48小時內(nèi)發(fā)生的感染性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎(hosptial acquired pneumonia，HAP） 住院48小時后發(fā)生的肺炎,典型肺炎(typical pneumonia ） 各種細(xì)菌性肺炎 非典型肺炎(atypical pneumonia） 病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌、冠狀病毒、禽流感病毒 不明原因肺炎（unid

4、entified pneumonia）,11,11,哪種分類最理想？,Its important to establish microbiologica diagnosis of children pneumonia! But its difficulty. BTS. British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax, 2002, 57 Suppl 1: il24.,臨床上入院初期常以病理分類，輔以病情。 以下將以支氣管肺炎為例講

5、解,支氣管肺炎 Bronchopneumonia 概述 嬰幼兒最常見 四季均可發(fā)病，冬春及氣候驟變時多見 有基礎(chǔ)疾病 或年幼者, 易重癥, 易并發(fā)癥,13,13,病因（Etiology）,病毒病原：占有重要地位，尤其在起始階段 細(xì)菌病原：在發(fā)展中國家非常重要，常見細(xì)菌包括肺炎鏈球菌（SP）、流感嗜血桿菌（HI）、金黃色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC） 非典型微生物：近年來呈增加趨勢 混合感染：兒童CAP混合感染率為8%40%，年齡越小，混合感染的幾率越高,14,14,CAP常見病原（ Common Pathogen ）,出生生后20 d B 族鏈球菌、G- 腸道細(xì)菌 、巨細(xì)胞病毒 3周3個

6、月 沙眼衣原體、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎鏈球菌、百日咳博德特菌屬 金黃色葡萄球菌屬 4 個月5歲 呼吸道合胞病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌屬、肺炎支原體、肺炎衣原體 5青少年 肺炎支原體 、肺炎衣原體 、肺炎鏈球菌,感染途徑 經(jīng)呼吸道-mainly 經(jīng)血行- subordination 易感因素 肺組織發(fā)育不健全 免疫功能低下 誘因 氣候 護(hù)理不當(dāng) 通風(fēng)不良 基礎(chǔ)疾病,病理 肺組織充血，水腫，炎性侵潤 細(xì)菌性肺炎：以肺實質(zhì)受累為主， 間質(zhì)病變較少 病毒性肺炎：以間質(zhì)受累為主， 也可累及肺泡,肺炎病理,18,18,病理生理（pathophysiology）,病原,黏膜水腫、管腔狹窄,充

7、血水腫、泡壁增厚,腔內(nèi)充滿炎癥滲出物,低氧血癥 高碳酸血癥,咳嗽 氣促 啰音 鼻翼扇動 三凹癥,感染中毒癥狀 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 消化系統(tǒng)癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 水電平衡紊亂,毒素,一、基本病理生理改變 （一）低氧血癥（最最基本的改變） 管腔狹窄，使進(jìn)出交換的氣體量 炎癥時呼吸膜增厚，導(dǎo)致氣體彌散障礙 有效進(jìn)行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通 氣血流比值0.8,（二） CO2潴留 氣道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血癥 （三）毒血癥 病原體毒素入血毒血癥表現(xiàn)出感染中毒癥狀,二. 重癥改變： (一) 呼吸系統(tǒng) 呼吸衰竭 (二) 心血管系統(tǒng) 中毒性心肌炎 心力衰竭（右心衰） 微循環(huán)障礙 休克DIC (三) 中樞神經(jīng)

8、系統(tǒng) 中毒性腦病 腦水腫,（四）胃腸道功能紊亂 中毒性腸麻痹 消化道出血 （五）酸、堿、電解質(zhì)失衡 酸中毒（代謝性 呼吸性 混合 性） 稀釋性低鈉血癥,23,23,臨床表現(xiàn)（Clinical manifestations ）,全身癥狀：發(fā)熱、神軟/煩躁、食欲減退、腹瀉 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、氣促、喘息 呼吸系統(tǒng)體征：呼吸困難、發(fā)紺、三凹征、啰音 WHO推薦：呼吸頻率超過以下標(biāo)準(zhǔn)要考慮肺炎 60次/分 212月 50次/分 12月 40次/分,重癥肺炎： (一) 循環(huán)系統(tǒng) 1 中毒性心肌炎 煩躁,多汗,面色蒼白 心動過速, 心率不齊,心音低鈍; 心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置),2 心力衰

9、竭 安靜狀態(tài)下 R60次/分 安靜狀態(tài)下HR180次/分 煩躁不安，發(fā)紺，面色蒼白 指（趾）甲微血管充盈時間延長 心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張 肝臟迅速增大 尿少或無尿、顏面眼瞼或雙下肢水腫 3 微循環(huán)衰竭或DIC,(二) 神經(jīng)系統(tǒng) 腦水腫、 中毒性腦病 1. 煩躁、嗜睡，眼球上翻、凝視 2. 球結(jié)膜水腫，前囟隆起 3. 昏睡、昏迷、驚厥 4. 瞳孔改變：對光反應(yīng)遲鈍或消失 5. 呼吸節(jié)律不整, 呼吸心跳解離 6. 有腦膜刺激征，腦脊液壓力高余正常,(三) 消化系統(tǒng) 中毒性腸麻痹消化道出血 (四) 呼吸衰竭 患兒有中重度胸廓凹陷、中央型紫紺、 鼻翼扇動、 呼吸暫停、呻吟不安和進(jìn)食困難者警惕為重

10、癥肺炎 血氣分析提示PO250mmHg，PCO250mmHg時即為呼吸衰竭 周圍性 呼吸極度困難 中樞性 呼吸節(jié)律改變 血氣改變 型 型,(五)抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH） 1. 血鈉130mmol/L， 血滲透壓275mmol/kg 2. 腎臟排鈉增加，尿鈉20mmol/L 3. 臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常 4. 尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度 5. 腎功能正常 6. 腎上腺皮質(zhì)功能正常 7. ADH升高,并發(fā)癥 一、膿 胸（empyema):高熱不退, 呼吸困難加重, 患側(cè)呼吸運(yùn)動受限, 語顫減弱,叩濁, 呼吸音減弱, 上方管狀呼吸音; 肋間隙飽滿，縱膈氣管移位; X

11、線肋隔角變鈍，反拋物線狀陰影 二、膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸,三、肺大泡(pneumatocele):細(xì)支氣管 管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破 裂而形成肺大皰 四、其他：肺膿腫 、肺氣腫、肺不 張、化膿性心包炎、敗血癥、等,輔助檢查 X線檢查 (一) 肺炎表現(xiàn) (二) 胸部并發(fā)癥表現(xiàn) (三) 胸CT檢查,32,32,胸片改變,早期肺紋理增強(qiáng)，透亮度降低 之后兩肺下野中內(nèi)帶出現(xiàn)點狀和 斑片狀影，可融合 可有肺氣腫、肺不張,胸腔積液,Pyopneumothorax膿氣胸,肺大泡,38,38,實驗室檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性比例

12、急相期蛋白：CRP、PCT 細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)和涂片，對流免疫電泳法測抗原和抗體 病毒學(xué)檢查：病毒分離，雙份血清測抗體，快速抗原檢測，PCR 肺炎支原體：補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測，冷凝集試驗,39,39,病原學(xué)檢查,痰標(biāo)本、鼻咽拭子等分泌物培養(yǎng) 血培養(yǎng)肺穿刺：公認(rèn)的CAP病原學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn) 纖維支氣管鏡采取灌洗液培養(yǎng) 經(jīng)氣管抽吸分泌物,血清、唾液、尿和糞便標(biāo)本免疫學(xué)測定抗原檢測方法有：間接免疫熒光、免疫酶和放射免疫法等 血清抗體檢測有：免疫熒光實驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗、補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測等 使用PCR或PCR結(jié)合核酸雜交技術(shù)進(jìn)行基因檢測,血氣分析 PaO2 SaO2 PaCO2 型呼衰 PaO2 6.6

13、7kpa,診斷及鑒別 診斷 (一) 不典型肺炎診斷 (二) 一般肺炎或重癥肺炎 (三) 是否有并發(fā)癥 (四) 盡量作出病原診斷 (五)反復(fù)發(fā)作原因,42,42,診斷（Diagnosis ）,癥狀 發(fā)熱 咳嗽 氣促 細(xì)濕羅音 胸片改變,嚴(yán)重度評估 并發(fā)癥 病原診斷,鑒別診斷 （differential diagnosis） 急性支氣管炎 支氣管異物 支氣管哮喘 肺TB 肺炎 肺TB 癥狀 發(fā)熱咳嗽氣促 TB中毒癥狀 體征 肺部羅音 不明顯 PPD皮試 弱陽性 強(qiáng)陽性 胸部X線 心緣旁片狀陰影 上肺野或肺門改變 診斷性治療 抗炎治療有效 抗炎無效,44,44,治療（ treatment ）,一般和

14、對癥治療 抗病原微生物治療 激素的應(yīng)用 并發(fā)癥治療,三分治療、七分護(hù)理,采取綜合措施，積極控制炎癥, 改善通氣功能及缺氧，防治并發(fā)癥,45,45,一般治療和對癥治療,一般療法：室溫、濕度、飲食 輸液:4:1液，5ml/(Kgh) 保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、體位引流、吸痰、霧化吸入 氧療：鼻前庭（0.51L/min40%）； 面罩（24L/min）、頭罩(5L/min） 對癥：降溫；鎮(zhèn)靜；止咳、化痰、平喘劑,46,46,抗病原微生物治療,選藥原則：-有效和安全是選擇抗菌藥物首要原則 -先送細(xì)菌培養(yǎng)、根據(jù)臨床經(jīng)驗選藥-根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整敏感藥物-早期用藥，聯(lián)合用藥，足劑量、足療程-

15、選擇呼吸道濃度高藥物，重癥靜脈用藥 3月以下或5歲以上，首選大環(huán)內(nèi)酯類 4月5歲，首選大劑量阿莫西林或頭孢霉素 考慮金葡菌，選苯唑青霉素或萬古霉素 考慮細(xì)菌合并MP/CP，可聯(lián)合應(yīng)用,2020/9/14,47,可編輯,抗生素的選用,49,49,抗病原微生物治療,療程 熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善后57天、呼吸道癥狀部分改善后35天 肺炎鏈球菌肺炎療程710天 葡萄球菌肺炎在體溫正常后2 3周停藥，一般總療程6周 支原體肺炎平均1421天,抗病毒治療 三氮唑核苷 干擾素,心衰治療 （1）給氧 （2）鎮(zhèn)靜 （3）利尿：lasix 1mg/Kg （4）強(qiáng)心：西地蘭飽和量 2030 ug/Kg （2歲

16、） 30-40 ug/Kg （2歲） 首次給1/2量，余量分兩次， 每隔4-6小時給予 （5）擴(kuò)管：酚妥拉明 0.5-1.0mg/Kg,中毒性腦病 （1）止驚 （2）降低顱內(nèi)壓 （3）其他：改善通氣、擴(kuò)血管、 糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù) 中毒性腸麻痹 （1）禁食，胃腸減壓，肛管排氣 （2）藥物酚妥拉明 SIADH治療,皮質(zhì)激素 適應(yīng)癥 （1）嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭 （2）中毒癥狀明顯 （3）伴有感染性休克 （4）伴有腦水腫、中毒性腦病 （5）胸膜短期有較大量滲出 短期使用激素3-5天,并發(fā)癥的治療 局部穿刺引流 閉式引流 生物制劑 IVIG RSV-IgG,55,55,小結(jié),1、支氣管肺炎的診斷和

17、鑒別診斷 2、重癥支氣管肺炎的表現(xiàn) 3、支氣管肺炎抗生素使用原則和療程 4、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征,56,幾種不同病原體所致的肺炎,57,57,幾種不同病原體所致的肺炎,呼吸道合胞病毒肺炎（毛細(xì)支氣管炎） 腺病毒肺炎 金黃色葡萄球菌肺炎 肺炎支原體肺炎 肺炎鏈球菌肺炎 衣原體肺炎 G-桿菌肺炎,58,58,大綱要求,掌握幾種不同病原體肺炎的臨床特點和診斷 掌握幾種不同病原肺炎臨床特點的比較 熟悉幾種不同病原肺炎的胸片 了解幾種不同病原肺炎治療原則 進(jìn)展：支原體肺炎的影像和內(nèi)鏡特點,呼吸道合胞病毒肺炎 (respiratory syncytial pneumonia) 簡稱合胞病毒(RSV)肺炎

18、一. 病原 RSV，有A、B兩個亞型，我國以A亞型為主 二. 發(fā)病機(jī)制：RSV直接侵害，間質(zhì)性肺炎 三. 臨床特點 1歲、季節(jié) 、起病 下呼吸道阻塞癥狀：陣咳、發(fā)作性喘憋 某些全身中毒癥狀較重 肺體征：中、細(xì)濕羅音 胸部X線：肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，不同程度肺氣腫 白細(xì)胞總數(shù)大多正常,60,腺病毒肺炎,（adenovirus pneumonia）,61,61,一、病 因,Adv3、7多見，11、21次之 7型有15個基因型，7b最重，7d較輕,62,62,二、病理生理,支氣管、肺泡間質(zhì)、肺泡壁炎癥 大片實變 支氣管、細(xì)支結(jié)構(gòu)破壞 換氣、通氣障礙,63,63,三、臨床表現(xiàn),年齡6m2y 起病急，中毒癥狀

19、重 稽留熱或弛張熱，持續(xù)時間長 咳嗽：干、頻、陣 嚴(yán)重喘憋,鼻扇、三凹、青紫 肺部羅音出現(xiàn)遲，可有實變體征 胸腔積液、肝脾大 皮疹、結(jié)膜炎、扁桃體白點,癥 狀,體 征,64,64,并發(fā)癥,腦病、心肌炎、DIC等 易合并細(xì)菌感染（金葡菌） 遺留慢性肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、 肺不張,65,65,四、輔助檢查,WBC：正?；蛳陆?，淋巴為主，異淋 病毒分離： 血清學(xué)檢查：雙份血清、血凝抑制試驗 快速診斷：熒光免疫、酶聯(lián)免疫技術(shù)測抗原，特異、簡便、敏感,66,66,胸片：改變較羅音早，大小不等片狀影 漸多，融合，胸膜改變,67,67,五、診 斷,2歲以下多見 持續(xù)高熱，中毒貌重 喘憋明顯 肺部羅音遲

20、胸片改變早：間質(zhì)改變，可見大片實變影 病原學(xué)檢查確定診斷,68,68,六、鑒 別,支原體肺炎：MP肺體征少，冷凝集（+） 與RSV、副流感病毒肺炎難辨（6個月內(nèi)Adv肺炎輕） 金葡菌肺炎：血白細(xì)胞及CRP高亢,肺炎鏈球菌肺炎 Streptococcus pneumoniae pneumonia 5歲以下最常見的細(xì)菌性肺炎，兒童最常見支氣管肺炎，年長兒可為大葉性肺炎 一. 病理：以纖維素滲出和肺泡炎為主，典型病變可分充血水腫期，紅色肝樣變期，灰色肝樣變期，溶解消散期 二.臨床特點 起病急聚，寒戰(zhàn)，高熱 咳嗽，鐵銹色痰 呼吸急促，呼吸困難，胸痛 重癥可伴缺氧中毒性腦病，休克，急性呼吸窘迫綜合征 呼

21、吸音減弱；叩診濁音，語顫增強(qiáng)；管狀呼吸音、濕啰音 X線特點：斑片狀影；肺葉或節(jié)段大片陰影均勻致密,70,葡萄球菌肺炎,（staphylococcal Pneumonia）,71,71,一、病 因,金黃色葡萄球菌：產(chǎn)生多種毒素和酶，包括外毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素、表皮剝脫素、紅疹毒素、血漿凝固酶等 表皮葡萄球菌：條件致病菌 MRSA、VRSA,72,72,金葡菌,產(chǎn)生多種毒素和酶 耐藥金葡菌：MRSA、VRSA,73,73,二、病理生理,肺浸潤：出血性壞死、多個小膿腫 膿胸、膿氣胸 縱隔、皮下氣腫 肺大泡（活瓣形成）,74,74,三、臨床表現(xiàn),起病急、進(jìn)展快 新生兒、嬰幼兒多見 上感、皮損為前驅(qū)

22、 弛張高熱、中毒貌 頻咳、喘憋、青紫 消化系統(tǒng)紊亂、可有神經(jīng)癥狀,出現(xiàn)早 呼吸音低，散在中濕性羅音 惡化時出現(xiàn)膿胸、膿氣胸體征 可見皮疹 新生兒體征可不典型,癥 狀,體 征,75,75,四、輔助檢查,WBC：明顯升高，以中性升高為主，可見中毒顆粒；也可表現(xiàn)為WBC下降 CRP：明顯升高 病原：痰涂片、血、膿液培養(yǎng)陽性 胸片：支氣管肺炎斑點，結(jié)節(jié)影膿腫、大泡、膿胸、縱隔氣腫等 特點：多變（快）、多形、多發(fā)、存在長,76,76,五、鑒 別,肺炎鏈球菌肺炎 腺病毒肺炎 支原體肺炎 肺結(jié)核（空洞、干酪） 膈疝 肺先天畸形伴感染,77,77,六、治 療,抗生素原則：宜早、足量、足程、靜滴、不輕易更換、聯(lián)

23、合 藥物選擇：MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選第12代頭孢菌素MRSA、MRCNS首選萬古霉素或聯(lián)合用利福平 激素 并發(fā)癥：閉式引流 支持治療,78,78,革蘭陰性桿菌肺炎 （Gram-negative bacillary pneumonia, GNBP）,以流感嗜血桿菌和肺炎桿菌為多 也可見大腸桿菌和銅綠假單胞菌 病理改變以肺內(nèi)實變、出血性壞死為主 院內(nèi)感染多見，或有基礎(chǔ)疾病 亞急性起病，全身中毒癥狀重，可有休克 X線表現(xiàn)多樣，常有膿腫,79,支原體肺炎,（mycoplasmal pneumonia）,80,80,一、病 因,介于細(xì)菌和病毒之間 小流行，45年流行一次,81,81,二、臨床表現(xiàn),青少年居多，近年有年幼化的趨勢 發(fā)熱，多為高熱 咳嗽：干咳、劇咳、陣咳或百日咳樣咳 粘痰、痰中帶血、膿痰 頭痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、皮疹、消化紊亂等多系統(tǒng)癥狀、 肺部體征不明顯 部分有肺外并發(fā)癥,82,82,三、實驗室檢查,WBC：多正?；蛏仙?、中性比例增加 CRP、ESR 冷凝集：1:64，陽性率50%左右，第3周達(dá)高峰 病原檢查：病原分離、支原體抗體、雙份血清抗體滴度、咽拭血PCR,83,83,表現(xiàn)各異 支肺改變，單側(cè)（80%），右肺中下多 間質(zhì)肺炎：紋理彌漫，網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)影 均勻片狀陰影（似大葉