評(píng)判性思維和臨床護(hù)理決策.ppt

1、第八章評(píng)判性思維和臨床護(hù)理決策,評(píng)判性思維,Critical thinking,評(píng)判性思維的發(fā)展,評(píng)判性思維（Critical Thinking），也譯為批判性思維，是由20世紀(jì)30年代德國(guó)法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立一種批判性理論和思維方式。其中， Critical 一詞來(lái)源于希臘詞：“kritikos”，意思是提出問(wèn)題，弄清本質(zhì)，并加以分析判斷。 70年代評(píng)判性思維開(kāi)始應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域，本質(zhì)是培養(yǎng)學(xué)生具有一種反思能力和建設(shè)性批判精神。 80年代初，評(píng)判性思維理論被引入了護(hù)理領(lǐng)域。 1989年，美國(guó)護(hù)理聯(lián)明（the national League for Nursing,NLN)在護(hù)理本科認(rèn)證指南中將評(píng)判

2、性思維能力作為衡量護(hù)理教育水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)。,一、評(píng)判性思維的概念,評(píng)判性思維（critical thinking) 是指?jìng)€(gè)體在復(fù)雜的情景中，能靈活地運(yùn)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)問(wèn)題的解決方法進(jìn)行選擇，在反思的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、推理、作出合理判斷和正確取舍的高級(jí)思維方法及形式。 從護(hù)理的角度看：評(píng)判性思維是對(duì)臨床復(fù)雜的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策的過(guò)程。,二、評(píng)判性思維的組成,智力因素專業(yè)知識(shí) 認(rèn)知因素評(píng)判性思維由六個(gè)方面的核心認(rèn)知技能和相應(yīng)的亞技能組成。 解釋、分析、評(píng)估、推論、說(shuō)明和自我調(diào)控。 情感態(tài)度因素個(gè)性人格特征,醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí) 人文知識(shí) 護(hù)理學(xué)知識(shí),心理

3、準(zhǔn)備狀態(tài)、意愿和傾向 護(hù)士應(yīng)具備的情感態(tài)度特征： 自信負(fù)責(zé) 誠(chéng)實(shí)公正 好奇執(zhí)著 謙虛謹(jǐn)慎 獨(dú)立思考，有創(chuàng)造性,評(píng)判性思維 是一種理性思維，是各種思維方式方法的綜合性應(yīng)用 反思和推理是護(hù)理評(píng)判性思維的實(shí)質(zhì)過(guò)程 臨床決策是護(hù)理評(píng)判性思維的核心目的 護(hù)理程序是評(píng)判性思維的具體應(yīng)用,三、評(píng)判性思維的特點(diǎn),1.主動(dòng)的思考活動(dòng)： 評(píng)判性思維是對(duì)外界信息、刺激以及他人的“權(quán)威”性說(shuō)法進(jìn)行積極思考，不是被動(dòng)地、消極地接受刺激，而是積極參與到相應(yīng)的活動(dòng)中去；不是被動(dòng)地聽(tīng)候指示，而是是建設(shè)性地思考，做出自己的判斷。,三、評(píng)判性思維的特點(diǎn),2.批判性思維質(zhì)疑、反思的過(guò)程 不斷提出問(wèn)題產(chǎn)生新的觀點(diǎn)。 對(duì)思維的再思維。

4、對(duì)自己或他人已有的某種觀點(diǎn)和思想，利用批判性思維加以審查，評(píng)價(jià)、調(diào)節(jié)和控制等。反思自己和他人的思維過(guò)程是否合理，客觀判斷相關(guān)證據(jù)，堅(jiān)持正確的方案，糾正錯(cuò)誤的方案。,三、評(píng)判性思維的特點(diǎn),3.審慎開(kāi)放，博采眾長(zhǎng)： 對(duì)被反思的思維進(jìn)行全方位的、多視角的審視，經(jīng)過(guò)理性審慎的思考，得出結(jié)論。同時(shí)要求有高度的開(kāi)放性，注意聽(tīng)取不同的意見(jiàn)，探尋各家的特點(diǎn)、特性，分析后為我所用，吸納有意義的部分。 4.具有創(chuàng)造性思維的特性： 利用已有的概念、規(guī)律和原則產(chǎn)生創(chuàng)造性的想法和見(jiàn)解。,六、評(píng)判性思維在護(hù)理中的應(yīng)用,（一）評(píng)判性思維在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用 教師主導(dǎo) 學(xué)生主體 鼓勵(lì)學(xué)生參與教學(xué)過(guò)程： 思考質(zhì)疑爭(zhēng)論獨(dú)立見(jiàn)解,六

5、、評(píng)判性思維在護(hù)理中的應(yīng)用,（二）評(píng)判性思維在護(hù)理臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 護(hù)士工作環(huán)境復(fù)雜多變，且要面對(duì)人的生命、治療、用藥、服務(wù)對(duì)象的健康等都處于變化過(guò)程。在復(fù)雜的情境中，對(duì)服務(wù)對(duì)象表現(xiàn)出來(lái)的各種癥狀、體征及獲得的其他資料，進(jìn)行合理的推理，做出恰當(dāng)決策。,六、評(píng)判性思維在護(hù)理中的應(yīng)用,（三）評(píng)判性思維在護(hù)理管理中的應(yīng)用 護(hù)理管理者的重要職責(zé)決策 有效管理重要保證正確的決策 對(duì)傳統(tǒng)的管理思想、管理方法質(zhì)疑 對(duì)各種復(fù)雜的現(xiàn)象、人、事有效的分析、判斷，作出恰當(dāng)?shù)臎Q策。,（四）評(píng)判性思維在護(hù)理科研中的應(yīng)用 對(duì)各種觀點(diǎn)、方法、現(xiàn)象、常規(guī)等進(jìn)行思考和質(zhì)疑調(diào)查、實(shí)驗(yàn)證據(jù)新觀點(diǎn)、新方法、新模式。,六、評(píng)判性思維在

6、護(hù)理中的應(yīng)用,七、護(hù)理評(píng)判性思維能力的測(cè)量,CCTST（California Critical Thinking Skills Tes）：加利福尼亞的評(píng)判性思維技能測(cè)試量表主要包括34個(gè)測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目：分為分析、評(píng)價(jià)、推論、歸納推理和演繹推理5個(gè)子量表。 WGCTA（Waston-Glaserr Critical Thinking Appraisal）評(píng)判性思維測(cè)試量表主要測(cè)試評(píng)判性思維能力中的邏輯推理能力及創(chuàng)造能力，包括80個(gè)項(xiàng)目，5 個(gè)類別。 其他方法：加利福尼亞評(píng)判性思維心智評(píng)估量表CCTDI（The California Critical Thinking Dispositions Inve

7、ntory Tes ）：,課堂討論題,1.通過(guò)學(xué)習(xí)，你認(rèn)為影響學(xué)生評(píng)判性思維的因素有哪些？ 2.你是否能主動(dòng)參與課堂學(xué)習(xí)和討論，影響你參與課堂討論的因素是什么？如何嘗試著改進(jìn)？,第三節(jié),臨床護(hù)理決策,一、臨床護(hù)理決策的定義,決策(decision-making):對(duì)不確定的問(wèn)題，通過(guò)一些定量分析方法，從眾多備選方案中選擇最優(yōu)方案的過(guò)程。 護(hù)理決策（decision-making in nursing ）：是護(hù)士結(jié)合理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的護(hù)理做出判斷的復(fù)雜過(guò)程。,四、臨床護(hù)理決策的步驟,1.確認(rèn)問(wèn)題 2.陳述目標(biāo) 3.選擇方案： 確定備選方案 評(píng)估備選方案 選擇行動(dòng)方案 4.實(shí)施方案 5.評(píng)

8、價(jià)和反饋,四、臨床護(hù)理決策的影響因素,個(gè)體因素 環(huán)境因素 情境因素,價(jià)值觀 知識(shí)、經(jīng)驗(yàn) 個(gè)性特征,物理環(huán)境 社會(huì)環(huán)境,與護(hù)士本身有關(guān)的因素 與決策本身有關(guān)的因素 決策時(shí)間的限制,循證護(hù)理 （Evidence-based Nursing，EBN）,循證護(hù)理,一、產(chǎn)生背景 二、概念與內(nèi)涵 三、循證護(hù)理程序（實(shí)踐程序） 四、循證護(hù)理舉例,一、產(chǎn)生背景,循證護(hù)理譯自英文“Evidence-based nursing”，也可直譯為“以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理” 簡(jiǎn)稱EBN,是20世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念。,一、產(chǎn)生背景,（1）1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(xué)（Evigence-

9、based medicine,EBM)這一術(shù)語(yǔ)。 （2）1992年加拿大Lsackett開(kāi)始對(duì)循證醫(yī)學(xué)的研究。,一、產(chǎn)生背景,（3）在英國(guó)流行病學(xué)家Cochrane的努力下，1993年英國(guó)成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)整理和評(píng)價(jià)，為循證醫(yī)學(xué)和循證護(hù)理的開(kāi)展與普及創(chuàng)造了條件。 （4）隨著整體護(hù)理的開(kāi)展以及計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索的快速發(fā)展，循證護(hù)理觀念在護(hù)理領(lǐng)域逐漸興起。,二、概念與內(nèi)涵,概念：循證護(hù)理是以有價(jià)值的、可信的 科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問(wèn)題，尋找實(shí) 證，用實(shí)證對(duì)病人實(shí)施最佳的護(hù)理。 三個(gè)要素： 可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)； 護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)； 病人的實(shí)際情況、價(jià)

10、值觀和愿望。,1、循證護(hù)理的益處,（1）給病人帶來(lái)的益處 能幫助我們更加準(zhǔn)確、科學(xué)地向病人提出護(hù)理建議，加強(qiáng)護(hù)理與醫(yī)療的一致性，能減少由于不適宜的護(hù)理而給病人造成的時(shí)間和金錢的浪費(fèi)，使病人得到高質(zhì)量的護(hù)理。,1、循證護(hù)理的益處,（2）給護(hù)士帶來(lái)的益處 能指導(dǎo)我們根據(jù)證據(jù)解釋護(hù)理現(xiàn)象和變革護(hù)理實(shí)踐，為病人提供適宜有效的個(gè)性化護(hù)理服務(wù)；又能通過(guò)變革實(shí)踐后評(píng)估收集有益的證據(jù)，促進(jìn)知識(shí)的創(chuàng)新。 世界上許多國(guó)家的護(hù)士正在通過(guò)EBN提高自己的專業(yè)能力，以保持自己的臨床競(jìng)爭(zhēng)力，改變護(hù)理職業(yè)的社會(huì)地位。,2、什么是證據(jù)？,所謂實(shí)證就是真憑實(shí)據(jù)，是研究者使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)描述觀察結(jié)果和實(shí)驗(yàn)結(jié)果的學(xué)術(shù)論文，這些學(xué)術(shù)論文

11、具有客觀性和科學(xué)性。分為客觀事實(shí)和科學(xué)事實(shí)。 （1）臨床護(hù)理實(shí)證的分類： 一類實(shí)證-多項(xiàng)隨機(jī)控制的實(shí)驗(yàn)性科研結(jié)果 二類實(shí)證-至少有一項(xiàng)隨機(jī)控制的實(shí)驗(yàn)性科研結(jié)果 三類實(shí)證-類實(shí)驗(yàn)性或調(diào)研性科研結(jié)果 四類實(shí)證-定性或描述性研究結(jié)果/臨床經(jīng)驗(yàn)/,客觀存在的現(xiàn)象、事件、事物本身,從觀察、實(shí)驗(yàn)中所得到的結(jié)果,2、什么是證據(jù)？,（2）護(hù)理學(xué)中的證據(jù)： 最初，護(hù)理界比較重視有數(shù)據(jù)支持的定量研究的證據(jù)，后來(lái)越來(lái)越多的人認(rèn)為這種證據(jù)的解釋太局限。因?yàn)樽o(hù)理的對(duì)象是活生生的人，他們不僅具有生物學(xué)的特性，還受心理因素和社會(huì)因素的影響，所以，應(yīng)該將定性研究也包括在證據(jù)之內(nèi)。,三、循證護(hù)理程序,循證護(hù)理的過(guò)程是一個(gè)動(dòng)態(tài)的

12、過(guò)程，有五部組成 明確自己需要解決的問(wèn)題（循證問(wèn)題） 收集并列出證據(jù)（循證支持） 評(píng)價(jià)證據(jù) 試用其中最有效的證據(jù)（循證觀察） 評(píng)價(jià)應(yīng)用證據(jù)后的效果（應(yīng)用實(shí)證）,三、循證護(hù)理程序,第一階段循證問(wèn)題： 包括實(shí)踐問(wèn)題和理論問(wèn)題。實(shí)踐問(wèn)題指由護(hù)理實(shí)踐提出的對(duì)護(hù)理行為模式的疑問(wèn)。例如，靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好，對(duì)特殊人群的疼痛管理方法等。理論問(wèn)題是指與實(shí)踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展,三、循證護(hù)理程序,第二階段收集證據(jù)（循證支持）： 自己查閱印刷雜志和參考書，全世界每年600萬(wàn)篇醫(yī)學(xué)論文發(fā)表，400多種護(hù)理雜志發(fā)表。醫(yī)學(xué)檢索工具 目前比較常用的權(quán)威性的檢索工具有： 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)簡(jiǎn)稱C

13、BM；中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)；美國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)索引； Pubmed網(wǎng)上免費(fèi)檢索等。如利用CBM 查找“洗手”關(guān)鍵詞就有468篇,三、循證護(hù)理程序,第三階 如何評(píng)估這些證據(jù)？ （1）縮小評(píng)估范圍（如以洗手為例） 用瀏覽檢索，可查到400多篇題錄，然后大致分類如洗手與院內(nèi)感染有關(guān)；與微生物檢測(cè)有關(guān)；與手消毒劑有關(guān)；有論述洗手技術(shù)方面的。 （2）篩選出密切相關(guān)題錄：如洗手技術(shù) （3）選擇原文，評(píng)判性閱讀 任何一種循證也不可能把國(guó)內(nèi)外所有的文獻(xiàn)查全，而是先通過(guò)檢索，了解國(guó)內(nèi)外該問(wèn)題的研究概況，然后從中找出最新、最可靠、最適合自己的文獻(xiàn)去閱讀全文。,三、循證護(hù)理程序,第四階段 試用證據(jù)（循證觀察） （1）設(shè)計(jì)合

14、適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實(shí)施。如臨床研究、特殊人群的試驗(yàn)性調(diào)查、護(hù)理新產(chǎn)品的應(yīng)用評(píng)估、病人或工作人員問(wèn)卷調(diào)查等。,三、循證護(hù)理程序,第四階段 試用證據(jù)（循證觀察） （2）怎樣實(shí)施證據(jù)：應(yīng)用證據(jù)并不是一件容易的事，它涉及到方方面面工作。 例如：（1）你怎么掌握同事們對(duì)洗手技術(shù)的認(rèn)知現(xiàn)狀；（2）你如何向領(lǐng)導(dǎo)建議和推行六步洗手法；（3）同事們對(duì)六步洗手法持什么態(tài)度，怎樣才能堅(jiān)持使用此法，無(wú)論工作多么繁忙都不走形式？（4）如何評(píng)價(jià)其實(shí)施情況等。以上四個(gè)方面都可以成為研究課題,三、循證護(hù)理程序,第五階段 評(píng)價(jià)效果（應(yīng)用實(shí)證） 怎樣應(yīng)用實(shí)證：在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上，實(shí)施護(hù)理干預(yù)并進(jìn)行評(píng)判性分析。如“是否是最佳的護(hù)理行為方式？它基于什么證據(jù)”。這一階段，護(hù)理人員有責(zé)任要將結(jié)果及時(shí)在醫(yī)院內(nèi)部或在國(guó)家和地區(qū)間交流，也可以出版相關(guān)文獻(xiàn)的方式進(jìn)行交流與推廣。 實(shí)證應(yīng)用舉例,四、循證護(hù)理舉例,“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”實(shí)例：為進(jìn)一步闡述“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的過(guò)程和臨床意義，特介紹以下兩項(xiàng)實(shí)例，分別代表了實(shí)施“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”過(guò)程中定量研究和定性研究的作用。,解決病人的問(wèn)題決策（最優(yōu)） 有