四川護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

1、四川省護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表 填報日期： 年 月 日1、現(xiàn)聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱行政區(qū)劃 四川省 市（州） 縣（市、區(qū)）郵政編碼單位電話2、申請人情況照片姓 名性 別民 族出生日期年 月 身份證號護士執(zhí)業(yè)證書發(fā)證機關(guān)編號專業(yè)技術(shù)資格證書發(fā)證機關(guān)編號主要工作經(jīng)歷：3、申請人簽名 4、審核意見工作單位審核意見：合格 不合格單位法人簽字（蓋章） 縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見：合格 不合格簽字（蓋章） 市、州衛(wèi)生局意見：合格 不合格簽字（蓋章） 省衛(wèi)生廳意見：合格 不合格簽字（蓋章） 四川省護士執(zhí)業(yè)證書換證申請審核表 填報日期： 年 月 日1、現(xiàn)聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱行政區(qū)劃 四

2、川省 市（州） 縣（市、區(qū)）郵政編碼單位電話2、申請人情況照片姓 名性 別民 族出生日期年 月 身份證號護士執(zhí)業(yè)證書發(fā)證機關(guān)編號專業(yè)技術(shù)資格證書發(fā)證機關(guān)編號主要工作經(jīng)歷：3、申請人簽名 4、審核意見工作單位審核意見：合格 不合格單位法人簽字（蓋章） 縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見：合格 不合格簽字（蓋章） 市、州衛(wèi)生局意見：合格 不合格簽字（蓋章） 省衛(wèi)生廳意見：合格 不合格簽字（蓋章） 護 士 執(zhí) 業(yè) 注 冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1本表供申請首次護士執(zhí)業(yè)注冊或者重新申請護士執(zhí)業(yè)注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第

3、6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7項由注冊機關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表 填報日期： 年 月 日1申請人情況貼照片姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號通過護士執(zhí)業(yè)資格考試時間 年考試成績畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 位學(xué) 歷畢業(yè)時間 年 月 日 學(xué) 制健康狀況專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2擬

4、聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3是否首次注冊 是 否4如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍楝F(xiàn)技術(shù)職稱現(xiàn)工作科室職務(wù)工作類別參加工作時間年 月 日工作經(jīng)歷5申請人簽名 6擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日7注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）準予注冊 護士執(zhí)業(yè)證書編號： 不準予注冊 不準予注冊理由：注冊機關(guān)蓋章填寫日期 年 月 日護士注冊健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期：年 月 日姓 名性別出生日期近照體檢單位騎縫章工

5、作單位出 生 地民族即往病史家 族 史外科甲 狀 腺脊柱醫(yī)師簽字：淋 巴四肢肛 門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其 他內(nèi)科血 壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹 部 器 官其 他胸部X線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn) 氨 酶乙肝表面抗原化驗員簽字：五官科眼視力右矯 正視 力右其 它眼 疾醫(yī)師簽字：左左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾 病咽 喉其 它主檢結(jié)果 （以下部分請在符合的項目上用“”表示：）結(jié)果： 1健康或良好 2一般或較弱 3有慢性?。ㄈ缬新圆≌埨^續(xù)在下列符合的項目上用“”表示：） 1心血管病 6結(jié)核病 2腦血管病 7糖尿病 3慢性呼吸系統(tǒng)病 8神經(jīng)或精神疾病 4慢性消化系統(tǒng)病 9其它慢性病

6、（具體）： 5慢性腎炎 體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字： 填寫日期： 年 月 日注冊機關(guān)意見注冊機關(guān)蓋章填報日期： 年 月 日注：1表中內(nèi)容請體檢單位如實工整填寫， 不得涂改，不得弄虛作假。2體檢后此表交注冊機關(guān)。3X線、心電圖、肝功報告單請貼在背面。醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)護士聘用證明姓名：性別：年齡：護士級別（護士、護師）：護士專業(yè)技術(shù)資格證書編號：護士執(zhí)業(yè)證書編號： 身份證號碼：受聘時間：擬聘期限：聘用單位意見：法定代表人（負責(zé)人）簽字： 單位公章：年 月 日四川省護士執(zhí)業(yè)證書信息更正申請表姓 名性別出生日期照片身份證號碼護士執(zhí)業(yè)證書編 號執(zhí) 業(yè) 機 構(gòu)聯(lián)系電話個人通訊地址郵政編碼申請修改信息內(nèi)容

7、：申請人簽字：年 月 日修改原因說明：執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見負責(zé)人簽名：年 月 日（蓋章）縣（區(qū)）衛(wèi)生局意見負責(zé)人簽名：經(jīng)辦人簽名：年 月 日（蓋章）市（州）衛(wèi)生局意見負責(zé)人簽名：經(jīng)辦人簽名：年 月 日（蓋章）省級衛(wèi)生行政管理部門意見負責(zé)人簽名：經(jīng)辦人簽名：年 月 日（蓋章）編號： （改） 注：須同時提供以下材料：1、本表一式兩份； 2、審核表照片需加蓋執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)鋼印或公章；3、身份證復(fù)印件（查驗原件）；4、近期免冠正面小二寸彩色照片2張（與申請表粘貼照片同底）；5、其他相關(guān)證明材料。四川省護士執(zhí)業(yè)證書遺失補辦申請表編號：姓名性別出生日期照片身份證號碼護士執(zhí)業(yè)證書號執(zhí)業(yè)機構(gòu)聯(lián)系電話個人詳細通訊地址郵政

8、編碼市州級以上黨報公告日期公告主要內(nèi) 容申請人簽字 年 月 日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見經(jīng)辦人：年 月 日（蓋章）縣（區(qū)）衛(wèi)生局意見經(jīng)辦人：年 月 日（蓋章）市（州）衛(wèi)生局意見經(jīng)辦人：年 月 日（蓋章）省衛(wèi)生廳意見經(jīng)辦人：年 月 日（蓋章）注：此表需和本人身份證原件、遺失公告原件、身份證復(fù)印件和2寸彩色照片2張一并提供。護 士 延 續(xù) 注 冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1本表供申請護士延續(xù)注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第5項由注冊機關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請人學(xué)歷，填寫護

9、理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士延續(xù)注冊申請審核表填報日期： 年 月 日1申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 制學(xué) 歷學(xué) 位健康狀況畢業(yè)時間 年 月 日護士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加

10、工作時間年 月 日3申請人簽名 4申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日5注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）準予延續(xù)注冊 不準予延續(xù)注冊不準予延續(xù)注冊理由：注冊機關(guān)蓋章 填寫日期 年 月 日附件3護 士 變 更 注 冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1本表供申請護士變更注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3本表的第1、2、3、4四項由申請人填寫，第5、6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7項由注冊機關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)

11、歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士變更注冊申請審核表 填報日期： 年 月 日1申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 制學(xué) 歷學(xué) 位健康狀況畢業(yè)時間 年 月 日護士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2申請人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)工作時間年 月 日 至 年 月 日3申請人擬工作單位情況擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)4申請人簽名 5申請人原工作單