《高血壓危象》課件.ppt

1、高血壓危象,江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科,高血壓概念,高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。其中原因不明的稱(chēng)之為原發(fā)性高血壓，即高血壓病。 目前我國(guó)仍然采用1999WHO/ISH的標(biāo)準(zhǔn)。具體如下：,血壓水平的定義和分類(lèi),血壓水平分類(lèi)新進(jìn)展,2003年5月21日，美國(guó)JNC7對(duì)今后高血壓防治提出新的指導(dǎo)意見(jiàn)。 1.將原120/80的理想水平改為正常血壓； 2.將正常與正常高限（High nornal）合并，即收縮壓120-139mmHg或舒張壓80-89mmHg，稱(chēng)高血壓前狀態(tài)（Preherpertension）。 3.將2級(jí)和3級(jí)高血壓合并，即收縮壓160mmH

2、g或舒張壓100mmHg列為2級(jí)高血壓 。 4.新的分類(lèi)體現(xiàn)了干預(yù)措施前移和干預(yù)力度加強(qiáng)。,高血壓危象定義,高血壓危象（hypertensive crisis）是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過(guò)程中，在某些誘因的作用下，血壓急劇升高，病情急劇惡化，并引起心、腦、腎等主要靶器官功能?chē)?yán)重受損的并發(fā)癥。,舒張壓（DBP）都在120mmHg130mmHg以上 DBP高于140mmHg150mmHg和（或）收縮壓(SBP)高于220mmHg時(shí)，無(wú)論有無(wú)癥狀亦應(yīng)視為高血壓危象。 除了血壓升高的絕對(duì)水平和速度外，靶器官受累程度亦極為重要，在并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗塞或腦血管疾病時(shí)，即使血壓

3、僅中度增高，也應(yīng)視為高血壓危象。,高血壓危象定義,高血壓危象的類(lèi)型,高血壓急癥 （hypertensive emergencies）,高血壓急癥指高血壓伴有急性進(jìn)行性靶器官病變，常需在1小時(shí)內(nèi)將血壓降到安全水平，以阻止或減少靶器官損害，且需要靜脈內(nèi)用藥。,1高血壓腦病 2急進(jìn)型/惡性高血壓有心、腦、 腎、眼底損害 3嚴(yán)重高血壓出現(xiàn)急性并發(fā)癥,(1) 腦血管病 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 急性粥樣硬化血栓性腦梗塞 (2) 快速進(jìn)行性腎功能衰竭 (3) 心血管疾病 急性左心衰竭 急性心肌梗死（AMI） 不穩(wěn)定性心絞痛 急性主動(dòng)脈夾層,(4) 子癇或妊娠期嚴(yán)重高血壓 (5) 兒茶酚胺過(guò)高分泌狀態(tài) 嗜鉻細(xì)

4、胞瘤危象 食物或藥物（酪胺）與單胺氧化酶抑 制劑相互作用 少數(shù)嚴(yán)重撤藥綜合征（如可樂(lè)定等撤 藥后） (6) 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后高血壓 (7) 頭部損傷,高血壓次急癥（hypertensive urgencies）,高血壓次急癥也稱(chēng)為高血壓緊迫狀態(tài)，是指血壓劇烈增高而尚無(wú)急性靶器官損害，允許在幾小時(shí)內(nèi)將血壓降低，不一定需要靜脈內(nèi)用藥，可口服用藥。,急進(jìn)型/惡性高血壓未出現(xiàn)急性并發(fā)癥 先兆子癇 急性全身性血管炎合并嚴(yán)重高血壓 與外科有關(guān)的高血壓 需即刻手術(shù)的嚴(yán)重高血壓 嚴(yán)重圍手術(shù)期高血壓 腎移植后嚴(yán)重高血壓,高血壓嚴(yán)重鼻出血 撤藥綜合征 藥物誘發(fā)高血壓 過(guò)量擬交感神經(jīng)藥物 -受體激動(dòng)劑和非選擇性-受

5、體阻滯劑相互作用 慢性脊髓損傷伴發(fā)作性嚴(yán)重高血壓 （自律性過(guò)高反射綜合征）,高血壓腦病,高血壓腦病是指在高血壓病程中發(fā)生急性血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)。任何類(lèi)型的高血壓只要血壓顯著升高，均可引起高血壓腦病，并常伴發(fā)劇烈頭痛和神志改變，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙。,病 因,本病多見(jiàn)于嚴(yán)重的急進(jìn)型高血壓或緩進(jìn)型高血壓伴明顯腦動(dòng)脈硬化的病人，也好發(fā)于妊娠高血壓綜合征、腎小球腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤等繼發(fā)性高血壓。急性腎小球腎炎的兒童或青年孕婦血壓中等程度升高，也有發(fā)生高血壓腦病的可能性。,誘 因,本病常因過(guò)度勞累、緊張和情緒激 動(dòng)所誘發(fā)。 發(fā)病機(jī)制 1、過(guò)度調(diào)節(jié)或小動(dòng)

6、脈痙攣學(xué)說(shuō)； 2、自動(dòng)調(diào)節(jié)破裂學(xué)說(shuō)。,臨 床 表 現(xiàn)與診斷,血壓增高 以舒張壓增高為主，舒張壓常超過(guò)120mmHg; 腦水腫和顱內(nèi)高壓的癥狀 彌漫性頭痛、興奮、煩躁不安、嗜睡，甚至昏迷。有時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性偏癱、半身感覺(jué)障礙、甚至失語(yǔ)；,眼底檢查 視網(wǎng)膜動(dòng)脈呈彌漫性或局限性強(qiáng)烈痙攣、硬化，可有出血、滲出和視乳頭水腫； 頭部CT檢查 無(wú)顱內(nèi)出血及梗死灶表現(xiàn)； 鑒別診斷 需與腦血管意外、頭部外傷、腦炎等相鑒別。,預(yù) 后,迅速采取降壓、脫水、鎮(zhèn)靜止痙治療后上述癥狀在數(shù)小時(shí)或12天內(nèi)明顯減輕或消失。如不及時(shí)治療，可使腦水腫加重，發(fā)生腦疝而死亡。,急進(jìn)型惡性高血壓,急進(jìn)型高血壓指高血壓發(fā)病過(guò)程中由 于某種誘因

7、使血壓驟然上升而引起一系列 的神經(jīng)血管加壓效應(yīng)，繼而出現(xiàn)某些臟 器功能的嚴(yán)重障礙。通常其DBP大于 140mmHg，眼底檢查示視網(wǎng)膜出血或滲出（Keith-Wagerener眼底分級(jí)級(jí)），如不及時(shí)治療，可迅速轉(zhuǎn)為惡性高血壓。,惡性高血壓指急進(jìn)型高血壓出現(xiàn)視 乳頭水種（Keith-Wagerener眼底分級(jí)級(jí)），常伴有嚴(yán)重腎功能損害，若不積極降壓治療則很快死亡。急進(jìn)型高血壓是惡性高血壓的前驅(qū)。二者的病理改 變、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后甚相似，是 高血壓病發(fā)展過(guò)程中的兩個(gè)不同階段。,病 因,惡性高血壓可發(fā)生于原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓， 其基礎(chǔ)病因以原發(fā)性高血壓為主，約占564%，繼發(fā)性高血壓中多為腎臟疾病

8、。 誘 因 極度疲勞、神經(jīng)過(guò)度緊張、寒冷刺激、更年期內(nèi)分泌改變等。,與惡性高血壓相關(guān)的因素 嚴(yán)重高血壓的升高速率、實(shí)際水平和同時(shí)存在的靶器官損害 免疫學(xué)因素（在急性血管損害時(shí)出現(xiàn)免疫學(xué)常） 遺傳 吸煙 口服避孕藥 血管緊張素（A） 抗利尿激素 兒茶酚胺 激肽原和激肽（Kinin）不足 前列環(huán)素不足,病 理 解 剖,急進(jìn)型/惡性高血壓主要的血管損傷是動(dòng)脈內(nèi)膜增生和纖維素樣壞死。,急進(jìn)型惡性高血壓的始動(dòng)和發(fā)展機(jī)制,臨 床 表 現(xiàn),本病多見(jiàn)于青年人和中年人 約80%患者的年齡在30歲左右， 男性居多，多數(shù)在發(fā)展成惡性高血壓 前有良性高血壓史，以后血壓逐漸增 高，發(fā)展甚快。約20%發(fā)病一開(kāi)始即為惡性型

9、高血壓。,血壓顯著升高 常持續(xù)在200/130 mmHg以上，特別舒張壓多持續(xù)在130 mmHg以上。,癥狀多而明顯 頭痛占70%且較劇烈，伴視力模 糊，有胸悶、心慌、氣短、惡心、嘔吐、煩躁、多尿，尤其是夜尿增多。疾病嚴(yán)重階段可發(fā)生 DIC、全身出血傾向，女性月經(jīng)量增多。,預(yù)后差 一般病程少于2年，多死于急性腎 功能衰竭，少數(shù)死于腦卒中、心肌梗 塞或心力衰竭。近年來(lái)由于新的抗高 血壓藥物的不斷問(wèn)世，該病的治療效 果好轉(zhuǎn)，病程有延長(zhǎng)趨勢(shì)。,惡性高血壓臨床表現(xiàn)發(fā)生頻率,輔 助 檢 查,尿內(nèi)可出現(xiàn)紅細(xì)胞或蛋白 血清肌酐增高者占69% 重癥患者可出現(xiàn)代謝性酸中毒 溶血性貧血發(fā)生率約為41%,心電圖檢查

10、 心電圖有左室肥大、勞損等改 變，可伴心律失常。,X線(xiàn)檢查 胸部X線(xiàn)片可有主動(dòng)脈型心臟改變。,超聲心動(dòng)圖檢查 超聲心動(dòng)圖顯示室間隔和左室壁 對(duì)稱(chēng)性肥厚，主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬；心功 能檢查示左室舒張功能、收縮功能異常。,免疫學(xué)檢查 急進(jìn)型高血壓患者血清免疫球蛋白 IgG、IgM可能增高?？购丝贵w、抗 1-腎上腺素能受體抗體、抗血管緊張 素（AT）受體抗體的檢測(cè)對(duì)本病的診斷具有重要意義。,腎組織活檢 可發(fā)現(xiàn)腎臟組織及血管的病理變化。,診 斷 要 點(diǎn),多見(jiàn)于年輕人 動(dòng)脈舒張壓常持續(xù)超過(guò)130mmHg 常有突然頭痛、頭暈、視力模糊、心悸、氣促和體重減輕等癥狀 常有心、腎功能不全的表現(xiàn) 眼底檢查常有出血、滲出

11、和視乳頭水腫 由繼發(fā)性高血壓所致者尚有相應(yīng)的臨床 表現(xiàn)。危重者可有彌漫性血管內(nèi)凝血和 微血管病性溶血性貧血,高血壓腦卒中,高血壓引起腦部的血液循環(huán)障礙，突然發(fā)病，并且很快達(dá)到高峰的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或智能障礙等神經(jīng)功能損害稱(chēng)為腦卒中。高血壓腦卒中包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦梗塞。,臨 床 表 現(xiàn),血壓明顯增高,多見(jiàn)于中老年人。 不同程度的意識(shí)障礙。 顱內(nèi)高壓征和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。 顱腦CT可以明確病變部位及性質(zhì)。,高血壓性心臟病、急性左心衰竭,長(zhǎng)期的高血壓病引起心臟器質(zhì)性改 變，左心室肥厚擴(kuò)張，當(dāng)舒張功能減退 ，左室舒張末期容量、室壁張力增加， 導(dǎo)致肺循環(huán)淤血、肺毛細(xì)血管

12、通透性增 加，臨床上出現(xiàn)心力衰竭，主要是左心 衰竭（晚期也可表現(xiàn)為全心衰竭）。,臨 床 表 現(xiàn),突發(fā)的陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。 紫紺,咳粉紅色泡沫痰。 兩肺濕羅音,心率增快,心尖部可聞及奔馬律。,主動(dòng)脈夾層,長(zhǎng)期的高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化,造 成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂,在內(nèi)膜與中外層 之間，由于血液流體力學(xué)的壓力作用， 致使此層面縱行剝離而形成的血腫稱(chēng)為 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。在美國(guó)每年至少新 發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤20000例，年發(fā)病率為5 10例/100萬(wàn)人，國(guó)內(nèi)發(fā)病率尚不清楚。,臨 床 表 現(xiàn),多見(jiàn)中老年人 大多在50歲以后發(fā)病， 男性明顯高于女性。 長(zhǎng)期高血壓病史 尤其是未及時(shí)進(jìn)行有 效治療者。 胸痛

13、撕裂性有窒息感的胸痛。 休克 有休克癥狀,但無(wú)心肌梗塞的征象 誘因 負(fù)荷突然增加（如舉重）等誘發(fā) 預(yù)后差 未及時(shí)治療的患者,24小時(shí)有 25患者死亡，一周內(nèi)有50死亡。,急診初步輔助檢查,心電圖：可鑒別主動(dòng)脈夾層（AD）和心梗，但在AD累及冠脈開(kāi)口時(shí)可同時(shí)存在心梗，約20%的急性A型AD心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心梗的表現(xiàn)，此類(lèi)患者不宜溶栓治療。 胸部X-線(xiàn)平片：可在60%以上的AD患者中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈影增寬。 CT掃描：可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈雙管征,主動(dòng)脈CTA斷層掃描,CTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔，SSD、MIP、MVR等重建圖像可提供主動(dòng)脈全程的二維和三維圖象，是目前最常用的術(shù)

14、前影象學(xué)評(píng)估方法，其敏感性達(dá)90%以上，其特異性接近100%。其主要缺點(diǎn)是造影劑產(chǎn)生的副作用和主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生的偽影干擾。,主動(dòng)脈MRA,MRA無(wú)創(chuàng)，可從任意角度顯示AD真、假腔和累及范圍，其診斷AD的準(zhǔn)確性和特異性均接近100%，有替代動(dòng)脈造影成為AD診斷金標(biāo)準(zhǔn)的趨勢(shì)。 其缺點(diǎn)是掃描時(shí)間較長(zhǎng)，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一定限制；另外，磁場(chǎng)周?chē)写判越饘贂r(shí)干擾成像，因而不適用于體內(nèi)有金屬植入物的患者,AD的內(nèi)科藥物治療,指征: (1)無(wú)并發(fā)癥的DeBakey 型AD (2)穩(wěn)定孤立的主動(dòng)脈弓夾層; (3)穩(wěn)定的慢性?shī)A層; (4)病情已不可能實(shí)施手術(shù),藥物治療的目標(biāo),通過(guò)控制疼痛、降低血壓、減

15、輕血流搏動(dòng)波對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊和降低左心室收縮力及收縮速率( dp /dt) ,使心率達(dá)6080次/min,收縮壓控制在100120 mm Hg的理想水平,以預(yù)防AD破裂及其他并發(fā)癥。,藥物治療的措施,胸痛劇烈者可加重高血壓及心動(dòng)過(guò)速,應(yīng)迅速使之緩解,可靜注嗎啡5 mg,甚至給予冬眠療法。急性階段,2 受體阻滯劑適合于輕度高血壓患者,對(duì)于重度高血壓病患者則需與硝普鈉聯(lián)合靜脈應(yīng)用,正確的方法是在應(yīng)用血管擴(kuò)張劑之前服用2 受體阻滯劑,否則血管擴(kuò)張劑會(huì)因減少心臟后負(fù)荷而使心室收縮率提高,造成夾層擴(kuò)展,而2 受體阻滯劑,則可降低左心室射血力量。,常用的藥物,普萘洛爾(p rop2ranolol) :每3

16、5 min靜注1 mg,直至奏效。通常,以不超逾0. 15 mg/ kg體重(或10 mg) 為宜。 拉貝洛爾( labetalol,柳胺芐心安) 首劑用量為20 mg,緩慢( 2 min) 靜脈注入。隨后,每1015 min給4080 mg,至心率及血壓控制為度(總量 300 mg) 。維持療效需持續(xù)靜脈滴注, 2 mg/min,可緩慢遞增至510 mg/min。 艾司洛爾( esmolol,艾司心安) 為一種超短作用2 阻滯劑,可用于動(dòng)脈血壓不穩(wěn)定者的治療。 此外：硫氮酮( diltiazem)及維拉帕米( verapamil) 兼具血管擴(kuò)張及負(fù)性肌力作用,可酌情選用并緩慢靜脈輸注。,嗜鉻

17、細(xì)胞瘤,嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)和 交感神經(jīng)組織的腫瘤。由于腫瘤細(xì)胞分 泌過(guò)量的兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)（主要是去甲 腎上腺素和腎上腺素），引起以血壓持 續(xù)或陣發(fā)性升高為主要表現(xiàn)的綜合征。,臨 床 表 現(xiàn) 與 診 斷,高血壓波動(dòng)大，常在應(yīng)激時(shí)升高, 如精 神刺激、過(guò)度勞累等。因體位改變或受 到擠壓等原因使腫瘤突然分泌大量腎上 腺素和去甲腎上腺素，而使血壓急劇升 高，可達(dá) 200-300/110-180mmHg 交感神經(jīng)興奮癥狀:心悸、出汗、面色 蒼白、嘔吐、心率增快。 芐胺唑啉試驗(yàn)陽(yáng)性。 尿中排泄的香草基杏仁酸(VMA)明顯增 多,每24小時(shí)超過(guò)9mg(正常時(shí)為6mg)。 B型超聲波、CT檢查對(duì)嗜鉻

18、細(xì)胞瘤可以 定位診斷。,妊娠高血壓綜合征（簡(jiǎn)稱(chēng)妊高征）,妊高征是妊娠期特有的疾病,常于妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿,我國(guó)妊高征科研協(xié)作組調(diào)查370萬(wàn)人,發(fā)現(xiàn)妊高征平均發(fā)病率9.2，其中輕度、中度、先兆子癇和子癇的發(fā)病率分別為 4.7、2.6、1.7和0.2。,重度妊高征（先兆子癇和子癇）臨床表現(xiàn),先兆子癇 血壓 160/ 110mmHg，或尿 蛋白+.+，24小時(shí)尿蛋白定量5g， 伴水腫及頭痛等癥狀，三項(xiàng)中有一項(xiàng) 者。 子癇 妊高征患者出現(xiàn)抽搐和昏迷。,高血壓危象的治療原則,迅速、安全、有效的降低血壓，個(gè)體化 用藥。 糾正受累靶器官的損害，維持臟器的生 理功能。 對(duì)繼發(fā)型高血壓進(jìn)行病因

19、治療，以鞏固 治療。,急診搶救步驟,一般處理 高血壓危象發(fā)作病人應(yīng)立即進(jìn)入搶 救室（或收ICU）臥床休息，避免過(guò)多 搬動(dòng)，室內(nèi)保持安靜，光線(xiàn)暗淡。,病情需要時(shí)吸氧，密切注意神志改變 監(jiān)測(cè)生命體征 立即開(kāi)放靜脈通道，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi) 測(cè) 壓，定時(shí)測(cè)量血壓、心率和呼吸。 確評(píng)定血容量和顱內(nèi)壓，謹(jǐn)慎使用脫水劑或快 速利尿劑 迅速將血壓降至安全范圍（160/100mmHg 左右），以緩解靶器官急性損害,常用經(jīng)非胃腸途徑的藥物,常用舌下含服或口服的藥物,高血壓危癥治療的藥物選擇,常用降壓藥物的評(píng)價(jià)及應(yīng)用選擇,硝普鈉(nitroprusside sodium) 特點(diǎn) 硝普鈉對(duì)動(dòng)、靜脈有直接擴(kuò)張作 用，其特

20、點(diǎn)是起效快、作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí) 間短，由于擴(kuò)張血管作用明顯，能降低 前后負(fù)荷和改善左心功能。適用于高血 壓腦病、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和惡性高血 壓，高血壓危象合并左心衰竭尤為適 宜。,用法用量 將本藥2550mg溶于510葡萄糖250500ml內(nèi)靜脈滴注，2030ug/分鐘。靜脈滴注時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓，防止血 壓下降幅度過(guò)大，血壓一般控制在150160/90100mmHg為宜。在無(wú)條件監(jiān)測(cè)硝普鈉的代謝產(chǎn)物硫酸氰鹽的血濃度時(shí)，應(yīng)用硝普鈉不宜超過(guò)一周。一般在血壓穩(wěn)定后應(yīng)改口服降壓藥。 副作用 硫酸氰鹽可引起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反 應(yīng)。,硝酸甘油(nitroglycerin) 特點(diǎn) 本藥?kù)o脈滴注發(fā)揮作用快，停止靜脈滴注

21、作用亦消失，小劑量時(shí)以降低心臟前負(fù)荷 為主，當(dāng)劑量增大同時(shí)降低后負(fù)荷，該藥有 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，故對(duì)高血壓合并冠心病 心絞痛或心功能不全時(shí)尤為適宜。 用法 用量 一般劑量為510mg加入5 - 10葡萄糖250-500ml溶液中以20-50ug/分鐘的速度靜 脈滴注，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)較硝普鈉簡(jiǎn)單。 副作用 副作用少，主要副作用為部分患者感頭 部脹痛。,壓寧定(ebrantil,鹽酸烏拉地平) 特點(diǎn) 該藥具有外周和中樞雙重的作用機(jī)制， 在外周的舒張血管作用主要為阻斷突觸后 1 受體，使外周阻力顯著下降，擴(kuò)張血 管。同時(shí)也有中等的 受體阻斷作用,阻 斷兒茶酚胺收縮血管的作用。中樞作用主要 通過(guò)激活5-羥色胺-1A受體，降低延髓內(nèi)血 管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而起降壓作用，起效 迅速，使用方便，適用于嗜鉻細(xì)胞瘤危象、 高血壓腦病以及高血壓性急性左心衰竭。,用法用量 壓寧定25mg50mg加入10250 500ml 溶液中靜脈滴注,每小時(shí)滴注150mg，維持降 壓作用。亦可用壓寧定25mg加入10 葡萄 糖20 40ml溶液中緩慢靜脈推注。待病情 穩(wěn)定后改口服壓寧定膠囊，口服維持。 副作用 副作用少。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，避免血壓過(guò)度降低。,酚妥